Zakażenia układu moczowego-epidemiologia

• najczęstsza postać zakażeń szpitalnych : 40-50%

• druga (po ukł. odd.) w zakażeniach ambulatoryjnych – 10-20%

• bakteriuria: * co najmniej 1x w życiu u ok..10% populacji * 2x częściej u kobiet

• jedno z najczęstszych źródeł bakteriemii

• druga co do częstości przyczyna gorączki u niemowląt i małych dzieci

• noworodki, niemowlęta – 1-2% populacji * u noworodków – 60% chłopcy * od 2-3 mies. 10x częściej dziewczynki, kobiety

• ZUM u dzieci: * często wady wrodzone (50%), zespoły wad metabolicznych, tubulopatie, zaburzenia odporności..

* nierozpoznane prowadzą do opóźnienia rozwoju psychosomatycznego dziecka

• u kobiet aktywnych seksualnie –  ryzyko * 3-10% rocznie

* w ciąży u 20-40% co najmniej jeden epizod: ryzyko przedwczesnego porodu, zakażenia wewnątrzmacicznego, niskiej wagi urodzeniowej...

• po 60 r.  zakażeń * u mężczyzn (10%) * kobiet (20%) * czynniki ryzyka ZUM: zaburzenia w odpływie moczu, zabiegi urologiczne (prostata), ginekologiczne, cewnikowanie: (wzrost o 3-10% na dzień utrzymania cewnika)...

Z.U.M. - etiologia

• chorzy ambulatoryjni

* w 90-95% pałeczki Gram(-) w tym 80-90% Escherichia coli

* u młodych kobiet – 20-30% Staphylococcus saprophyticus, CNS

* rzadziej: inne pałeczki Gram(-) – Proteus,Klebsiella... ziarniaki Gram(+) –gronkowce, paciorkowce, enterokoki

* bardzo rzadko: grzyby wirusy, pierwotniaki

• chorzy szpitalni

* E.coli 30-50%

Proteus, Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Enterobacter, Providencia, Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas,

Xanthomonas...

* enterokoki, gronkowce, grzyby

• mocz alkaliczny pH >7 – Proteus mirabilis, Klebsiella – kamica

• dodatnia leukocyturia, ujemne rutynowe wyniki badań mikrobiol. – rozważyć zak. cewki i pochwy typu STD

• krwotoczne zap. pęcherza – gruźlica, Adenovirus 11, 21

• pierwotne i wtórne zburzenia odporności – HSV

Z.U.M. - patofizjologia

• droga wstępująca (własna flora przew. pok, krocza, kolonizacja florą szpitalną), krwiopochodna, limfatyczna, przez ciągłość

• zapalenie pęcherza, odmiedniczkowe zap.nerek, zap.cewki, gruczołu krokowego, bakteriuria bezobjawowa – posiew dodatni, brak objawów

• czynniki ryzyka: przeszkoda w odpływie moczu (wada anatomiczna, czynnościowa – wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy, zwężenie moczowodów, ujścia cewki, dysplazja nerek, pęcherz neurogenny..), złogi w UM, nefropatie (cukrzyca, choroby układowe), zabiegi (cewnikowanie cystografia, elektrokoagulacja..), aktywność seksualna, środki dopochwowe, nieodawanie moczu po stosunku płciowym, ciąża..

Z.U.M. - patofizjologia

• zjadliwość bakterii:

* adhezyny – receptory kom.nabłonka w nerkach i jelicie dla szczepów uropatogennych (E.coli,S.saprophyticus)

* ureaza –alkalizacja, (Proteus, Klebsiella, Providencia,S.saprophyticus),

* inaktywacja białek dopełniacza * oporność na leki..

• mechanizmy obronne gospodarza:

* wysokie stężenie mocznika, kwaśny odczyn

* lizozym, laktoferryna, IgA, IgG, C,

* opróżnianie pęcherza, perystaltyka moczowodów..

