ENDOKRYNOPATOLOGIA

Zaburzenia przemiany materii i gospodarki węglowodanowej

parakrynny a autokrynny…

komunikacja lokalna

• sygnał chemiczny dyfunduje do k. docelowej, przykładem: cytokiny

• autokrynny – receptor na tej samej komórce

• parakrynny – na komórce sąsiedniej

endokrynny: hormony

komunikacja dalekobieżna

• sygnał chemiczny,

• wytworzony w komórkach endokrynnych,

• przenoszony przez krew,

• receptory na komórkach tarczowych.

Komunikacja dalekobieżna:
neurony i neurohormony

• neurony

• sygnał elektryczny via akson

• cząstka sygnałowa (neurotransmiter) do komórki docelowej

• neurohormony

• sygnały chemiczne i elektryczne via akson

• hormony przenoszone przez krew do odległej komórki docelowej

Komunikacja dalekobieżna:
neurony i neurohormony

Nadczynność - hiperfagia (skrajna postać –bulimia)

Prekursory glukoneogenezy

• glicerol

• produkt lipolizy w adipocytach

• z wątroby pod wpływem kinazy glicerolowej

• mleczan

• Er

• mięśnie

• cykl Cori’ego

• alanina i inne AA glukogenne

• transaminacja pyruwatów

• pyruwaty uwalniane w glikolizie i z rozkładu AA

• cykl alaninowy

Cykl Cori’ego

• mleczan wytwarzany w pracujących mięśniach jest przetwarzany w wątrobie do glukozy przy udziale dehydrogenazy mleczanowej

Histologia trzustki

Endokrynna trzustka

skupiska komórek endokrynnych = wyspy Langerhansa

zbudowane z 4 głównych typów komórek:

• â (68%),

• á (20%),

• ä (10%),

• PP (2%).

Hormony trzustkowe

• insulina

• glukagon

• somatostatyna

• syntetyzowana w komórkach ä

• działanie:

• supresja uwalniania insuliny i glukagonu

• inne hormony działające na funkcję i motorykę przewodu pokarmowego

• gastryna,

• wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP),

• serotonina.

Wydzielanie insuliny pobudzane jest przez czynniki powodujące wzrost Ca²⁺ w komórkach β

CUKRZYCA
(diabetes mellitus)

Wpływ insuliny na metabolizm tkankowy

• Metabolizm węglowodanów

• nasila transport glukozy i in. monosacharydów do wnętrza komórek (kk. mm. szkieletowych, serca, tk. tłuszczowej, fibroblastów) przez zwiększanie ilości i aktywności GLUT-4,

• zwiększa wewnątrzkomórkowe zużycie glukozy (fosforylacja, glikoliza),

• zwiększa syntezę glikogenu w mięśniach i wątrobie,

• hamuje glikogenolizę i glukoneogenezę w wątrobie.

Wpływ insuliny na metabolizm tkankowy

• Metabolizm tłuszczów

• nasila syntezę kwasów tłuszczowych z acetylo-CoA,

• nasila estryfikację i reestryfikację kwasów tłuszczowych do triglicerydów,

• w tkance tłuszczowej hamuje lipolizę, poprzez zmniejszenie aktywności lipazy triglicerydowej =>

• zmniejszenie ilości acetylo-CoA => mniej ketonów,

• aktywacja lipazy lipoproteinowej => wzrost pobierania kwasów tłuszczowych z chylomikronów i VLDL.

Wpływ insuliny na metabolizm tkankowy

• Metabolizm białek

• zwiększenie transportu AA do komórki,

• nasilenie wbudowywania AA do białek i syntezy białek na rybosomach,

• hamowanie katabolizmu białek.

• Metabolizm kwasów nukleinowych

• aktywacja transportu prekursorów NA do komórek,

• wzrost syntezy NA (zwłaszcza mRNA, t-RNA, rRNA),

• aktywacja podziałów komórkowych.

CUKRZYCA – definicja 1

• Zaburzenia metaboliczne o różnorodnej etiologii, charakteryzujące się przewlekłą hiperglikemią i nieprawidłową przemianą węglowodanów, tłuszczów i białek.

