zeszyt 1�rmakologia word

Farmakologia

Materiały dydaktyczne dla Wydziału Nauki o Zdrowiu Specjalność Ratownictwo Medyczne

Zeszyt 1

Spis treści

Farmakologia ogólna 5

Bożena Tarchalska-Kryńska

Leki układu autonomicznego 13

Marek Postula

Leki działające na układ sercowo-naczyniowy 41

Marek Postula

Leki przeciwkrzepliwe 57

Marek Postula

Leki moczopędne 69

Marek Postula

Leki uspakajająco-nasenne przeciwlękowe (anksjolityczne) 75

Bożena Tarchalska-Kryńska

Leki neuroleptyczne i przeciwdepresyjne 81

Bożena Tarchalska-Kryńska

Nienarkotyczne leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne

stosowane jako leki przeciwbólowe 87

Bożena Tarchalska-Kryńska

Narkotyczne leki przeciwbólowe 100

Dariusz Kosson

FARMAKOLOGIA OGÓLNA

LEK-definicja

„Substancja, którą podajemy choremu, aby wywołać działanie korzystne" LEK - preparat

Substancja czynna + rozpuszczalnik np. woda, alkohol

podłoże, wypełniacz np. do maści, czopka

Nazewnictwo leków

Chemiczne
Międzynarodowe
Grupowe np. przeciwbólowe, przeciwnowotworowe, przeciwwymiotne, uspokajające, nasenne
Klasyfikacja ATC (anatomiczno-terapeutyczno-chemiczna

Źródła informacji o lekach

Pharmindex - Brevier
Pharmindex - Kompendium
caPharmindex - specjalizacja
Indeks leków „Medycyna praktyczna"

Dawka leku - „ilość leku podana człowiekowi"

Dawka -

terapeutyczna
toksyczna
śmiertelna

Dawka -

jednorazowa (pro dosi)
dobowa (pro die)
całkowita

inicjująca (D^x), nasycająca podtrzymująca

dawka / kg masy ciała dawka / powierzchnia ciała

Dawki dla dzieci

W pierwszym miesiącu życia - 1/40 dawki dorosłego
I rok życia - 1/24 dawki dorosłego
II rok życia - 1/12 dawki dorosłego
III rok życia - 1/8 dawki dorosłego
IV rok życia - 1/6 dawki dorosłego
VI rok życia - 1/4 dawki dorosłego

Dawka dla dziecka =

(liczba lat/liczba lat + 12) x dawka dorosła

lub 4 x liczba lat + 20 = odsetek dawki dla dorosłego

• Masa ciała > 30 kg - jak dorosły

<30 > 15 kg - Vi dawki dorosłej 15 kg - % dawki dorosłej

Korekcja dawkowania w patologii

Niewydolność nerek (zaburzenie wydalania leku) Niewydolność wątroby (zaburzenie biotransformacji leku) Zaburzenia białek surowicy Zaburzenia krążenia

Mechanizm działania - sposób, w jaki lek wpływa na działanie organizmu np. blokuje działanie enzymu (diklofenak blokuje działanie cyklooksygenazy), łączy się z receptorem (adrenalina pobudza receptory adrenergiczne a i (3, morfina receptoiy opioidowe \l i 8, propranolol blokuje receptory adrenergiczne P), zmienia pH w jamie ciała (np. alugastrin w żołądku).

Mechanizm działania determinuje działanie lecznicze, działania, uboczne większość niepożądanych i toksycznych

Działanie lecznicze - wskazania - zgodnie z definicją będzie to takie działanie, które wykorzystujemy w leczeniu lub zapobieganiu powstawaniu chorób.

Działanie niepożądane - to takie, którego nigdy nie wykorzystamy w praktyce.

Działanie uboczne - (działania niepożądane typu A) to takie, które możemy czasami wykorzystać w praktyce. Dla kwasu acetylosalicylowego będzie to działanie na zmniejszające lepkość krwi

Działanie toksyczne - to takie, które może spowodować śmierć chorego. Przyjmuje się że jest to działanie występujące przy zażyciu dawki wielokrotnie przewyższającej dawkę leczniczą.

Przeciwwskazania - to stany, w których nie możemy podawać danego leku. W większości przypadków przeciwwskazania to te stany, które powstają w wyniku działań niepożądanych i ubocznych.

Interakcje - to reakcje pomiędzy dwoma lekami. Leki mogą osłabiać lub nasilać swoje działanie, czyli (analogicznie) pomiędzy nimi występuje antagonizm lub synergizm

Postać leku - forma, w jakiej lek dostarczany jest do organizmu: tabletki, tabletki o przedłużonym działaniu, ampułki, maści, kremy, itd. W wielu przypadkach postać leku decyduje o ilości i czasie pojawienia się leku w organizmie.

W skład postaci leku wchodzi wiele substancji: substancja lecznicza i substancje pomocnicze - ułatwiające proces produkcji, konserwujące, spulchniające, poślizgowe, wypełniające.

Postacie leków:

Leki o działaniu ogólnym

Doustne-tabletki, tabletki powlekane (drażetki, kapsułki), proszek (dzielony, niedzielony), roztwory, nowe formy np. tabletki do żucia, nadziąsłowe, napoliczkowe)
Doodbytnicze - czopki
Dooskrzelowe-wziewne (aerozole)
Plastry na skórę np. hormony, przeciwbólowe
Pozajelitowe-wstrzyknięcia domięśniowe, dożylne, podskórne
Leki depot-doustne, wstrzyknięcia, implanty podskórne Leki o działaniu miejscowym, zewnętrzne
Skóra: maści, żele
Spojówki: krople, maści
Błona śluzowa jamy ustnej: tabletki antyseptyczne, płyny
Błona śluzowa pochwy: b. szybko się wchłania z ominięciem wątroby
Drogi oddechowe: inhalacje domowe, wlewy dooskrzelowe np. surfaktantu, inhalatorki indywidualne (turbuhaler, dyshaler, babyhaler)

Na wchłanianie leków o działaniu miejscowym wpływa:

Stan skóry
Stan ukrwienia (gorące kąpiele)
Miejsce zastosowania np. powieka, plecy
Substancje ułatwiające wchłanianie np. detergenty, keratolityczne

Niektóre czynniki wpływające na biodostępność leku doustnego:

Związane z lekiem

Rozpuszczalność (zakres i szybkość)
Uwalnianie leku z postaci farmaceutycznej
Obecność substancji modyfikujących wchłanianie

Operujące w świetle przewodu pokarmowego

Objętość treści pokarmowej
Skład i właściwości treści pokarmowej

Enzymy gospodarza i enzymy bakterii przewodu pokarmowego

Szybkość pasażu

Ukrwienie ściany jelita

Różne stany chorobowe (efekt zmienny)

Poza światłem jelita:

• Enzymy błony śluzowej przewodu pokarmowego Elementy farmakokinetyki - Losy leku w ustroju

Uwalnianie - proces polegający na uwolnieniu leku z jego postaci. Jeśli lek nie uwolni się ze swojej postaci nie będzie działał. Np. jeśli kapsułka była by z żelaza to po jej połknięciu lek nie będzie działał, ponieważ kapsułka nie ulegnie rozpuszczeniu w przewodzie pokarmowym a więc lek się z niej nie wydostanie. W wielu przypadkach szybkość uwalniania leku z jego postaci

decyduje o jego stężeniu w organizmie i czasie trwania efektu leczniczego - ma to znaczenie przy dawkowaniu leku.

Wchłanianie - proces, w którym dochodzi do wniknięcia leku do organizmu. W wielu przypadkach jest to transport leku do krwi. Wchłanianie może zachodzić z przewodu pokarmowego, płuc, jam ciała. Szybkość wchłaniania może się zmieniać np. pod wpływem innych leków, pokarmów, płynów.

Szybkość wchłaniania zależy od:

wielkości cząsteczki leku,
rozpuszczalność w tłuszczach,
stopnia dysocjacji.

Mechanizmy wchłaniania:

dyfuzja bierna, dyfuzjau łatwiona, transport aktywny, pinocytoza.

Dystrybucja - proces, w którym lek ulega rozmieszczeniu w organizmie (w tkankach i płynach ustrojowych). Czasami lek wybiórczo gromadzi się w pewnym miejscu np. diklofenak w stawach. Krew rozprowadza lek po całym organizmie.

We krwi lek znajduje się w postaci wolnej i związanej z białkami (albuminami). Lek związany to lek „nieczynny", nie działa i nie podlega innym przemianom.

Metabolizm - w organizmie lek ulega przemianom chemicznym mającym na celu jego dezaktywację i przekształcenie w taką postać, która może być wydalona.

Wydalanie lub eliminacja - proces wydalania leku i jego metabolitów z organizmu. Lek może być wydalany w postaci niezmienionej lub w postaci metabolitów. Może wydalać się z moczem, kałem, potem, śliną i powietrzem wydychanym.