Z.U.M. - diagnostyka

• Mocz – podstawowy materiał – b.dobra pożywka

• Pobranie i transport

b.ważne:

* „z nocy”, środkowy strumień po dokładnym podmyciu, odciągnięciu napletka, rozchyleniu warg,

* do jałowego pojemnika nakłucie nadłonowe pęcherza

* cewnikowanie (po zmianie cewnika)

* woreczki przylepne –noworodki - problem

• Posiew

* eza kalibrowana

* metoda zanurzeniowa (dip-slide- Uromedium)

* metoda ilościowa – obecnie rzadko

• Znamienna bakteriuria

>10 ^4-5 CFU/ml, zależy od metody, wieku, funkcji nerek, czynnika etiologicznego, leczenia...

• Zwykle jeden droboustrój

• Mieszane zakażenie – zabiegi, nowotwór, cewnik..

• Fałszywie dodatnie posiewy – złe pobranie, transport

• Mieszana flora krocza w posiewie moczu: dyfteroidy, gronkowce, różne pałeczki – powtórzyć badanie !!

• Leczenie:

I rzut: kotrimoksazol, nitrofurantoina, norfloksacyna

Ocena biocenozy pochwy – stopień czystości różne klasyfikacje

Preparat bezpośredni barwiony metodą Grama oglądany pod imersją

Podstawowym i głównym kryterium jest:

• „obecność” lub „brak” Lactobacillus – wykładnik „czystości” pochwy

oraz:

• inne bakterie: ziarniaki Gram(+), paciorkowce, maczugowce, pałeczki Gram(-), Gardnerella, Mobiluncus („clue cells”), Neisseria gonorrhoeae ale nie Chlamydia (nie widać w preparacie)

• drożdżaki – blastospory, formy inwazyjne

• Trichomonas vaginalis – preparat w kropli soli

• leukocyty – wykładnik stanu zapalnego, fagocytoza

Hodowla nie zawsze jest zgodna z preparatem bezpośrednim !!!

Utrzymanie funkcjonalnej równowagi środowiska pochwy jest niezwykle złożone

Najważniejszy mechanizm - wzajemna zależność pomiędzy:

• stanem hormonalnym

• stanem nabłonka pochwy

• obecnością Lactobacillus – najważniejszy wykładnik biocenozy pochwy

estrogeny



proliferacja nabłonka



glikogen Lactobacillus

 

proces fermentacji 



kwas mlekowy  pH 4

Stopnie czystości pochwy

• Najważniejsze – obecność Lactobacillus – fizjologia

obecność leukocytów – patologia

I II ! III IV IV IV

Lactobacillus +++ + - - - -

Inne bakterie - + +++ ++ +++ +++ wewnątrz

leukocytów

Drożdżaki - + - ++ + -

Rzęsistek - - - - ++ -

Nabłonki ++ + ++ + ++ +

Leukocyty - + + ++ ++ +++

fizjologia ! p a t o l o g i a

Rzęsistkowica

• zapalenie pochwy, cewki moczowej, pęcherza ?

• obfite, zielono-żółtawe, pieniste upławy, pieczenie, obrzęk sromu, bolesne stosunki, oddawanie moczu, ale i upławy skąpe, nosicielki bezobjawowe

• powikłania rzadkie

• u mężczyzn – zap. cewki, bezobjawowe, mogą zakażać partnerki

• Diagnostyka: wydzielina ze sklepienia pochwy -preparat mokry, barwiony Papanicolau

• Leczenie: metronidazol – skuteczność 95% jeżeli leczy się partnera

Drożdżyca pochwy – Candida spp.

• droga płciowa rzadko, źródłem zakażenia skóra, przewód pokarmowy

• antybiotyki, doustne środki antykoncepcyjne

• ciążą, miesiączka, cukrzyca - ↑ glukozy, ciasna bielizna, temperatura, wilgotność, mikrourazy, zaburzenia odporności, immunosupresja, kolonizacja bezobjawowa

• stan zapalny sromu, upławy serowate, ściany pochwy pokryte białym nalotem, ale i prawidłowe

• powikłania uogólniowe – bardzo rzadko

• u mężczyzn nie ma objawów lub podrażnienie napletka i żołędzi po stosunku, niekiedy naloty

Drożdżyca – 4 grupy kobiet

• 20-25% brak kolonizacji

• 10-50% kolonizacja bezobjawowa – grupa ryzyka

• zakażenie łatwo odpowiadające na leczenie miejscowe, 1-3 dni, mniej inwazyjne szczepy

