Elektrodiagnostyka 25.04.2008

• Umożliwia badanie pobudliwości nerwów i mięsni przy użyciu prądu stałegi i impulsowych

• Celem jest:

wykazanie zmian pobudliwości nerwowo-mięśniowej w stanach chorobowych:

a) rodzaj uszkodzenia

b) lokalizacja uszkodzenia

c) stopień uszkodzenia

d) kontrola skuteczności leczenia

Metody rozpoznawcze

• Kliniczne metody badania układu nerwowo-mięśniowego

• Elektrodiagnostyka

• Elektromiografia - rejestracja i ocena czynnościowych potencjałów mięśnia

Stopnie uszkodzenia nerwów

• I° neuropraksja:

- uszkodzenie osłonki mielinowej (akson nieuszkodzony)

- następstwem jest przejściowe zahamowanie/zmniejszenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

- zwykle po kilku tyg-miesiącach funkcja nerwu powraca

- przyczyny: uraz, ucisk, krwiak, odmrożenie, niedokrwienie

• II° aksonotmesis:

• uszkodzenie osłonki mielinowej i częściowe uszkodzenie aksonu

• III° neurotmesis:

- uszkodzenie osłonki mielinowej i całkowite uszkodzenie aksonu

Prawo skurczu Du Bois - Reymonda

• Skurcz mięśnia podczas przepływu prądu stałego nie jest wywołany samym przepływem prądu lecz szybką zmianą natężenia prądu podczas zamykania i otwierania obwodu prądu

• Podczas przepływu prądu stałego mięsień się nie kurczy

Prawo skurczu Pfügera

• Podczas zamykania obwodu prądu stałego (galwanicznego) skurcz mięśnia zachodzi najpierw pod katodą (-) i jest silniejszy niż skurcz pod anodą (+) (KZS>AZS)

• Podczas otwierania obwodu prądu stałego jest odwrotnie (AOS>KOS)

• Przy jednakowym natężeniu prądu skurcz zamknięcia katody > skurcz otwarcia anody (KZS>AOS)

• Przepływ prądu stałego powoduje pod katodą (-) ↑pobudliwości mięśnia (katelectronus) a pod anodą ↓pobudliwości mięśnia (anelectronus)

Punkty motoryczne mięśnia

• Bezpośredni:

- odpowiada miejscu wniknięcia nerwu do mięśnia

• lokalizacja wg tablic

• Pośredni:

- odpowiada miejscu najbardziej powierzchownego przebiegu nerwu dla danego mięśnia

- lokalizacja wg tablic

Metody elektrodiagnostyki

• Jednobiegunowa (jednoelektrodowa):

- elektroda czynna (mniejsza) połączona z biegunem (-) katodą w punkcie motorycznym mięśnia

- elektroda bierna (większa) połączona z biegunem (+) anodą obwodowo (odcinek C dla kkg; odcinek L/S dla kkd)

• Dwubiegunowa (dwuelektrodowa):

- elektroda (-) katoda i elektroda (+) anoda umieszczone w okolicach przyczepów mięśnia na granicy mięśnia i jego ścięgna

- Katoda (-) w części bliższej, anoda (+) w części dalszej

1. Jakościowe - obserwacja rodzaju siły skurczu mm w odpowiedzi na określony impuls elektryczny

• Pobudliwość obwodowych nerwów ruchowych (prąd galwaniczny przerywany)

• Test Langego (prąd impulsowy średniej częstotliwości)

• Test Erba (prąd galwaniczny i neofaradyczny)

• Odczyn zwyrodnienia

2. Ilościowe - ilościowe określanie wieklości fizycznych które stanowią miarę pobudliwości mm

• Reobaza

• Chronaksja

• Krzywa i/t

• Współczynnik akomodacji

Elektrodiagnostyka pozwala

• Ustalić czy proces toczy się w nerwie czy mięsniu

• Określić stopień uszkodzenia

• Wnioskować o rokowaniach

• Dobrać właściwe leczenie

• Rola pomocnicza w ocenie klinicznej

Metody jakościowe

Reakcja układu nerwowo - mięśniowego na prąd stały

• Prawidłowy mięsień reaguje skurczem na prąd stały (przy otwieraniu/zamykaniu obwodu) o natężeniu 2-18 mA

• Mięsień nadpobudliwy nawet 0,5 mA

• Mięsień częściowo odnerwiony > 20 mA

• Mięsień całkowicie odnerwiony w punkcie motorycznym nerwu nie reaguje a przy stymulacji bezpośredniej reaguje skurczem robaczkowym przy natężeniu >> 20 mA

W warunkach patologicznych zachodzą różnice w:

• Zmiana pobudliwości nerwu lub mięśnia

• Odchylenia od prawa skurczu

Galwanotonus - skurcz tężcowy mm zachodzący pod wpływem prądu impulsowego utrzymujący się również w czasie przerw w dopływie prądu

Wskazuje na nadmierną pobudliwość

Występuje w

• stanach zapalnych nn ruchowych i tężyczce

• warunkach prawidłowych przy bardzo dużym natężeniu prądu

• stanach patologicznych

W stanach patologicznych mogą wystąpić odchylenia od prawa skurczu

AZS > KZS lub KZS = AZS

Praktyczna ocena jakościowa wpływu impulsu prądu stałego na mm opiera się na:

• określeniu wartości natężenia prądu świadczącej o jego pobudliwości ( czy skurcz wywołuje słaby czy silny prąd)

• stwierdzeniu czy skurcz mm występuje zgodnie z prawem skurczu

• obserwacji nasilenia i charakteru skurczu mm

Ocena nasilenia i charakteru skurczu ma większą wartość diagnostyczną od stwierdzonego odwrócenia prawa skurczu.