Wszystkie opisane powyżej procesy zachodzą jednocześnie !!!!! Modyfikacja jednego z wyżej opisanych procesów wpływa na stężenie leku w organizmie i czas działania leku.

Do porównania czasu działania leku służy tzw. okres biologicznego półtrwania, czyli czas, po jakim stężenie leku zmniejszy się o 50%. Okres biologicznego półtrwania oznaczany skrótem to,s - im czas jest dłuższy tym lek działa dłużej.

t₀,5 - jest charakterystyczny dla danego leku i w zasadzie nie ulega zmianie, chyba że dojdzie do modyfikacji jednego lub wielu procesów opisanych powyżej.

LEKI UKŁADU AUTONOMICZNEGO.

Układ autonomiczny

Funkcje

Regulacja funkcji serca Regulacja temperatury

Zachowanie równowagi wodno-elektrolitowej Regulacja procesów metabolicznych Regulacja trawienia Regulacja wydzielania

Neuroprzekaźniki układu autonomicznego: Układ współczulny Noradrenalina

Adrenalina- wydzielana przez rdzeń nadnerczy Układ przywspółczulny Acetylocholina

Farmakologia układu przywspółczulnego

Substancją przekaźnikową układu przywspółczulnego jest acetylocholina (Ach). Ach uwalniana jest z zakończeń neuronów do szczeliny synaptycznej. Rozkładana jest przez enzym acetylocholinoesterazę.

Acetylocholina wiążąc się z receptorami cholinergicznymi wywołuje szereg efektów:

Układ krążenia- J, czynności serca, blok przedsionkowo-komorowy, rozkurcz tętnic i żył

Układ oddechowy- skurcz mięśni gładkich oskrzeli, nasilenie wydzielania śluzu (ostrożnie u chorych na astmę)

Przewód pokarmowy- nasilenie perystaltyki jelitowej, rozkurcz zwieraczy, nasilenie wydzielania gruczołów egzokrynnych, ślinowych, żołądkowych, f wydzielania jelitowego, trzustkowego

Oko- skurcz mięśnia zwieracza źrenicy, j ciśnienia śródgałkowego, skurcz m. rzęskowego (akomodacja na widzenie z bliska)

Pęcherz moczowy- rozkurcz zwieracza, skurcz rozwieracza

Receptory układu przywspółczulnego nazywane są receptorami cholinergicznymi. Ze względu na ich budowę, funkcję oraz efekt związany z ich pobudzeniem można podzielić je na receptory muskarynowe oraz nikotynowe. Leki wpływające na przekaźnictwo cholinergiczne działają na receptory cholinergiczne i wpływają na uwalnianie lub rozkład endogennej acetylocholiny. Leki pobudzające receptory cholinergiczne (agoniści) należą do grupy leków cholinomimetycznych, natomiast leki hamujące ich funkcje (antagoniści) nazywamy lekami cholinolitycznymi.

Leki aktywujące układ przywspółczulny

Cholinomimetyki bezpośrednie (agoniści receptorów muskarynowych)

Inhibitory acetylocholinoesterazy (enzymu rozkładającego Ach)

Leki hamujące układ przywspółczulny

- Cholinolityki

Leki układu przywspółczulnego

Cholinomimetyki bezpośrednie:

Leki pobudzające receptory muskarynowe nazywamy parasympatykomimetykami. Wywołują one efekty pobudzenia układu przywspółczulnego. Należy do nich acetylocholina i jej estry. Pomimo swojegosilnego działania receptorowego Ach nie ma zastosowania praktycznego ze względu na szybki jej enzymatyczny rozkład (acetylocholinoesteraza). Działanie leków z tej grupy jest podobne do efektów wywoływanych przez Ach. Acetylocholina- gwałtowne działanie, szybki rozkład w surowicy Pilokarpina- (pilocarpinum hydrochloricum)- dospojówkowo w terapii jaskry (roztwór 0,5-4%), stany zapalne tęczówki (zapobiega zrostom tęczówki i soczewki)

Karbachol-j.w.(0,75-3%)

Metacholina i betanechol- stosowana w atonii jelit i pęcherza moczowego.

Działania niepożądane cholinomimetyków bezpośrednich:

Skurcz oskrzeli (duszność)
Nudności, wymioty, biegunka, kolka jelitowa
Zwolnienie czynności serca, obniżenie RR
Przeciwwskazania:

- ch. niedokrwienna serca, nadczynność tarczycy, choroba wrzodowa,

astma oskrzelowa Zatrucie muskaryną:

Grzyby z rodzaju Inocybe (strzępaki)- objawy zatrucia już po 30 min.- leczenie siarczan atropiny (1-2 mg co 30 min)

Cholinomimetyki- inhibitory acetylocholinesterazy

Hamują aktywność acetylocholinoesterazy - wzrost stężenia endogennej acetylocholiny w pobliżu receptorów
Wykazują działanie na receptor muskarynowy (M) oraz nikotynowy (N) w płytce nerwowo-mięśniowej
Odwracalne inhibitory (inhibitory AChE o krótkim działaniu)- iv, im, sc.

Fizostygmina, Neostygmina, Pirydostygmina, Distigmina

Nieodwracalne inhibitory (estry kwasu fosforowego)

Gazy bojowe (tabun, sarin, soman), pestcydy

Fluostigmina, Ekotiopat- dospojówkowo w terapii jaskry

Odwracalne inhibitory acetylocholinesterazy (działanie/wskazanie):

Pobudzenie układ przywspółczulnego- zatrucie atropiną oraz innymi cholinolitykami (np. fizostygmina)
Zwężenie źrenicy, J, ciśnienia śródgałkowego - terapia jaskry
Skurcz mięśni gładkich narządów wewnętrznych- atonia jelit i pęcherza moczowego (np. pooperacyjne)
Nasilenie skurczów mięśni poprzecznie prążkowanych- terapia miastenii
Zwolnienie czynności serca- tachykardia
Profilaktycznie przed atakiem gazami bojowymi (pirydostygmina- Zatoka Perska 1990 rok)

Zatrucie nieodwracalnymi inhibitorami AChE:

Objawy pobudzenia układu cholinergicznego:

- łzawienie, ślinienie, biegunka, ból brzucha, pocenie, duszność, bradykardia, spadek ciśnienie tętniczego krwi, zwężenie źrenicy, zaburzenia akomodacji, objawy z OUN (pobudzenie, drgawki, porażenie ośrodka oddechowego)

UWAGA!!!

Wchłaniają się ze skóry

Postępowanie w zatruciach pestycydami:

Przemyć mydłem skórę i błony śluzowe (alkalizacja przyspiesza ich rozkład)
Zapewnić drożność dróg oddechowych + tlenoterapia
Leczenie przyczynowe:

Atropina (2 mg im co 5-10 min/ w pierwszej dobie 200 mg- 1 g)
Pralidoksym, obidoksym- reaktywatory acetylocholinoesterazy, iv.

Cholinolityki (Parasympatykoltyki)

Konkurencyjni antagoniści receptorów muskarynowych
Znoszą objawy pobudzenia układu przywspółczulnego
Związki modelowe: atropina i skopolamina (alkaloidy)

preparaty pochodzenia naturalnego
syntetyczne cholinolityki

Cholinolityki syntetyczne (wskazania):

Metyloskopolamina, butyloskopolamina (Scopolan, Buscopan)- stany skurczowe przewodu pokarmowego, dróg moczowych i żółciowych
Homatropina- stosowana w okulistyce (badanie dna oka), stanach skurczowych p.p
Oksyfenonium- spazmolityk- kolki jelitowe
Pirenzepina - działają wybiórczo na Ml- terapia choroby wrzodowej,

Bromek ipratropium (ATROVENT)

Mechanizm działania:

Blokada receptorów cholinergicznych w mięśniach gładkich dróg oddechowych
Zmniejsza ilość cGMP powodując lokalne rozszerzenie oskrzeli
Zahamowanie sekrecji w drogach oddechowych Wskazania:

Ciężki skurcz oskrzeli z powodu:

przewlekłego zapalenia oskrzeli,
astmy oskrzelowej,
anafilaksji (reakcji alergicznej)

Przeciwwskazania:

Nadwrażliwość na lek lub na atropinę
Dzieci poniżej 5 roku życia Działania niepożądane:
Nerwowość, drżenie
Hamowane wydzielania śliny
Tachykardia, kołatanie serca
Drżenie mięśni
Nudności, wymioty
Osłabienie

Dawkowanie (dorośli):

250-500 fxg via neb + salbutamol X 3
MDI: 1-4 wdechów, max 10

Dawkowanie w pediatrii:

25-250 fig via neb + salbutamol X 3 (wiek 5-11)