• Nieprawidłowości te mogą wynikać z upośledzonego wydzielania insuliny, niewłaściwego działania insuliny na tkanki lub z równoczesnego współistnienia obu wymienionych zaburzeń.

CUKRZYCA – definicja 2 (wg WHO)

Etiologiczny podział cukrzycy

• Cukrzyca typu 1 (destrukcja komórek â, prowadząca zazwyczaj do bezwzględnego niedoboru insuliny)

• wywołana procesem autoimmunologicznym

• idiopatyczna

• Cukrzyca typu 2 (od dominującego efektu insulinooporności do dominującego defektu wydzielania insuliny)

• Inne typy cukrzycy o znanej etiologii

• Cukrzyca ciężarnych

“Inne typy cukrzycy”

• Defekty genetyczne czynności komórek â

• chromosom 12, cz. transkrypcyjny HNF-1á (wcześniej MODY 3)

• chromosom 7, glukokinaza trzustkowa (wcześniej MODY 2)

• chromosom 20, cz. transkrypcyjny HNF-4á (wcześniej MODY 1)

MODY = Maturity Onset type Diabetes of the Young

• Defekty genetyczne działania insuliny

• insulinooporność typu A

• krasnoludkowatość (leprechaunizm)

• cukrzyca lipoatroficzna

“Inne typy cukrzycy”

• Choroby zewnątrzywdzielniczej części trzustki:

• np. zapalenie trzustki, stan po urazie lub usunięciu, nowotwór, mukowiscydoza, hemochromatoza.

• Endokrynopatie:

• akromeglia, zespół Cushinga, glucagonoma, guz chromochłonny, nadczynność tarczycy, somatostatinoma, aldosteronoma.

Objawy nadmiaru GH i IGF-1

IGF–I
(Insulinopodobny czynnik wzrostu-I, somatomedyna C)

• JEDNOŁAŃCUCHOWY PEPTYD ZŁOŻONY Z 70 AMINOKWASÓW

• SOMATOMEDYNA C SKŁADA SIĘ Z DOMENY A I B INSULINY

• ZAWIERA DOMENĘ C ANALOGICZNĄ DO PEPTYDU C INSULINY

• ZAWIERA KRÓTKĄ DOMENĘ D NIEOBECNĄ W INSULINIE

• BIOSYNTEZA I SEKRECJA IGF JEST POBUDZANA PRZEZ HORMON WZROSTU (GH)

• GH DZIAŁA ANABOLICZNIE ZA POŚREDNICTWEM IGF

• ISTNIEJE SPRZĘŻENIE ZWROTNE MIĘDZY GH A IGF

• IGF – I JEST ŚRODKIEM STOSOWANYM W NIEKTÓRYCH POSTACIACH KARŁOWATOŚCI SPOWODOWANEJ BRAKIEM LUB USZKODZENIEM RECEPTORÓW GH

“Inne typy cukrzycy”

• Wywołana lekami lub substancjami chemicznymi:

• np. vacor, GKS, hormony tarczycy, â-mimetyki, tiazydy, fenytoina, kwas nikotynowy, pentamidyna.

• Zakażenia:

• różyczka wrodzona, CMV.

“Inne typy cukrzycy”

• Rzadkie postacie wywołane procesem immunologicznym:

• zespół uogólnionej sztywności; przeciwciała p/w receptorowi insulinowemu.

• Inne zespoły genetyczne czasem związane z cukrzycą:

• np. zespół Downa, Klinefeltera, Turnera, pląsawica Huntingtona, ataksja Friedricha, dystrofia miotoniczna, porfiria, zespół Pradera-Willego.

Cukrzyca idiopatyczna

• nieznana przyczyna

• insulinopenia

• skłonność do kwasicy ketonowej

• silna predyspozycja do dziedziczenia

• brak dowodów na autoimmunologiczne podłoże

• brak powiązań z układem HLA

• dotyczy niewielkiej liczby osób z cukrzycą typu 1,

głównie pochodzenia afrykańskiego lub azjatyckiego

CUKRZYCA TYPU 1

• spowodowana jest bezwzględnym niedoborem insuliny wskutek zniszczenia komórek â trzustki przez proces autoimmunologiczny,

• stanowi ok. 10 % wszystkich przypadków cukrzycy,

• w Europie jej występowanie wykazuje zróżnicowanie geograficzne,

• zwiększona częstość występowania w okresie jesienno-zimowym.