• zakażenia nawrotowe, przewlekłe, oporne na leczenie – zakażenie utrzymuje się raczej z przetrwania drożdżaków w głębszych warstwach niż z rzeczywistej reinfekcji, zbyt krótka terapia, bardziej inwazyjne szczepy, zaburzenia odporności

• ¾ kobiet co najmniej 1 epizod

• 50% - 2 i więcej nawrotów

• 5 – 10 – 50% zdrowych kobiet kolonizacja bezobjawowa

• 1/3 ciężarnych – kolonizacja bezobjawowa

• 20% ciężarnych – zakażenie objawowe

• noworodki – 3-30 razy częściej zwiększone ryzyko zapalenia jamy ustnej, skóry

• rzadko poronienia, zakażenia płodu, łożyska

Bakteryjna waginoza

• różne bakterie: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Peptostreptococcus… -

• intensywny cuchnący zapach (rybi) – pochodzi z rozbitych przez bakterie produktów białkowych nabłonka - alkalizacja nasila zapach (test z 10% KOH, po stosunku płciowym, przy myciu mydłem)

• świąd sromu, podrażnienie – często, zaczerwienienie, obrzęk - rzadziej

• charakterystyczny preparat (clue cells), leukocyty rzadko, hodowla – nie zawsze charakterystyczna

• Leczenie - metronidazol

Zakażenia Streptococcus agalactiae

• paciorkowiec bezmleczności - gr. ser. B (GBS)

• do lat 60-tych XX wieku u ludzi opisywany rzadko

• od 70-tych – jeden z najważniejszych patogenów u noworodków

• komensal, kolonizuje przewód pokarmowy, pochwę, gardło

• u kobiet skolonizowanych – brak objawów

• ciąża !!

- sprzyja namnażaniu GBS,

- 2-4% zakażenia układu moczowo-płciowego

Niektóre dane epidemiologiczne

• matka – czynniki ryzyka zakażenia GBS – droga wstępująca

* przedwczesne pęknięcie błon płodowych, gorączka śródporodowa, zakażenia jamy owodni, poporodowe zapalenie macicy, zakażenie rany, posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• dziecko

* kolonizacja GBS matki (10-30%) = 60% (6, 26, 73%) kolonizacji noworodka

* zakażenie - 1-3%

wczesne – 1. tydzień: zapalenie płuc, bezdech, gorączka, śpiączka, hypotermia, hypotensja, posocznica

późne – do 90 dni, niespecyficzne, gorączka, osłabienie, zapalenie opon

Badania przesiewowe kobiet w kierunku GBS

• 35-37 tydzień ciąży

• próbki z pochwy i odbytnicy

* kobieta sama może pobrać na jeden wymaz

* posiewy na wybiórcze podłoża:

- stałe – dodatni posiew – duża kolonizacja

- płynne – dodatni posiew – mała kolonizacja

* określenie wrażliwości na antybiotyki

• dodatni posiew moczu u kobiety w ciąży – nie wykonuje się badań przesiewowych

Prewencja – USA (1996)

• 35-37 HBD – badania przesiewowe w kierunku GBS

• profilaktyka u kobiet z grup ryzyka: poród przedwczesny (<37 tygodnia ciąży), przedłużający się, wielodzietny, przedwczesne pękniecie wód płodowych (> 18 godzin), intensywna kolonizacja matki, bakteriuria GBS, cukrzyca, niska waga urodzeniowa noworodka

* zalecane antybiotyki: penicylina G, ampicylina, cefazolina,

klinda-, erytromycyna (3-25% szczepów opornych)

* obserwacja dzieci tych matek, objawy: posiewy, ampicylina

• efekty: ↓ umieralności z 15-25% w latach 80-tych do 4-6% w latach 90-tych

Częstość zakażeń GBS w Europie - noworodki

* 0,2-0,3% Niemcy

* 0,76% Finlandia

* 0,54% Norwegia

* 4,5% Francja

* 0,4-9% Hiszpania

* 5,4% Austria

* 0,4-1,42 Wlk. Brytania

• ?? Polska

9