ATROPINA

ATROPINA ma duże powinowactwo do receptorów muskarynowych Nieselektywnie blokuje wszystkie receptory muskarynowe obecne w mięśniach gładkich, w mięśniu sercowym, gruczołach egzokrynnych, zwojach i neuronach śródściennych i OUN

Blokuje receptory muskarynowe zlokalizowane w ośrodkowych układzie nerwowym oraz obwodowym

Działanie utrzymuje się ok. 4 godzin, z wyjątkiem podania dospojówkowego (kilka dni)

Działanie:

Oko:

Rozszerzenie źrenicy
Brak odpowiedzi na światło
Cykloplegia (zaburzenia akomodacji)

-1 Ciśnienia śródgałkowego (Uwaga!!! osoby z jaskrą)

Przewód pokarmowy:

Zmniejszenie aktywności przewodu pokarmowego — jnapięcia mięśni gładkich oraz zwolnienie perystaltyki (zaparcia)

Układ krążenia:

Działa na układ parasympatyczny (przywspółczulny)- blokuje nerw błędny, efekt terapeutyczny poprzez blokowanie pobudzenia receptorów muskarynowych serca Zwiększa pobudliwość węzła zatokowego- efektem jest wzrost rytmu

zatokowego serca Przyspiesza przewodzenie między przedsionkami i komorami Niewielki wpływ na obwodowy opór naczyniowy, ciśnienie tętnicze oraz kurczliwość mięśnia serca

Niskie dawki —> spadek częstość akcji serca o 6-8 uderzeń (bradykardia) —> blokada receptorów M1 —»ACH

Wysokie dawki —► wzrost częstość akcji serca (tachykardia)—►blokada M 2 w węźle zatokowo-przedsionkowym - wzrost przewodzenia A-V

Dawki toksyczne —» wpływ na ciśnienie tętnicze krwi —*■ rozszerzenie naczyń skórnych

■ Wskazania:

Bradykardia
Blok p-k II oraz III stopnia
Asysto! ia
Rozkojarzenie elektromechaniczne (PEA)
Omdlenia związane z nadwrażliwością zatoki szyjnej
Zatrucie glikozydami naparstnicy

Droga podania- IV, PO, doodbytniczo, SC, IM, nebulizacja Dawkowanie:

10 do 20 ng/kg
Minimalna dawka wynosi 0.1 mg- mniejsza dawka może wywołać odruchową bradykardię
Maksymalna dawka (dorośli) wynosi 3 mg Asystolia / PEA (< 60 min-1)
3 mg i.v. jednokrotnie
6 mg w 10 - 20 ml soli fizjologicznej dotchawiczo Bradykardia
0.5 mg i.v. powtarzane w razie konieczności, do 3 mg maksimum

Działania niepożądane:

w zależności od dawki
suchość śluzówek jamy ustnej, zaburzenia wydzielania potu
zaczerwienie skóry
hipertermia
zaburzenia widzenia; suche oczy; szerokie źrenice, porażenie akomodacji (cykloplegia)
tachykardia
zaparcia
zatrzymanie moczu
utrudniona eliminacja wydzieliny z dróg oddechowych
niepokój, wzrost pobudliwości, zaburzenia orientacji, omamy, delirium
depresja

Przeciwwskazania/środki ostrożności

Jaskra wąskiego kąta
Choroby przewodu pokarmowego i układu moczowego przebiegające z objawami porażennymi
Myasthenia gravis

Farmakologia układu współczulnego

Substancją przekaźnikową układu współczulnego jest noradrenalina (NA) natomiast adrenalina (A) jest hormonem wydzielanym przez rdzeń nadnerczy. Zarówno NA jak i A należą do grupy związków zwanej aminami sympatykomimetycznymi, ponieważ pobudzają receptory układu współczulnego. NA bierze udział w ciągłej regulacji czynności narządów, głównie napięcia ścian naczyń krwionośnych, zaś działanie A uzewnętrznia się w sytuacjach wymagających od organizmu nasilonej aktywności jak wysiłek fizyczny czy sytuacje stresowe. Pobudzenie układu współczulnego zapewnia takie reakcje jak pobudzenie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost ukrwienia mięśni szkieletowych, rozszerzenie oskrzeli w celu poprawienia funkcji oddechowych i ukrwienie wątroby. Zwiększa się również podaż substancji odżywczych (uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych z komórek tłuszczowych oraz glukozy z wątroby).

Podstawowe typy receptorów adrenergicznych różnią się między sobą skutkiem pobudzenia:

Podział:

Efekt zależny od pobudzenia receptorów Alfal-adrenergicznych:

Skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych
Wzrost ciśnienia tętniczego
Skurcz mięśni gładkich macicy, skurcz mięśni gładkich oskrzelików, skurcz mięśni zwieraczy przewodu pokarmowego

Efekt zależny od pobudzenia receptorów Alfa2-adrenergicznych:

Rozkurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych- efekt zależny od zahamowania uwalniania NA.
Efekt sedatywny i hipotensyjny na OUN.

Efekt zależny od pobudzenia receptorów Betal-adrenergicznych:

Bezpośrednie działanie na serce:
Inotropowo + (poprawa kurczliwości mięśnia serca)
Chronotropowo + (zwiększenie częstotliwości pracy serca)
Dromotropowo + (przyspieszenie przewodzenia impulsów elektrycznych, f zdolności przewodzenia przez węzeł przedsionkowo-komorowy)
Wzrost zapotrzebowania mięśnia serca na tlen

Efekt zależny od pobudzenia receptorów Beta2-adrenergicznych:

Rozszerzenie naczyń i mięśni trzewnych
Rozszerzenie dróg oddechowych (rozszerzenie oskrzeli)
Wzrost stężenia glukozy (nasilenie glikogenolizy i lipolizy)
Drżenia mięśni szkieletowych
Leki pobudzające układ współczulny
AGONIŚCI (SYMPATOMIMETYKI), czyli leki o dużym powinowactwie do receptora, pobudzające układ adrenergiczny, bezpośrednie i pośrednie to:

Lek	Działanie agonistyczne na receptory	Zastosowanie
Noradrenalina	alfa i beta	nie używana terapeutycznie ew. przy wstrząsie
Adrenalina	alfa i beta	(0.001 g/ml)
Izoprenalina*	beta	astma, wstrząs anafilaktyczny, zatrzymanie
Dobutamina	betai	krążenia (j-^w-)
Dopamina	beta],	astma; obniża ciśnienie
	alfaj,Di i D₂	wstrząs kardiogenny (2,5 -10,0 jag/kg/min)
Salbutamol**		pobudza czynność serca i wywołuje wzrost
Salmeterol	beta₂	ciśnienia
Terbutalina	beta₂	(2-5 ng/kg/min i.v.)
Klenbuterol	beta₂	astma, zapobieganie przedwczesnym porodom
Fenylefryna	beta₂	astma
	alfa,	astma
Xylometazolin		zwiększanie siły mięśni
Metoksamina	alfa]	nieżyt błony śluzowej nosa ( Phenylephrinum
Klonidyna	alfa	hydrochloricum amp 0.005 i 0.01 g)
	alfa₂	nieżyt błony śluzowej nosa nieżyt błony śluzowej nosa nadciśnienie, migrena, bolesne miesiączkowanie, leczenie objawów abstynencji alkoholowej, opioidowej i nikotynowej (amp. 0.1 i 0.15 mg, tabl. 0.1,0.15,0.2 mg); objawy niepożądane:
		hipotonia ortostatyczna, tachykardia, apatia, senność
Tyramina Amfetamina Efedryna	uwalnianie NA	obecna w pokarmach (ser żółty), brak zastosowań narkolepsja, u nadaktywnych dzieci, hamuje apetyt, używka nieżyt błony śluzowej nosa, niedociśnienie, narkolepsja, zespół bezdechu podczas snu; Ephedrini hydrochloridum amp.0.05g/lml

* inne beta-adrenomimetyki o podobnym działaniu to orcyprenalina, bametan, bufenina; stosowane w zaburzeniach przewodnictwa przedsionkowo- komorowego, w stanach spastycznych oskrzeli; działania niepożądane to bóle wieńcowe, nadczynność tarczycy, wzmożona potliwość, uczucie osłabienia, bóle i zawroty głowy oraz zaburzenia metaboliczne

** ten i inne leki beta2-adrenolityczne należy stosować ostrożnie przy nadczynności tarczycy; mogą wywołać tachykardię, drżenia mięśniowe, zaburzenia metaboliczne

Wpływ na mm. gładkie:

Ogólnie można przyjąć, że działanie agonistów receptorów alfa polega na skurczu mięśni gładkich organizmu (z wyjątkiem mm przewodu pokarmowego) z tym, że receptory alfai leżą w miejscu uwalniania NA i reagują na impulsację z nerwów współczulnych, natomiast receptory alfa₂ są bardziej wrażliwe na działanie amin ketocholowych krążących we krwi.