Histopatologia cukrzycy typu 1

• trzustka w DM typu I

• ilości i wielkości wysp

• wczesny naciek limfocytarny (głównie limfocyty T) w wyspach (insulitis)

• następnie wybiórcza utrata komórek â

CUKRZYCA TYPU 1

• zdrowa trzustka może wydzielać wielokrotnie więcej insuliny niż wynosi przeciętne zapotrzebowanie organizmu,

• niszczenie wysp Langerhansa może trwać wiele miesięcy lub lat przed klinicznym ujawnieniem choroby,

• dopiero zniszczenie 80-90% wysp doprowadza do zaburzeń w gospodarce węglowodanowej.

Patogeneza

• U osób predysponowanych genetycznie, pod wpływem czynników środowiskowych uruchomiony zostaje proces autoimmunologiczny:

• nacieki komórek jednojądrzastych w obrębie wysp Langerhansa (limfocyty T, B, komórki NK, makrofagi) = insulitis

• przeciwciała:

• p/w Ag cytoplazmy komórek wysp (ICA),

• p/w dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD),

• p/w fosfatazie tyrozyny (IA-2),

• p/w insulinie (IAA).

ICA (Ag cytoplazmy komórek wysp)

• obecne na wiele miesięcy/lat przed rozpoznaniem cukrzycy typu 1,

• są u 80% chorych w chwili rozpoznania, a następnie stopniowo zanikają,

• są wyrazem heterogennej odpowiedzi przeciw antygenom zawartym w komórkach  (glukagon), , D (somatostatyna), PP (polipeptyd trzustkowy).

IAA (insulina)

• są u 40-50% chorych w momencie rozpoznania,

• w ponad 60% u 3-letnich dzieci, znacznie rzadziej u dorosłych.

GAD (dekarboksylaza kwasu glutaminowego)

• jest to enzym przekształcający glutaminian do kwasu -aminomasłowego (GABA),

• przeciwciała anty-GAD są obecne u większości chorych w chwili rozpoznania cukrzycy.

IA-2 (fosfataza tyrozyny)

• fosfataza tyrozynowa związana z ziarnistościami sekrecyjnymi komórki ,

• przeciwciała są wykrywane w 50-88% u osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1.

Patogeneza cd.

• Czynniki genetyczne:

• antygeny zgodności tkankowei klasy II HLA-DR3, -DR4 i -DQ8,

• zgodność zachorowań u bliźniąt jednojajowych wynosi ok. 33-50 %.

• Czynniki środowiskowe:

• zakażenia wirusowe

• Coxsackie B4 (sekwencje niektórych peptydów wirusa zbliżone są do antygenu GAD = mimikra antygenowa), CMV, Echo, zapalenia mózgu i serca, E-B, świnki, rotawirusy, różyczki.

• spożywanie mleka krowiego w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie (w okresie niedojrzałości bariery jelitowej)

• antygenem immunizującym może być albumina mleka krowiego

Patogeneza cd.

• Bezwzględny niedobór lub brak insuliny



• zahamowanie transportu glukozy do wnętrza komórek,

• zahamowanie jej metabolizmu wewnątrzkomórkowego,

• nasila się rozpad glikogenu i glukoneogeneza,



znaczna hiperglikemia

• zahamowanie lipogenezy, nasilenie lipolizy i zwiększona synteza ciał ketonowych



kwasica metaboliczna

• nasilenie katabolizmu białek

• ew. współistnienie innych chorób autoimmunizacyjnych (bielactwo, niedokrwistość Addisona-Biermera, ch. Addisona, autoimmunizacyjne choroby tarczycy)

Cukrzyca typu 1 a inne choroby autoimmunologiczne

• choroba Addisona (50x)

