………………………………………………….. Michów, dnia………………….
…………………………………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa firmy, imiona rodziców)
…………………………………………………..
…………………………………………………..
(adres zamieszkania lub siedziba)
………………………………………………….. Starostwo Powiatowe
………………………………………………….. W Lubartowie
(telefon kontaktowy) Wydział Geodezji, Kartografii
………………………………………………….. i Katastru
(nr identyfikacyjny NIP, PESEL, REGON)
ZGŁOSZENIE
zmian danych ewidencyjnych gruntów i budynków
Określenie nieruchomości, w której nastąpiły zmiany:
| Nr obrębu | Nr działki | Nr księgi wieczystej | Adres działki |
|---|---|---|---|
…………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. |
…………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. |
…………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. |
…………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. |
Jako właściciel*/ użytkownik wieczysty*/władający: ………………………………………………………………………*
(forma władania)
ww. nieruchomością zgłaszam następującą zmianę danych ewidencyjnych:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Do zgłoszenia załączam:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………
(czytelny podpis zgłaszającego zmianę)
*właściwe podkreślić