Pobudzenie receptorów beta powoduje natomiast rozkurcz większości mięśni gładkich.

Wpływ na serce:

Za pośrednictwem pobudzania receptorów betai katecholaminy wywierają dodatni efekt chrono- i izotropowy czego efektem jest zwiększenie częstości akcji serca oraz zwiększenie siły skurczu. Wpływ na metabolizm:

Ułatwiają przejście związków magazynujących energię w związki wysokoenergetyczne, podnosząc tym samym ich stężenie w osoczu.

Zastosowanie lecznicze leków sympatykomimetycznych:

zatrzymanie akcji serca (adrenalina)
wstrząs kardiogenny (dobutamina + dopamina)
blok serca (izoprenalina, dobutamina)
ostre reakcje anafilaktyczne po ukąszeniach owadów i zastosowaniu penicyliny (adrenalina)
astma (salbutamol, terbutalina, salmeterol)
nieżyt błony śluzowej nosa (oksymetazolina, efedryna)
przedłużanie działania miejscowo znieczulającego (razem z lekiem znieczulającym podajemy adrenalinę, ale nie do znieczuleń palców bo zagrożenie martwicą)
hamowanie przedwczesnego porodu (salbutamol)
nadciśnienie, menopauzalne uderzenia krwi do głowy i profilaktyka migreny (klonidyna)

Alfa-Beta-adrenomimetyki (czyli leki działające bezpośrednio na receptory)

Bezpośredni agoniści betal- adrenergiczni.

Wpływ na serce

Dodatni efekt chronotropowy

Zwiększenie częstości akcji serca

Dodatni efekt dromotropowy

Przyspieszenie przewodzenia impulsów elektrycznych (| zdolności przewodzenia przez węzeł p-k)

Dodatni efekt inotropowy

Zwiększenie siły skurczu komórek mięśniowych serca NORADRENALINA (Levonor) (NA podawana z zewnątrz norepinefryna)
Działa tylko po podaniu pozajelitowym (w przewodzie pokarmowym ulega rozkładowi).
Efekt jest natychmiastowy i krótkotrwały (około 2-5 min).
Zasadnicza różnica noradrenaliny w porównaniu do adrenaliny polega na przewadze jej działania naczynioskurczowego (działa głównie na receptor naczyniowy alfal; w mniejszym stopniu na receptory beta 1).
Noradrenalina zwykle powoduje wzrost ciśnienia tętniczego przy minimalnym

wpływie na objętość wyrzutową serca.

Wzrost ciśnienia tętniczego zależy od wzrostu oporu obwodowego (skurcz naczyń) oraz kurczliwości mięśnia serca.
Stosowana jako dodatek do leków miejscowo znieczulających (kurcz naczyń zwalnia uwalnianie środka znieczulającego co przedłuża jego działanie).
Nie należy stosować w dystalne części ciała ze względu skurcz naczyń i ryzyko martwicy.

Wskazania:

Podawana w niektórych postaciach wstrząsu (silnie wyrażona komponenta naczyniowa- niski opór obwodowy)- utrzymanie systemowego ciśnienia tętniczego krwi na poziomie zapewniającym prawidłową perfuzję ważnych dla życia narządów (mózg, nerki):

ciężka hipotensja ze spadkiem oporu obwodowego
wstrząs kardiogenny

Dawka: ampułka 1 mg lub 4 mg - wlew i.v. 0.1 - 0.5 pg/kgc.c./min. (5-40 ng/min z tendencją do stosowania mniejszej skutecznej dawki)

Działania niepożądane:

Podobne do obserwowanych w przypadku adrenaliny
Może spowodować niedokrwienie obwodowych części ciała (opuszki palców, nos) doprowadzając do martwicy- stosować z lekami rozszerzającymi naczynia np. Dobutaminą
Niekorzystny wpływ na zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen

ADERNALINA Działanie: a agonista

P agonista

niedokrwienie)

obkurcza łożysko naczyniowe t opór obwodowy l krążenie wieńcowe i mózgowe T częstość pracy serca (tachykardia) f siłę skurczu

t zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen (może nasilić

W dużych dawkach powoduje znaczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi ze względu na działanie na receptory alfal
Sprzyja hiperglikemii, hipertermii i komorowym zaburzeniom rytmu
Stosowana wyłącznie pozajelitowo: Podawana jest:
podskórnie- wchłanianie powolne ze względu na skurcz naczyń krwionośnych;

roztwory 1:1000 i 1:10000; dawka s.c. 0,3-0,5 mg

domięśniowo
dotchawiczo- działanie systemowe; roztwory 1:100
rzadko dożylnie- ryzyko komorowych zaburzeń rytmu Wskazania:

Lek z wyboru we wstrząsie anafilaktycznym (stan astmatyczny?)

Natychmiastowe, silne rozszerzenie oskrzeli
w dawkach 0,25-0,5 mg podskórnie w roztworach 1:1000 i 1:10000.

Wstrząs kardiogenny:

Migotanie komór
Asystolia
Rozkojarzenie elektromechaniczne

Zapobiega krwawieniom z drobnych naczyń krwionośnych, przedłuża działanie miejscowych leków znieczulających

Dawki:

1 mg dożylnie 1 ml 1:1000 (10 ml 1:10 000) co 2-3 min. w resuscytacji
2-3 mg w 10 - 20 ml soli fizjologicznej dotchawiczo
2-10 pg/ min iv w opornej na atropinę bradykardii
0.5 ml 1:1000 i.m., 3-5 ml 1:10 000 i.v. w anafilaksji

Działania niepożądane:

Rozdrażnienie, drżenie kończyn, „palpitacja" serca
Pobudzenie czynności serca- tachykardia i tachyarytmia
Zwiększone zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen, zwiększone ryzyko niedokrwienia
Obrzęk płuc
Wzrost ciśnienia skurczowego
Zmniejszenie zaopatrzenia w krew śledziony oraz wątroby (wzrost poziomu AST i ALT)
Działania przeciwinsulinowe: kwasica mleczanowa, hyperglikemia

Przeciwwskazania:

nadczynność tarczycy
tętniaki mózgu i aorty
operacja pomostowania aortalna-wieńcowego (by-passy)
znieczulanie halotanem
ciążą, poród przedwczesny (chyba, że reanimujemy matkę)
nie należy stosować w dystalne części ciała ze względu skurcz naczyń i ryzyko martwicy.

DOPAMINA

(Dopaminum hydrochloricum, Intropin)

Pośredni produkt przemiany enzymatycznej amin katecholowych prowadzący do powstania noradrenaliny
Działanie częściowo uzależnione od zwiększonego uwalniania noradrenaliny
Bezpośrednio pobudza receptory alfa-, beta- i dopaminergiczne (DA)

Działa inotropowo dodatnio na serce na skutek pobudzenia receptorów beta- adrenergicznych- efektem jest zwiększenie kurczliwości mięśnia serca,

Wykazuje działanie agonistyczne (pobudzające) w stosunku do receptorów dopaminergicznych w naczyniach nerkowych, trzewnych, wieńcowych zwiększając w nich przepływ.

Poprawa perfuzji nerek 2-5 jig/kg/min

Pobudzenie DA receptorów układzie naczyniowym trzewi oraz w

układzie naczyniowym nerek —► rozszerzenie naczyń krwionośnych

Wzrost objętości wyrzutowej serca we wstrząsie 5-10 ng/kg/min

Pobudzenie beta 1 receptorów w sercu —>THR oraz tsiły skurczu

Stabilizacja pacjentów z hipotensjąpo resustytacji (z jednoczesną terapią płynami) 10-20 [ig/kg/min

Pobudzenie alfa I receptorów —>zweżenie naczyń krwionośnych

Wskazania dla dopaminy:

Wstrząs (średnie dawki)

| przepływ krwi przez nerki oraz przez trzewia
| objętości wyrzutowej (CO)

Oporna na leczenie niewydolność serca

średnie dawki powodują f objętości wyrzutowej bez równoczesnego | obwodowego oporu naczyniowego (PVR)

Po zastosowaniu większych dawek pobudza receptory alfa 1- adrenergiczne naczyń obwodowych, powodując ich skurcz co prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Podawana jest dożylnie w dawkach 2-5 pg/kg/min. W dawce 0,5- 2 ng/kg/min poprawia przepływ nerkowy wtórnie do spadku oporu obwodowego i czynne eliminowanie sodu poprzez aktywację pompy ATP-zależnej. Ma działanie moczopędne, jest skuteczna w sytuacjach, kiedy brak jest odpowiedzi na furosemid. Jej działanie moczopędne uzależnione jest głównie od wpływu na receptory dopaminergiczne. Dopamina w dawce 2 pg/kg/min poprzez receptory adrenergiczne beta 1 zwiększa znamienniepojemność minutowa serca bez istotnych zmian częstości pracy serca. Większe dawki powodują kolejno aktywacje receptorów adrenergicznych alfa 1 i 2 oraz pobudzenie receptorów beta 2. Z tego powodu dawki powyżej 8- 10 jig/kg/min wywierają wysoce niekorzystne działanie, przejawiające się wzrostem oporu obwodowego, zaburzeniami rytmu serca do częstoskurczów komorowych włącznie.