• choroba Hashimoto (30x)

• choroba Gravesa (30x)

• niedokrwistość Addisona-Biermera

• hipogonadyzm

Kopenhaski model etiopatogenezy cukrzycy typu 1

Objawy kliniczne

• zwykle dość burzliwe (dni, tygodnie)

• wysoka hiperglikemia => diureza osmotyczna, wielomocz, wzmożone pragnienie

• gwałtowne chudnięcie, mimo zachowanego lub wzmożonego łaknienia

• w późniejszym okresie (kwasica ketonowa) – brak apetytu

• pogorszenie ostrości wzroku (<= odwodnienie i zmiana napięcia gałek ocznych i soczewek)

• stałe uczucie zmęczenia, osłabienie, niechęć do wysiłków, pogorszenie koncentracji

• kwasica ketonowa => bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle głowy, uczucie skrajnego wyczerpania, zaburzenia świadomości, śpiączka ketonowa

Badania laboratoryjne

• hiperglikemia, często powyżej 22,2 mmol/l (400 mg/dl)

• duży cukromocz i ketonuria

• kwasica metaboliczna w gazometrii

CUKRZYCA TYPU 2

• spowodowana jest zwiększoną insulinoopornością tkanek obwodowych, której towarzyszy zaburzone i niewystarczające wydzielanie insuliny

• stanowi ok. 85-90 % wszystkich przypadków cukrzycy

• częściej występuje w krajach wysoko rozwiniętych i uprzemysłowionych; rolę odgrywa też pochodznie etniczne (7% Latynosów; 50% Indian z plemienia Pima)

Histopatologia cukrzycy typu 2

• Trzustka w DM typu 2

• wcześnie mikrowyspy

• złogi amyloidu w wyspach

• indukowane przez zwiększone stężenie insuliny

• powodują mniejszą reaktywność komórek â na wahania stężenia glukozy

Patogeneza

• Czynniki genetyczne:

• dziedziczenie wielogenowe

• b. często u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym,

• zgodność zachorowań u bliźniąt jednojajowych sięga 80%,

• 40% ryzyka u potomka, gdy choruje jedno z rodziców,

• >50% ryzyka u potomka, gdy chorują oboje rodzice.

Patogeneza cd.

• Czynniki środowiskowe:

• nadmiar spożywanych kalorii prowadzący do otyłości,

• dieta bogatotłuszczowa,

• mała aktywność fizyczna,

• nadmierne spożycie alkoholu.

Wieloczynnikowa patogeneza cukrzycy typu 2 – heterogenność fenotypowa i genotypowa.

Patogeneza cd.

• Insulinooporność tkanek obwodowych

• dotyczy gł. mm. szkieletowych i wątroby,

• ? defekt struktury lub aktywności białka IRS-1,

• ? zmniejszona aktywność syntazy glikogenowej i /lub dehydrogenazy pirogronianowej,

• zmniejszona ilość transporterów glukozy (GLUT-4).



hiperglikemie poposiłkowe

Patogeneza cd.

• insulinooporność dotyczy także wątroby

• zwiększone wątrobowe wytwarzanie glukozy, przy równocześnie utrzymanej glikogenolizie

• kompensacyjnie dochodzi do hiperinsulinemii

Patogeneza cd.

• Przyczyny nieprawidłowego wydzielania insuliny w cukrzycy typu 2:

• zmniejszenie ilości komórek â nawet do 50%,

• złogi amyloidu w obrębie wysp (amylina!),

• upośledzony rozwój komórek â podczas życia płodowego (zwłaszcza u noworodków z niską masą urodzeniową),

• efekt glukotoksyczny,

• toksyczny wpływ hiperlipemii i zwiększonych stężeń WKT;

• spadek wrażliwości komórek â na glukozę poprzez hamowanie jej metabolizmu,

• zmniejszone wytwarzania NO,

• hamujący wpływ WKT na ekspresje genów kodujących enzymy uczestniczące w syntezie insuliny,

Cukrzyca typu 2
patofizjologia
podwójny defekt  dwubiegunowa choroba

Objawy kliniczne

• objawy bardzo dyskretne, niecharakterystyczne, narastają powoli,

• uczucie zmeczenia, znużenie, senność,

• skłonność do zmian ropnych na skórze,

• drożdżyca narzadów płciowych, grzybica międzypalcowa, świąd skóry,

• wielomocz i wzmożone pragnienie, rzadziej niewielkie chudnięcie,

• hiperglikemia i cukromocz, ew. ketonuria

• powikłania cukrzycy.