Skurcz leniwy (robaczkowy) - świadczy o uszkodzeniu obwodowego nerwu ruchowego (najczęściej)

Pobudliwość obwodowych nerwów ruchowych

• Metoda jednobiegunowa (jakościowa)

• Ocena reakcji mięśnia na prąd stały (galwaniczny przerywany) w punkcie pośrednim (punkt motoryczny nerwu)

• Imp ∏ o T imp. 1 ms

• Ustala się natężenie prądu (mA) konieczne do wywołania skurczu mięśnia

• Badanie wykonuje się symetrycznie

Wyniki:

• symetryczna odpowiedź mięśnia (jednakowa wartość natężenia w mA) ⇒ prawidłowe unerwienie mięśnia

• asymetryczna odpowiedź mięśnia (różnica natężenia kilku mA) ⇒ mięsień częściowo odnerwiony

• brak odpowiedzi mięśnia po jednej stronie ⇒ całkowite odnerwienie mięśnia

Reakcja układu nerwowo-mięśniowego na prąd faradyczny i neofaradyczny

• Służy do określania odczynu zwyrodnienia

• Prąd ten wywołuje skurcz tężcowy mm utrzymujący się przez cały czas przepływy prądu

• W prądzie neofaradycznym jest możliwość pomiaru wartości szczytowej

Test Langego

Polega na drażnieniu mięśnia prądem impulsowym średniej częstotliwości (4000 Hz = 4 kHz) o T imp. 300 ms

Wyniki:

• skurcz mięśnia ⇒ prawidłowe unerwienie mięśnia

• brak skurczu ⇒ mięsień odnerwiony

Test Erba (galwaniczno-neofaradyczny)

• Mięsień jest drażniony bezpośrednio i pośrednio najpierw prądem galwanicznym przerywanym (imp. ∏, T imp. 1 ms) a potem neofaradycznym (T imp. 1 ms, Tp. 19 ms, f=143 Hz)

• Służy do oceny odczynu zwyrodnienia

Wyniki

• Częściowy odczyn zwyrodnieniowy:

• ↓pobudliwości mięśnia po stymulacji pośredniej/bezpośredniej prądem galwanicznym

• ↓pobudliwości mięśnia po stymulacji pośredniej/bezpośredniej prądem neofaradycznym

• Całkowity odczyn zwyrodnieniowy:

• leniwy (robaczkowy) skurcz mięśnia po stymulacji bezpośredniej prądem galwanicznym

• brak odpowiedzi po stymulacji pośredniej prądem galwanicznym

• brak odpowiedzi po stymulacji pośredniej/bezpośredniej prądem neofaradycznym

Odczyn zwyrodnienia (RD- reakcja degeneracji) -

• Powstaje w wyniku zmian zachodzących w m na skutek jego odnerwienia.

• Występuje po kilku lub kilkunastu dniach w zależności od stopnia uszkodzenia

• Występuje częściowy lub całkowity

Badanie polega na pobudzeniu mm do skurczu prądem stałym przerywanym (impulsem prostokątnym) oraz asymetrycznym prądem przemiennym (prądem faradycznym) lub neofaradycznym w sposób pośredni (przez nerw) a także bezpośrednio

Zmiany pobudliwości zachodzące w odczynie zwyrodnienia

Rodzaj pobudzenia		Częściowy odczyn zwyrodnienia (pobudliwoś)	Całowoty ocdczyn zwyrodnienia (pobudliwość)
Prąd faradyczny lub neofaradyczny	Pośrednio	↓	Brak
		Bezpośrednio	↓	Brak
	Prąd stały przerywany	Pośrednio	↓	Brak
		Bezpośrednio	↓	Leniwy skurcz robaczkowy

Metody ilościowe

Reobaza

• Najmniejsze natężenie prądu impulsowego (imp. ∏, T imp. 1000 ms) wywołujące minimalny skurcz mięśnia

• Określana w mA

• Im wyższa reobaza tym mniejsza pobudliwość mięśnia

• Metoda dwubiegunowa (elektroda (-)K w punkcie motorycznym mięśnia, elektroda (+)A obwodowo na tym samym mięśniu)

• Natężenie prądu imp.∏ o T imp. 1000 ms zwiększa się do momentu uzyskania minimalnego skurczu mięśnia i odczytuje się wartość natężenia (reobaza) w mA