DOBUTAMINA

Jest syntetycznym analogiem dopaminy. Działanie:

Pobudza receptory adrenergiczne 131 oraz B2 oraz alfa-adrenergiczne.
W porównaniu do dopaminy silniej działa na receptory beta 1- adrenergiczne, natomiast słabo na receptory alfa 1- adrenergiczne.

Stosowana w dawce: 2-20 pg/kg/min i.v.
Siła działania na poszczególne receptory betal> beta2>DA (dopaminergizny)>alfal
Syntetyczna katecholamina z silnym efektem inotropowym (zwiększa kurczliwość oraz pojemność wyrzutową serca) oraz rozszerza naczynia obwodowe (zmniejszenie obciążenia następczego)
Minimalny wpływ na częstość rytmu serca i zapotrzebowanie serca na tlen w porównaniu do dopaminy.
Niewielki dodatni efekt chronotropowy (| częstości rytmu serca)- nieznacznie zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen
Zwiększa objętość wyrzutową poprzez stymulację receptorów beta- adrenergicznych w sercu

Wskazania:

D Hipotensjabezhipowolemii

Obrzęk płuc na tle upośledzenia kurczliwości
Wstrząs kardiogenny
Oporna na leczenie niewydolność serca Dawka: ampułka 250 mg
Wlew i.v. 5-20 pg/kg m.c./min.
Początkowa dawka wynosi 5 pg/kg/min, efekt terapeutyczny korzystny do dawki 20 pg/kg/min

UWAGA!!!

Konieczna jest stała kontrola ciśnienia tętniczego, tętna i zapisu EKG.

Leki pobudzające receptory beta

Agoniści działający niewybiórczo (nieselektywni)

izoproterenol

Agoniści receptorów betal

dobutamina (względnie)

Agoniści receptorów beta2- Leki adrenomimetyczne

Leki adrenomimetyczne beta2-selektywne

Podstawowa grupa leków stosowanych w stanach skurczowych oskrzeli oraz jako leki tokolityczne (stosowane w celu zahamowania czynności skurczowej macicy w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego). Stosowane w zalecanych dawkach wykazują selektywność w stosunku do receptorów beta2, nie wywierając wpływu na receptory betal w sercu

Wziewna postać zapewnia maksymalny efekt miejscowy przy zminimalizowanych ogólnoustrojowych działaniach niepożądanychReceptory beta2:

mm. gładkie tętniczek, mm. gładkich oskrzeli, macicy, Pobudzenie powoduje:
rozkurcz mięśni gładkich, poprawa klirensu śluzowo-rzęskowego

Agoniści receptorów beta2

Krótki okres działania (do 8 godzin)

Fenoterol
Salbutamol
Terbutalina

Długi okres działania (12-24 godziny)

Salmeterol
Formoterol
Bamboterol

Selektywne względem receptorów beta2-adrenergicznych, w przypadku dużych dawek mogą pobudzać także receptory betal

salbutamol
Rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli w napadzie duszności wywołanej skurczem oskrzeli
Leczenie astmy, przewlekłego zapalenia oskrzeli

Działania niepożądane

Drżenia mięśniowe
Uczucie niepokoju
Wzrost stężenia glukozy we krwi
Hipokalemia

UWAGA!!!

Przy długotrwałym stosowaniu objawy tolerancji na terapeutyczne działanie leku.

Antagoniści receptorów adrenergicznych (adrenolityki)

GRUPA	LEKI	ZASTOSOWANIE i ZASTOSOWANIE
Nieselektywni antagoniści receptorów alfa	fenoksybenzamina (wiązanie kowalencyjne z receptorem, długotrwały efekt) fentolamina (efekt krótkotrwały) tolazolina	guz chromochłonny rdzenia nadnerczy; obniżanie ciśnienia i wywoływanie hipotensji ortostatycznej; przeciwwskazane w miażdżycy, chorobie wieńcowej, niewydolności krążenia; tolazolina powoduje uwalnianie histaminy, stosowana w zaburzeniach ukrwienia nóg, w owrzodzeniach podudzi;
antagoniści selektywni receptorów alfai	prazosyna doksazosyna terazosyna tamsoluzyna (wybiórcza w stosunku do pęcherza; działa na alfa t _A)	rozszerzenie naczyń i spadek ciśnienia (leczenie nadciśnienia); hipotensja ortostatyczna i impotencja jako efekty niepożądane; rozkurcz mięśniówki gładkiej zwieracza pęcherza (zatrzymanie moczu przy przeroście prostaty);
antagoniści alfa₂	johimbina idazoksan	działanie naczyniorozszerzające; brak zastosowania klinicznego;
pochodne alkaloidów sporyszu	ergotamina dihydroergotamina	blokada receptorów alfa i inne działanie; migrena czerwona, krwawienia połogowe, przy poronieniach; dihydroergotamina tylko w leczeniu migren
antagoniści receptorów	dichloroizoprenalina propranolol	Działanie: hipotensyjne, zmniejszenie pojemności minutowej serca,
beta (leki	praktolol	zmniejszenie uwalniania reniny, działanie
beta-adrenoli-	oksyprenolol	ośrodkowe, zmniejszające aktywność
tyczne)	alprenolol	sympatyczną, antyarytmiczne, ujemny
	atenolol	efekt dromo-
	najszerzej	i izotropowy (te cechy ad.betai-
	stosowane są	adrenolityków); beta2: skurcz naczyń,
	metoprolol	oskrzeli, macicy, hamowanie
	i atenolol	glikogenolizy i lipolizy;
		Stosowane w leczeniu nadciśnienia,
	beta-adrenolityki	dusznicy bolesnej, po zawałach
	dzielimy na	(karwedilol), zaburzenia rytmu serca,
	rozpuszczalne	jaskry (timolol - krople), tyreotoksykoza,
	w tłuszczach	stany niepokoju, profilaktyka migreny,
	(propranolol,	łagodne drżenia mięśni, nerwica lękowa,
	metoprolol)	nadczynność tarczycy.
	i w wodzie	Efekty niepożądane: skurcz oskrzeli
	(atenolol, sotalolol,	(groźny u astmatyków), zaostrzenie
	nadolol)	niewydolności krążenia, bradykardia,
		hipoglikemia, uczucie zmęczenia
		(mniejsza pojemność minutowa serca
		i zmniejszony przepływ krwi przez
		mięśnie w czasie wysiłku), zimne
		kończyny (brak rozszerzania naczyń
		skórnych), złe sny, depresja, zaburzenia
		zależnego od adrenaliny uwalniania
		glukozy z wątroby (niebezpieczne
		u cukrzyków), impotencja.

Leki beta-adrenolityczne

Obok leków przeciwplytkowych, inhibitorów konwertazy angiotensyny i statyn- to jedna z podstawowych grup leków stosowanych we współczesnej terapii chorób układu krążenia. Grupa leków beta-adrenolitycznych jest bardzo zróżnicowaną grupą leków. Głównym elementem różnicującym jest selektywność w stosunku do receptorów beta-adrenergicznych, których wyróżniamy dwa główne typy- beta 1 oraz beta-2. Z tego względu beta- adrenolityki dzielimy na nieselektywne (blokują zarówno receptor beta 1 jak i beta-2 adrenergiczny) oraz na beta-adrenolityki selektywne (hamujące w większym stopniu receptor betal - adrenergiczny w sercu). Leki beta-adrenolityczne pod względem właściwości farmakologicznych możemy podzielić na 3 grupy:

Leki I generacji - działają nie wy biorczo, nieselektywnie, blokują oba typy beta.

Wśród nich są leki bez własności agonistycznych tj. propranolol, timolol, nadolol, sotalolol oraz leki a działaniem agonistycznym tj. pindolol, alprenolol, oksyprenolol.

Leki II generacji - zwane lekami kardioselektywnymi, wykazującymi większe powinowactwo do receptorów betai tj. metoprolol, atenolol, bisoprolol, prolaktolol, celiprolol, epanolol. Są przeciwwskazane u cukrzyków, astmatyków i pacjentów z chorobami naczyń obwodowych.
Leki III generacji - mają dodatkowe działanie blokujące receptory alfai tj. labetalol,dilewalol, karwedilol. Są bezpieczniejsze przy zagrożeniach skurczem oskrzeli i skurczem naczyń krwionośnych.