LADA
(latent autoimmune diabetes in adults)

• cukrzyca typu 1 przebiegająca klinicznie jak cukrzyca typu 2, bywa nazywana cukrzycą typu 1¹/₂,

• późno ujawniająca się i powoli postępująca postać cukrzycy typu 1, występująca u szczupłych dorosłych,

• łagodne objawy kliniczne,

• rozstrzygająca jest obecność autoprzeciwciał, zwł. anty-GAD.

Cukrzyca ciężarnych

• zaburzenia gospodarki węglowodanowej ujawniające się w czasie ciąży (3% ciąż),

• patogeneza: zwiększona insulinooporność tkanek, niewystarczająco kompensowana wydzielaniem insuliny;

• pod wpływem hormonów: laktogenu łożyskowego, estrogenów, progesteronu, kortyzolu.

• rozwija się w II, nasila w III trymestrze ciąży i jest tym większa im większa otyłość ciężarnej,

• może przebiegać bez- lub skąpoobjawowo,

• stanowi zagrożenie dla prawidłowego rozwoju płodu i zwiększa ryzyko śmiertelności okołoporodowej.

POWIKŁANIA
CUKRZYCY

3. patomechanizmy powstawania powikłań cukrzycowych

• glikacja nieenzymatyczna (AGEs)

• aktywacja kinazy białkowej C

• hiperglikemia wewnątrzkomórkowa z zaburzeniem przemian polioli (gł. sorbitolu)

Patomechanizm powikłań cukrzycowych

• glikacja nieenzymatyczna - glukoza chemicznie przyłącza się do białek i powoduje powstawanie AGEs (advanced glycosylation end products), czyli tzw. produktów Maillarda. Proces zachodzi 2.etapowo:

• 1. etap trwa godziny i jest odwracalny,

• 2. etap trwa dni i jest niedwracalnym wytworzeniem ketoaminy

• AGEs wiązane w tkankach powodują mi in. zwężenie i uszkodzenie naczyń krwionośnych,

• AGEs związane z receptorami powierzchniowymi mogą m.in. zaburzać odpowiedź tkanek na czynniki wzrostowe w procesie gojenia.

Przebieg glikacji białek

Patomechanizm powikłań cukrzycowych

• Aktywacja kinazy proteinowej C (PKC)

• hiperglikemia wewnątrzkomórkowa może stymulować de novo syntezę diacylglicerolu (DAG) jako wtórnego przekaźnika z pochodnych glukozy,

• który z jonami wapnia aktywuje PKC

Następstwa aktywacji PKC

• główne efekty naczyniowe:

• nakładanie się na toksyczny wpływ AGEs,

• pobudzenie angiogenezy (naczynia włosowate gałki ocznej) via VEGF,

• zwężenie naczyń

• aktywności cz. naczyniokurczących,

• aktywności cz. naczynioszerzących,

• wytwarzanie czynników fibrynogennych,

• hamowanie fibrynolizy

• lecznicze hamowanie aktywności PKC powoduje np. zwolnienie tempa rozwoju retinopatii cukrzycowej

Patomechanizm powikłań cukrzycowych

Hiperglikemia wewnątrzkomórkowa z zaburzeniem przemian polioli powoduje akumulację fruktozy w wyniku zmniejszenia aktywności reduktzy aldozy i prowadzi do przewlekłej “osmotycznej niewydolności komórki”

• patologia ma miejsce w tkankach nie wymagających udziału insuliny do transportu glukozy,