• Zdrowy mięsień ma reobazę ok. 5 mA

Chronaksja

• Polega na oznaczaniu chronaksji tkanek pobudliwych (nerw, mięsień) za pomocą chronaksymetru

• Chronaksja jest miarą pobudliwości tkanek

• Jest to najkrótszy czas impulsu prądu stałego (o natężeniu równym 2-krotnej reobazie), który wywołuje minimalny skurcz mięśnia

• Mierzona jest w milisekundach (ms)

Chronaksję wyznacza się:

• z krzywej i/t (najpierw wyznacza się reobazę potem zwiększa natężenie równe 2 x reobazie i wyznacza najkrótszy czas imp po, którym zachodzi skurcz mięśnia)

• odczytuje z chronaksymetru

• Im wyższa chronaksja tym mniejsza pobudliwość mięśnia

• Zdrowy mięsień ma chronaksję < 1 ms

• Odnerwiony mięsień ma chronaksję ok. 50-200 ms

Krzywa i/t

• Jest to graficzna zależność stopnia pobudliwości mięśnia (zależna od czasu trwania impulsu (ms) i natężenia impulsu (mA))

• Ocena krzywej i/t pozwala określić pobudliwość nerwowo-mięśniową

• Mając krzywą i/t można wyznaczyć reobazę badanego mięśnia (wartość natężenia odpowiadająca impulsowi prostokątnemu o czasie 1000 ms) oraz chronaksję (punkt na krzywej i/t = 2 x reobazie)

• Krzywa i/t może być wyznaczana za pomocą imp ∏ lub ∆

• T imp (ms) oznaczamy na rzędnej X a natężenie prądu (mA) na rzędnej Y

• Metoda jednobiegunowa lub dwubiegunowa

• W zdrowym mięśniu wzrost natężenia prądu (mA) powoduje skrócenie czasu (ms) potrzebnego do wywołania skurczu mięśnia

wyniki

• Mięsień zdrowy:

- przebiega parabolicznie od góry do dołu

- w lewej części wykresu przebiega stromo (imp o krótkim czasie)

- w prawej części równolegle do osi X (imp o długim czasie)

- wartość reobazy wynosi ok. 5 mA

- przebiega parabolicznie od góry do dołu

- w lewej części wykresu przebiega stromo (imp o krótkim czasie)

- w prawej części równolegle do osi X (imp o długim czasie)

- wartość reobazy wynosi ok. 5 mA

• Mięsień częściowo odnerwiony:

- krzywa i/t ulega przesunięciu w prawo i do góry

- jej przebieg dla imp krótkich jest bardziej stromy

- obecne są załamki i wierzchołki

- wartość reobazy > 5 mA

- krzywa i/t ulega przesunięciu w prawo i do góry

- jej przebieg dla imp krótkich jest bardziej stromy

- obecne są załamki i wierzchołki

- wartość reobazy > 5 mA

• Mięsień całkowicie odnerwiony:

- krzywa i/t ulega przesunięciu max w prawo i do góry

- krótkie imp nie powodują odpowiedzi mięśnia (skurcz)

- do wywołania skurczu mięśnia są potrzebne wysokie natężenia prądu (> 20 mA)

- wartość reobazy wynosi >> 5 mA (20-25 mA)

- krzywa i/t ulega przesunięciu max w prawo i do góry

- krótkie imp nie powodują odpowiedzi mięśnia (skurcz)

- do wywołania skurczu mięśnia są potrzebne wysokie natężenia prądu (> 20 mA)

- wartość reobazy wynosi >> 5 mA (20-25 mA)

Znaczenie krzywej i/t

• Porównanie przebiegu krzywej i/t powstałej przy użyciu impulsów prostokątnych i trójkątnych pozwala na dokładną ocenę pobudliwości badanego mięśnia

• Gdy mięsień reaguje skurczem na impulsy prostokątne a nie reaguje na impulsy trójkątne (o tym samym natężeniu i czasie trwania) to jest to prawidłowo unerwiony mięsień

• Gdy mięsień reaguje skurczem na impulsy trójkątne to świadczy to o jego odnerwieniu i poważnym uszkodzeniu

• Zmiana wyglądu krzywej i/t (przesuwanie w lewo i w dół) świadczy o powrocie mięśnia do zdrowia

• Wyznaczenie krzywej i/t przed i po leczeniu może być dobrym wskaźnikiem skuteczności leczenia

Współczynnik akomodacji

• Jest to zdolność adaptacji układu nerwowo-mięśniowego do prądu impulsowego (∏,∆)

• Do jego wyznaczenia potrzebna jest znajomość reobazy o T imp 1000 ms dla prądu impulsowego (∏,∆)

• Wsp A = ilorazowi reobazy (mA) prądu imp ∆ do reobazy (mA) prądu imp ∏ o T imp 1000 ms

• Norma 2-4

• Poniżej 2 - częściowe odnerwienie mięśnia

• Poniżej 1 - całkowite odnerwienie mięśnia

• Ponad 5 - nerwica wegetatywna

1