Zablokowanie receptorów beta-adrenergicznych w sercu (receptory beta 1) powoduje zmniejszenie częstości skurczów, zahamowanie przewodnictwa, zmniejszenie pobudliwości serca, niekiedy osłabienie siły skurczu. Poprzez to działanie zmniejsza się zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen, co jestszczególnie korzystne w chorobie niedokrwiennej serca oraz zawale serca. Oddziaływanie na serce jest szczególnie wyraźne, gdy serce jest pobudzone przez układ współczulny- wysiłek fizyczny, stres, pobudzenie emocjonalne. W sytuacjach tych beta-adrenolityki likwidują tachykardię wywołaną tymi czynnikami. Poszczególne leki z tej grupy blokują także receptory beta 2 układu adrenergicznego. Efektem tego jest skurcz naczyń krwionośnych oraz skurcz oskrzeli. Brak selektywności w stosunku do receptorów beta-1 i blokowanie także receptorów beta- 2 związane jest z występowaniem większości działań niepożądanych w takcie terapii lekami beta-adrenolitycznymi. Kilka beta- adrenolityków posiada także zdolność rozszerzania naczyń krwionośnych poprzez blokowanie receptora alfa 1-adrenergicznego (karwedilol, labetalol).

Mechanizm działania leków beta-adrenolitycznych:

Główne działanie blokowania receptorów to zapobieganie kardiotoksycznym skutkom wpływu katecholamin. Z tego względu beta-adrenolityki wykazują następujący profil działania:

działanie przeciwnadciśnieniowe (hipotensyjne)- zależy od zmniejszenia się rzutu serca,
działanie przeciwniedokrwienne- zmniejszenie zapotrzebowania na tlen (zwolnienie rytmu serca, zmniejszenie kurczliwości, obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego)
poprawa czynności lewej komory serca
działanie antyarytmiczne

Wskazania do stosowania beta-adrenolityków:

Nadciśnienie tętnicze
Choroba niedokrwienna serca
Zaburzenia rytmu serca
Zawał i pozawałowa prewencja wtórna

Niewydolność serca
Alkoholowy zespół abstynencyjny
Nadczynność tarczycy
Drżenia mięśniowe
Profilaktyka migreny
Profilaktyka krwawień z żylaków przełyku w nadciśnieniu wrotnym
jaskra

Przeciwwskazania bezwzględne:

blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia i zespół chorego węzła

zatokowego u chorych niezabezpieczonych stymulatorem serca,

bradykardia <50 skurczów na minutę,
objawowa hipotonia,
dławica naczynioskurczowa Prinzmetala,
wstrząs kardiogenny klasa III i IV wg Killipa i Kimballa,
niewyrównana niewydolność serca,

Środki ostrożności należy zachować w przypadku:

bloku przedsionkowo-komorowego I stopnia
astmy oskrzelowej
cukrzycy

-jednoczesnego leczenia amiodaronem

choroby naczyń obwodowych
bardzo niskiego ciśnienia tętniczego krwi

Działania niepożądane:

bradykardia u chorych z upośledzoną sprawnością węzła zatokowego,
blok przedsionkowo-komorowy u chorych z upośledzonym przewodnictwem w węźle przedsionkowo-komorwym,
zmniejszenie siły skurczu mięśnia serca,
maskowanie objawów hipoglikemii (drżenie, tachykardia), u pacjentów z cukrzycą typu 1,
wzrost oporów w drogach oddechowych (astma i POChP), zmęczenie, ból głowy, depresja, zaburzenia snu, impotencja, zaburzenia libido.
LEKI DZIAŁAJĄCE NA UKŁAD SERCOWO - NACZYNIOWY

Adrenalinę, Atropinę, Dopaminę, Dobutaminę, leki beta-adrenolityczne omówiono w rozdziale Leki układu autonomicznego.

Leki antya rytmiczne

Amiodaron

Działanie:

Wydłuża potencjał czynnościowy
Przedłuża odstęp Q-T
Działa ujemnie inotropowo - może powodować spadki ciśnienia tętniczego Wskazania:
Oporne na defibrylację VF / VT bez tętna
Hemodynamicznie stabilne VT
Nawracające częstoskurcze nadkomorowe
Napadowe migotanie przedsionków
Inne tachyarytmie

Dawki:

Wlew do żyły centralnej
Maksymalnie 1,2 g/ dobę
Oporne na defibrylację VF / VT bez tętna 300 mg w 20 ml 5% glukozy, bolus i.v.

- Jeśli VF/VT utrzymuje się po 3 wyładowaniach należy podać amiodaron 300 mg w bolusie. Można podać kolejną dawkę 150 mg w przypadku nawracającego lub opornego VF/VT, a następnie we wlewie 900 mg w ciągu 24 godzin.

- Jeśli brak amiodaronu, alternatywnie można podać lidokainę lmg/kg. Nie należy podawać lidokainy jeśli wcześniej już podano amiodaron. Nie należy przekraczać całkowitej dawki 3 mg/kg w ciągu pierwszej godziny leczenia. Stabilne tachyarytmie

150 mg w 20 ml 5% glukozy przez 10 min.
Powtórzyć 150 mg, jeśli konieczne
300 mg w 100 ml 5% glukozy przez 1 godz.

Leczenie przewlekłe:

doustnie
częstoskurcz nadkomorowy 100-150 mg/12 h
migotanie przedsionków 150-200 mg/12h
częstoskurcz komorowy 350 mg/12h (maks. 2 g w dawkach podzielonych)
zagrażające niemiarowości komorowe- 800 mg/dobę przez 4-6 tygodni, dawka podtrzymująca 600 mg/dobę

Przeciwwskazania:

choroba węzła zatokowego
blok przedsionkowo-komorowy
zaawansowana niewydolność oddechowa
hipotonia
zaburzenia czynności gruczołu tarczowego
ciąża i karmienie piersią
uczulenie na jod
porfiria

Adenozyna

Działanie:

Zwalnia przewodzenie w obrębie węzła zatokowego

Wskazania:

Tachykardia z szerokimi zespołami QRS nieznanego pochodzenia
Napadowa tachykardia nadkomorowa
Częstoskurcz przedsionkowo-komorowy w zespole WPW

Dawka:

bolus 6 mg i.v. pod kontrolą EKG, jeśli zachodzi konieczność można powtórzyć tę dawkę po 1-2 minutach

Podawać tylko monitorowanym pacjentom !!!

Lidokaina

Stosowana tylko dożylnie.
Skraca potencjał czynnościowy i skuteczną refrakcję tylko w komórkach częściowo zdepolaryzowanych, a więc działa głównie w tkankach niedokrwionego mięśnia komór.
Jest często niezastąpionym lekiem, gdy zawodzi leczenie beta-adrenolitykamik lub amiodaronem i chory wymaga kolejnych kardiowersji elektrycznych.
U osób wrażliwych lub po przedawkowaniu mogą wystąpić objawy neurologiczne jak senność i drgawki.

Wskazania:

Oporne na defibrylację VF / VT bez tętna

gdy nie mamy amiodaronu

Hemodynamicznie stabilne VT jako alternatywa dla amiodaronu

Przeciwwskazania:

niewydolność węzła zatokowego
blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia
ostra niewydolność serca

Działanie niepożądane:

niepokój,
zaburzenia świadomości
zawroty głowy
zatrzymanie oddechu
drżenie mięśniowe

Dawki:

Oporne na defibrylację VF / VT bez tętna 100- 150mgi.v.

kolejne bolusy po 50 mg, do 200 mg

Hemodynamicznie stabilne VT 50 mg i.v.

kolejne bolusy po 50 mg, do 200 mg

UWAGA !!! Redukcje dawek u ludzi starszych; przy niewydolności wątroby, niewydolności krążenia, po operacjach kardiochirurgicznych.

Magnesium sulfuricum

Działanie:

Zimniejsza pobudliwość komórek nerwowych i mięśniowych
Fizjologiczny antagonista kanałów wapniowych
Działanie przeciwbólowe

Wskazania:

Oporne na defibrylację VF

{możliwa hypomagnezemia)

Tachyarytmie komorowe

{możliwa hypomagnezemia)

Torsades de pointes

Dawki:

Oporne na defibrylację VF

2-4 ml 50% (4-8 mmol) i.v. przez 1-2 min.
Można powtórzyć po 10-15 minutach

Hipomagnezemia

5 ml of 50% (10 mmol) i.v. przez 30 min.