• powoduje m.in. zaćmę,

• osłabia się pompa jonowa

• uszkadzanie komórek Schwanna neuropatia

• stosowanie inhibitorów reduktazy aldozy w neuropatii

• uszkadzanie pericytów w naczyniach siatkówki

• tętniaki i krwawienia z naczyń siatkówki

Powikłania cukrzycy

• makroangiopatia i mikroangiopatia

• stwardnienie kłębuszków nerkowych,

• retinopatia cukrzycowa,

• neuropatia i spowodowana nią stopa cukrzycowa,

• mikroangiopatia małych , śródściennych naczyń wieńcowych,

• śpiączka cukrzycowa, hipoglikemia, neuroglikopenia,

• upośledzenie odporności,

• hipertrójglicerydemia i stłuszczenie wątroby,

• hipoaldosteronizm hiporeninowy

(=> hiperkaliemia, hiponatremia, kwasica metaboliczna, hipotonia).

Powikłania cukrzycy

Naczyniowe powikłania cukrzycy

• makroangiopatia (nieswoista; wczesny okres miażdżycy);

• choroba wieńcowa,

• miażdżyca zarostowa naczyń obwodowych,

• choroba naczyń mózgowych i udar niedokrwienny mózgu,

Uwaga: upośledzone odczuwania bólu !!!

• mikroangiopatia

• charakterystyczne pogrubienie błony podstawnej naczyń włosowatych – efekt glikacji białek błony podstawnej wynikającej z przewlekłej hiperglikemii?

(grubość koreluje z czasem trwania choroby)

Glomerulosclerosis

• przyczyna ok. 35 % przypadków ESRD,

• efekt mikroangiopatii z rozlanym lub guzkowym rozplemem mezangium,

• częstość występowania i stopień zaawansowania klinicznego koreluje z czasem trwania cukrzycy i stopniem jej wyrównania.

Pozostałe powikłania cukrzycy dotyczące nerek:

• stwardnienie tętnic i tętniczek nerkowych,

• współistniejące cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek i skłonność do zakażeń układu moczowego.

Okresy rozwoju nefropatii cukrzycowej

Nefropatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa

Po 15 latach choroby u 90 % chorych z DM typu 1 i 25 % chorych z DM typu 2

Patogeneza:

• mikroangiopatia,

• angiogeneza pod wpływem uwalnianych czynników wzrostowych,

• cukrzycowe zaburzenia przemiany materii.

Palenie papierosów i nadciśnienie pogarszają przebieg powikłania !

Retinopatia cukrzycowa

• Retiopatia prosta

• łagodna (mikrotętniaczki),

• umiarkowana (+ pojedyncze ogniska krwawienia do siatkówki, żyły = sznur pereł),

• ciężka

• Retinopatia proliferacyjna

• nowotworzenie naczyń, krwawienia do siatkówki (powikłania: odklejenie siatkówki, jaskra)

• Makulopatia cukrzycowa

• ogniskowa / rozlana / niedokrwienna (obrzęk plamki, wysięki, krwawienia do siatkówki, zagrożenie utratą wzroku)

Retinopatia cukrzycowa

Angiopatia w dużych naczyniach tt.

• AGEs i aktywacja PKC

• zawał m. sercowego

• zgorzel kończyn

• zmiany w tt. nerkowych

Neuropatia cukrzycowa

• Patogeneza ??

• zaburzenia mikrokrążenia nerwów (vasa nervorum),

• zaburzenia metaboliczne, np. nieenzymatyczna glikacja białek strukturalnych.

• Obwodowa polineuropatia czuciowo-ruchowa

• postać najczęstsza,

• dotyczy gł. dystalnych części kończyn,

• symetryczne zaburzenia czucia (zniesienie czucia wibracji, parestezje, “zespół piekących stóp”), obustronne zniesienie odruchów ścięgnistych, osłabione czucie zimna i bólu, ew. upośledzenie funkcji motorycznych.

Neuropatia cukrzycowa

• Neuropatia cukrzycowa o określonej lokalizacji

• asymetryczna, proksymalna neuropatia cukrzycowa z bólami w okolicy biodrowej i przedniej powierzchni uda, osłabienie odruchu kolanowego po tej samej stronie oraz niedowład mięśnia czworogłowego uda.