Wodorowęglan sodu

Działanie:

Alkalizacja osocza (podwyższa pH)

Ale może:

zwiększać retencję C02
hamować oddawanie tlenu do tkanek
zmniejszać kurczliwość m. serca
powodować hipernatremię

Wskazania:

Głęboka kwasica (pH < 7.1)
Hiperkaliemia
Niektóre zatrucia trójcykliczne przeć iwdepresyjne

Dawka:

50 mmol (50 ml of 8.4% roztworu) i.v.
1 mEq/kg c.c. po 20 min. od NZK

Wapń

Działanie:

Zapewnia normalną kurczliwość serca
Nadmiar może powodować zaburzenia rytmu
Powoduje apoptozę niedokrwionych komórek miokardium
Upośledza powrót czynności OUN po resuscytacji

Wskazania:

PEA spowodowana przez:

znaczną hiperkaliemię
głęboką hipokalcemię
przedawkowanie antagonistów kanałów Ca

Dawka:

10 ml 10% chlorku wapnia (6.8 mmol)

Nie podawać bezpośrednio po wodorowęglanie sodu!!! Glikozydy nasercowe

Działanie:

inotropowo (+)

| aktywności ukł. współczulnego i Renina-Angiotensyna-Aldosteron Zwiększająkurczliwość mięśnia serca, objętość wyrzutową, ZmniejszająHR

Zmniejszenie napięcia żył i tętnic Wzrost przepływu przez nerki Wzrost diurezy

Wskazania:

U pacjentów z CHF i AF w celu i przewodnictwa A-V gdy optymalna terapia innymi lekami jest nieskuteczna

Glikozydy naparstnicy należą do jednych z najbardziej toksycznych leków (wąska rozpiętość terapeutyczna)!!! Objawy zatrucia:

nudności, wymioty, zmniejszenie łaknienia, wymioty, biegunka, bóle brzucha,
przymglenie widzenia, zaburzenia widzenia kolorów (widzenie na żółto)
bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, zaburzenia rytmu pochodzenia przedsionkowego, przedwczesne pobudzenia komorowe

DIGOKSYNA Działanie:

Zwiększa napięcie n. błędnego

Wydłuża okres refrakcji węzła zatokowego

Hamuje szybkość przewodzenia bodźców w węźle przedsionkowo-

komorowym i włóknach Purkinjego

Hamuje automatyzm węzła zatokowo-przedsionkowego

Zwiększa automatyzm ośrodków bodźcotwórczych pozazatokowych

Wskazania do stosowania glikozydów:

Skurczowa niewydolność serca z migotaniem przedsionków Niemiarowości nadkomorowe (migotanie przedsionków) Kontrola częstości rytmu komór w migotaniu przedsionków

Przeciwwskazania:

- Zatrucie naparstnicą Blokp-k II i III st. z towarzyszącym MAS (utrata przytomności), zaburzenia rytmu z bradykardią Zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego Kardiomiopatia przerostowa zaciskająca Hiperkalcemia, hipokaliemia Świeży zawał serca Zaawansowana niewydolność nerek

Dawka: apułki po 0.5 mg

0.5 mg i.v. w 50 ml 5% glukozy przez 30 min.

Antagoniści kanałów wapniowych

Mechanizm ich działania opiera się na hamowaniu kanału wapniowego i wtórnie spowalnianiu metabolizmu wysokoenergetycznych fosforanów, który regulowany jest wewnątrzkomórkowym stężeniem jonów wapnia. Powoduje to zmniejszenie kurczliwości kardiomiocytów oraz obniżenie napięcia mięśni gładkich ściany naczyń. Niektóre (werapamil, diltiazemu) działają w większym stopniu na serce, podczas gdy inne głównie na naczynia (nifedypina).

Werapamil- pochodna fenyloalkiloaminy

Działanie:

zmniejsza częstość pracy serca i siłę skurczów (zmniejsza kurczliwość),
hamuje przewodzenie impulsów impulsów układzie bodźco-przewodzącym, (w węźle zatokowym i węźle przedsionkowo-komorowym),
słabo rozszerza naczynia tętnicze (w tym tętnice wieńcowe),
nie wpływa na naczynia żylne,
zmniejsza zużycie tlenu przez mięsień serca,
obniża ciśnienie tętnicze.

Wskazania:

Częstoskurcz, trzepotanie, migotanie przedsionków
Zaburzenia rytmu komór opornych na działanie innych leków przeciwary tm icznych

Dawkowanie:

W arytmiach 5-10 mg i.v. w ciągu 1-2 min. lub doustnie 80-480 mg/dobę w 2- dawkach podzielonych. Leczenie zaczynamy od małych dawek (np. 2x40mg)

Diltiazem- pochodna benzodiazepiny

Działanie:

rozkurczowo głównie na naczynia wieńcowe; słabo na naczynia obwodowe
w mniejszym stopniu niż werapamil upośledza kurczliwość serca i przewodzenie w układzie bodźco-przewodzącym
umiarkowanie zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen

Wskazania:

Częściej w leczeniu choroby niedokrwiennej serca
Naczynioskurczowa postać choroby wieńcowej (dławica Prinzmetala)
Używana także w leczeniu nadciśnienia tętniczego (rzadko) i migreny

Dawkowanie:

W niewydolności wieńcowej 120-270 mg/dobę w 2-3 dawkach, W stanach naglących 12,5-25 mg i.v.

Działania niepożądane werapamil werapamilu i diltiazemu:

zaburzenia przewodnictwa w sercu (blok p-k)
niewydolność mięśnia serca (działanie inotropowe ujemne- zmniejszenie kurczliwości)
nie należy ich stosować łącznie z beta-adrenolitykami i glikozydami nasercowymi ze względu na ryzyko zaburzeń rytmu serca

Przeciskania:

Werapamil i diltiazem są przeciwwskazane u chorych z zaburzeniami przewodzenia w sercu, trzepotaniem i migotaniem przedsionków, częstoskurczem komorowym oraz niewydolnością serca.

Pochodne dihydropirydyny

Przedstawiciele:

nifedypina, nitrendypina, amlodypina, felodipina, nikardipina Działanie:

rozszerzenie tętniczych naczyń oporowych

wtórne zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego

i ciśnienia tętniczego krwi

mogą wywoływać tachykardię

nie wpływająna układ bodźco-przewodzącym

nieznacznie upośledzająkurczliwość mięśnia sercowego

Wskazania:

choroba wieńcowa
nadciśnienie tętnicze

Działania niepożądane:

Przyspieszenie czynności serca
Nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego
Aktywacja układu Renina-Angiotensyna-Aldosteron —> zatrzymane sodu i wody w organizmie
Bóle głowy, zaczerwienienie twarzy z uczuciem ciepła i pieczenia
Zaburzenia czucia palców
Obrzęki obwodowe
Objawy alergiczne, zaparcia
Zaburzenia tolerancji glukozy

Przeciwwskazania:

Pochodne dihydropirydyny są przeciwwskazane u chorych ze wstrząsem, zwężeniem aorty, u kobiet w ciąży i okresie laktacji. Nie powinno się ich także stosować u pacjentów z niewydolnością serca.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

Mechanizm działania tej grupy leków zależny jest od zahamowania działania enzymu konwertującego angiotensynę I w angiotensynę II, co prowadzi do upośledzenia funkcjonowania układu renina-angiotensyna-aldosteron. Brak angiotensyny II umożliwia rozkurcz tętnic i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Konsekwencją tego działania jest między innymi rozszerzenie naczyń krwionośnych i redukcja ciśnienia tętniczego krwi. Inhibitory ACE zmniejszają opór naczyniowy nie wywołując tachykardii, poprawiają czynność skurczową i rozkurczową komór, hamują przebudowę lewej komory i powodują cofanie się zmian strukturalnych serca i naczyń, opóźniając w efekcie rozwój pozawałowej niewydolności serca. Z tego względu leki tej grupy wpływają korzystnie na serce w przypadku jego niewydolności.

Mechanizm działania:

Kompetycyjne inhibitory enzymu konwertującego
| całkowity opór obwodowy, f syntezy NO
Korzystnie na przebudowę mięśnia serca, poprawa czynności rozkurczowej
l obciążeni wstępne i następcze
| funkcji śródbłonka
| opór naczyń nerkowych, f przepływ krwi przez nerki, | wydalania Na i wody

Najczęściej stosowane ACE-i: Kaptopril, EnalapriI, Lisinopril, Chinapril, Ramipril, Trandalopril.

Wskazania:

Świeży zawał serca Nadciśnienie tętnicze

Chorzy obciążeni dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym

Objawowa niewydolność serca
Bezobjawowa dysfunkcja m. serca

LVEF < 35 - 40 %
Niewydolność nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2

Działania niepożądane:

Pogorszenie funkcji nerek - ostra niewydolność nerek u chorych odwodnionych

Hipotonia (efekt pierwszej dawki)

Hiperkaliemia

Suchy kaszel

Obrzęk naczynioruchowy

Białkomocz

Pokrzywka, neutropenia, ...