• Cukrzycowa neuropatia autonomiczna

• neuropatia układu autonomicznego (współczulnego i przywspółczulnego),

• druga co do częstości postać neuropatii cukrzycowej.

Patogeneza neuropatii cukrzycowej

• Neuropatia kardiowaskularna

• u 10-20 % chorych w momencie rozpoznania cukrzycy, u > 50 % po 20 latach choroby

• objawy:

• “ciche” niedokrwienie i zawał bezbólowy,

• upośledzenie zdolności do zmiany rytmu serca,

• tachykardia spoczynkowa,

• asympatykotoniczna hipotonia ortostatyczna,

• zniesienie lub odwrócenie okołodobowego rytmu CTK ze wzrostem w nocy.

• Neuropatia przewodu pokarmowego

• spowodowana uszkodzeniem ukł. przywspółczulnego

• objawy:

• zaburzenia motoryki przełyku (ew. dysfagia),

• atonia żołądka (gastropareza) (=> hipoglikemie poposiłkowe),

• neuropatia jelit z poposiłkowymi naprzemiennymi biegunkami i zaparciami,

• zaburzenia czynności odbytu i odbytnicy (=> nietrzymanie stolca).

• Neuropatia układu moczowo-płciowego

• spowodowana uszkodzeniem ukł. przywspółczulnego

• objawy:

• atonia pęcherza moczowego i zaburzenia jego opróżniania z możliwym zaleganiem moczu i zwiększoną podatnością na zakażenie układu moczowego,

• zaburzenia erekcji, do impotencji włącznie, oraz brak spontanicznych nocnych lub porannych erekcji ( u ok. 30 % chorych).

• Neuropatia układu neuroendokrynnego

• upośledzenie lub całkowity brak kontrregulacji hormonalnej w następstwie hipoglikemii,

• osłabienie fizjologicznego wyrzutu amin katecholowych, zachodzącego pod wpływem pionizacji ciała lub wysiłku fizycznego.

• Neuropatia w zakresie termoregulacji

• upośledzenie czynności gruczołów potowych oraz stała wazodylatacja (ciepła stopa cukrzycowa!).

• Neuropatia źrenic

• zaburzenie odruchów źrenicznych,

• upośledzenie szybkości odruchowego rozszerzania źrenicy.

Zespół stopy cukrzycowej

• Neuropatyczna stopa cukrzycowa (70 %)

• rozpoznanie: ciepła stopa o różowym zabarwieniu; wyczuwalne tętno; prawidłowy wskaźnik Dopplera; upośledzenie czucia wibracji,

• powikłania: bezbólowe owrzodzenia neuropatyczne na powierzchni obciążonej uciskiem; =>cukrzycowo-neuropatyczna osteoartropatia,

• Choroba niedokrwienna stopy

• spowodowana miażdżycą zarostową naczyń obwodowych,

• rozpoznanie: wywiad (DM, NT, hipercholestrolemia, palenie), chromanie przestankowe, zimna stopa z sinawym zabarwieniem, brak tętna, wskaźnik Doppler < 0,9, zachowane czucie głębokie, martwica lub zgorzel dystalnych części kończyn.

• Postać mieszana: neuropatyczno-niedokrwienna stopa cukrzycowa

• najgorsze rokowanie.

Zmiany w stopie cukrzycowej

OSTRE POWIKŁANIA
CUKRZYCY

ŚPIĄCZKI

Śpiączka cukrzycowa

• Czynniki wywołujące:

• brak lub niedostateczna podaż insuliny egzogennej,

• zwiększone zapotrzebowanie (zakażenie, błąd dietetyczny, zabieg operacyjny, uraz, ciąża, choroby przewodu pokarmowego, zawał serca, nadczynność tarczycy, leki moczopędne, GKS, metformina)

• 25 % to tzw. śpiączka ujawniająca

• może mieć postać:

śpiączki ketonowej

śpiaczki hiperosmolarnej

śpiączki mleczanowej

Kwasica ketonowa

Tworzenie ketokwasów

Śpiączka hiperosmolarna

• względny niedobór insuliny => upośledzenie utylizacji glukozy w tkankach obwodowych mimo równoczesnego zwiększenia uwalniania glukozy z wątroby.

• ograniczona ilość insuliny u chorych z DM typu 2 jest jednak wystarczająca do zahamowania lipolizy w tkance tłuszczowej i wytwarzania ciał ketonowych.

Obraz kliniczny śpiączki cukrzycowej

• okres przedśpiączkowy:

• utrata apetytu, wymioty,

• pragnienie, polidypsja, wielomocz,

• tachypnoe,

• objawy odwodnienia.

• śpiączka:

• objawy odwodnienia i wstrząsu,

• skąpomocz, bezmocz, brak odruchów,

• EKG: objawy hipokaliemii, możliwe zaburzenia rytmu.

Obraz kliniczny śpiączki cukrzycowej

• Postaci:

• krążeniowa: hipowolemia, wstrząs

• nerkowa: ostra niewydolność nerek

• rzekomobrzuszna (pseudoperitonitis)

• przebiega w postaci ostrego brzucha z objawami podrażnienia otrzewnej, atonii żołądka i jelit oraz z ostrą rozstrzenią żoładka

Obraz kliniczny śpiączki cukrzycowej

• Badania laboratoryjne:

• hiperglikemia

• glukozuria

• hipernatremia, hipokaliemia

Śpiączka mleczanowa

• poziom kwasu mlekowego >5 mmol/l,

• rzadka, ale z b. wysoką 50% smiertelością,

Patogeneza:

• uszkodzenie narządów bogatokomórkowych lub hipoksja tkankowa,

• zatrucie alkoholem, duże dawki salicylanów.

Typy śpiączki mleczanowej kojarzone z cukrzycą;

• A. beztlenowa (sepsa, wstrząs, NS),

• B. tlenowa (wspólnie z ketozą, metformina).

Objawy;

• często normoglikemia,

• pH<7.0, luka anionowa >16mEq/l,

• hiperkaliemia.

Różnicowanie śpiączek

HIPOGLIKEMIA

HIPOGLIKEMIA

• Stężenie glukozy w surowicy < 2,2 mmol/l

• Triada Whipple’a:

• glikemia < 2,5 mmol/l,

• objawy hipoglikemii,

• ustąpienie objawów po podaniu glukozy.

Etiologia hipoglikemii

• Hipoglikemia na czczo:

• insulinoma,

• guzy pozatrzustkowe (np. rak wątroby),

• paranowotworowe wydzielanie peptydu insulinopodobnego,

• niewydolność wątroby (upośledzenie glukoneogenezy),

• mocznica (niedobór substratów dla glukoneogenezy),

• niewydolność nadnerczy lub przysadki (niedobór hormonów kontr/ins),

• przerost komórek â u dzieci (nesidioblastoza), zaburzenia genetyczne receptora dla sulfonylomocznika,

• glikogenozy,

• tubulopatia powdująca glukozurię nerkową.

Etiologia hipoglikemii cd.

• Hipoglikemia reaktywna (poposiłkowa):

• wczesny okres cukrzycy,

• zaburzenia opróżniania żołądkowego w następstwie neuropatii,

• zespół poresekcyjny (dumping syndrome),

• reaktywna hipoglikemia wywołana chwiejnością autonomiczną (wzmożone napięcie nerwu błędnego),

• rzadkie defekty genetyczne (np. nadwrażliwość na leucynę, nietolerancja fruktozy).

Etiologia hipoglikemii cd.

• Hipoglikemia egzogenna:

• przedawkowanie insuliny lub pochodnych sulfonylomocznika (bezwzględne lub względne),

• nadużycie alkoholu, zwłaszcza na czczo (hamuje glukoneogenezę),

• interakcja leków przeciwcukrzycowych z innymi lekami (np. sulfonamidy, NSAID, â-blokery, ACEI)

Ale insulinę można podać inaczej

bezwzględnie nie…

omijać z daleka…

lepsze niż smażone…

yes, yes, yes…

Magda(eVa)R.