Przeciwwskazania:

Nietolerancja
Przebyty obrzęk naczynioruchowy
Obustronne zwężenie naczyń nerkowych
Ciąża
Niewydolność nerek (kreatynina > 3 mg/dl)
Hiperkaliemia (> 5.5 mmol/1)
Ciężka hipotensja (SBP< 90 mmHg)

Azotany (Nitraty)

Najczęściej stosowanym związkiem azotanowym jest triazotan glicerolu (Nitrogliceryna- NTG). Dostępne są także preparaty diazotanu izosorbidu (Sorbonit) oraz monoazotanu izosorbidu (Mononit). Azotany są donorami tlenku azotu (NO), który wpływa rozszerzająco na naczynia krwionośne oraz zmniejsza procesy agregacji płytek krwi. Główne działanie azotanów polega na silnym rozszerzaniu tętnic i jeszcze silniejszym rozszerzaniu naczyń żylnych. Efektem tego jest:

rozkurcz obwodowych żył pojemnościowych- zmniejszenie obciążenia wstępnego serca, zmniejszenie ciśnienia napełniania lewej komory
rozkurcz naczyń oporowych, zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi- zmniejszenie obciążenia następczego serca
rozkurcz nasierdziowych tętnic wieńcowych i naczyń obwodowych- zwiększenie przepływu wieńcowego.

Azotany podaje się doustnie, podjęzykowo, dożylnie, w postaci maści i plastrów. Wskazania:

Zawał serca
Ostra lewokomorowa niewydolność krążenia powikłana obrzękiem płuc
Niewydolność serca z cechami zastoju w krążeniu płucnym
Przewlekła stabilna choroba wieńcowa
Niestabilna choroba wieńcowa
Zapobiegawczo w chorobie wieńcowej przed planowanym wysiłkiem psychicznym, fizycznym lub narażeniem na niską temperaturę

Nitrogliceryna w postaci podjęzykowej stosowana jest także w:

napadach kolki żółciowej
zatruciach kokainą
zatruciach epinefryną oraz innymi lekami pobudzającymi receptoiy alfa- adrenergiczne

Dawkowanie:

W napadzie dławicy piersiowej 0,5 NTG podjęzykowo- ustąpienie bólu w ciągu 1-3 min (w ciągu 15 min maksymalnie 1 mg).

W niestabilnej chorobie wieńcowej oraz w zawale serca we wlewie i.v.- 0,75- 3 mg/godzinę (stała kontrola RR i EKG).

ampułki po 10 i 20 mg
wlew i.v. 10 - 200 pg/ min.

Działania niepożądane:

nagłe zaczerwienie skóry twarzy i szyi z towarzyszącym uczuciem gorąca
bóle głowy związane z rozszerzeniem naczyń mózgowych
omdlenia
gwałtowne spadki ciśnienia z towarzyszącym pobudzeniem układu adrenergicznego (tachykardia)

Przeciwwskazania:

hipotonia (skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg)
zawał prawej komory serca
krwotoki mózgowe
stany neurologiczne przebiegające ze wzmożonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym

-jaskra z zamkniętym kątem przesączania

UWAGA!!!

Nagłe odstawienie preparatów azotanów może spowodować gwałtowne zaostrzenie objawów choroby wieńcowej, a nawet spowodować zawał serca i migotanie komór.

LEKI PRZECIWKRZEPLIWE

Heparyna niefrakcjonowana (UFH)

Działanie zależne od antytrombiny III
Heparyna wiąże się z antytrombiną powodując jej zmiany konformacyjne.
Inaktywuje czynnie czynniki krzepnięcia
Działanie przeciwkrzepliwe odwracalne przez siarczan protaminy
Przeciętna dawka dobowa wynosi 25-50 tysięcy jednostek (800-1200 j/h)
Stosowane w postaci dożylnej
Konieczność monitorowania leczenia!!!
Czas aktywacji częściowej tromboplastyny (aPTT) - najczęściej stosowany test do monitorowania terapii heparyną niefrakcjonowaną (wydłużenie 1,5- 2,5 krotnie)

Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH)

Powstają z UFH w procesie enzymatycznej i chemicznej hydrolizy
Hamują aktywny czynnik X
Heparyna drobnocząsteczkowa jest bardziej selektywna w stosunku do czynnika Xa, w mniejszym stopniu hamuje czynnik Ila niż heparyna niefrakcjonowana
Mniej działań niepożądanych (krwawień, reakcji alergicznych, trombocytopenii)
Antidotum: siarczan protaminy
Adreparyna, Dalteparyna, Enoksaparyna, Nadroparyna, Tinzaparyna

Podawana podskórnie 1 -2 razy/dobę

Przewidywalna odpowiedź w zależności od stosowanej dawki Można podawać s.c. bez konieczności monitorowania metodami laboratoryjnymi

Wydalana głównie przez nerki w postaci niezmienionej (nie stosować

w niewydolności nerek!!!)

Mniejsze ryzyko krwawień oraz trombocytopenii

Dostępne preparaty:

Fragmin® (dalteparyna) Clexane ® (enoxaparyna) Innohep® (tinzaparyna) Fraxiparine

Wskazania:

Leczenie i profilaktyka zakrzepów żylnych, tętniczych, wewnątrzsercowych

Zawał serca

Stany nadkrzepliwości

DIC

Powikłania zakrzepowo-zatorowe w chirurgii i ginekologii Przeszczepy, krążenie pozaustrojowe, przetaczanie krwi, dializy Zakrzepica żył głębokich, Mnogie urazy

Przeciwwskazania:

Aktywne duże krwawienia Skaza krwotoczna (poza DIC)

Trombocytopenia wywołana podawaniem heparyny (HIT) Nadciśnienie złośliwe (> 200 mmHg) Guz mózgu

Świeży krwotok śródczaszkowy

Działania niepożądane: krwotoki

Czynniki ryzyka krwawień: wiek > 60 lat, upośledzona czynność wątroby, małopłytkowość, niedobór wit. K, stosowanie innych leków upośledzających hemostazę.

Zagrażające życiu krwawienia: podać siarczan protaminy- 1 mg neutralizuje około 1 mg(100jm.) heparyny Objawy alergiczne

Małopłytkowość: 2 typy- wczesna i późna Małopłytkowość poheparynowa (HIT)

Niezależnie od sposobu podawania i stosowanego preparatu
j. liczby płytek o 50% wartości wyjściowej lub poniżej 150 TYS.
2-3% pacjentów leczonych heparyną niefrakcjonowaną
Wytwarzanie przeciwciał przeciwko kompleksowi heparyny i czynnika płytkowego
Najczęściej po około 6-10 dni od początku terapii
Mniejsze iyzyko przy stosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej
Stan potencjalnie groźny dla życia- | ryzyka zakrzepów żylnych i tętniczych
Przy podejrzeniu HIT zaprzestać podawania leku (alternatywa- heparynoidy)

Właściwości	Heparyny	Acenokumarol
Budowa chemiczna	mukopol isachary dy	Analog witaminy K
Źródło	Naturalny	Syntetyczny
Mechanizm	Aktywacja ATIII	Blokada działania witaminy K
Droga podania	SC, IV	P.O.
Początek działania	Natychmiastowy	>2 dni
Czas działania	2-4 h	2-10 dni
Metabolizm	M/Wątroba, W/nerki	W/Nerki
Antagonista	Protamina	Witamina K

Doustne antykoagulanty

Doustne antykoagulanty, pochodne kumaryny, np. acenokumarol, należą do grupy antagonistów witaminy K. Ich działanie przeciwkrzepliwe wynika z hamowania syntezy protrombiny w wątrobie, natomiast nie wpływają na protrombinę znajdującą się we krwi. Pełne działanie przeciwkrzepliwe osiąga po 48-72 godzinach leczenia.

Wskazania:

Profilaktyka oraz leczenie: Zatory żylne

Zakrzepowe zapalenie żył Zator płuc

Powikłania zakrzepowo-zatorowe towarzyszące migotaniu przedsionków oraz sztucznym zastawkom serca (zastawka mitralna) Po zawale serca w celu zmniejszenia ryzyka zgonu, ponownego zawału serca, powikłań zakrzepowo-zatorowych takich jak udar mózgu czy systemowe zakrzepy Prewencja oraz leczenie zatorów w sercu

Nadzorowanie leczenia polega na oznaczaniu czasu tromboplastynowego (wskaźnik Quicka), wyrażanego również jako INR {International Normalized Ratió). Zakres wskaźników terapeutycznych zawiera się pomiędzy 35-45 proc. (wskaźnik Quicka) lub 2,0-3,0 INR.

■ Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia:

Intensywność leczenia antykoagulującego
Współistniejące stany chorobowe (np. niewydolność wątroby)
Jednoczesne leczenie innymi lekami przeciwkrzepliwymi
Jakość leczenia

Objawy przedawkowania doustnych antykoagulantów:

Każde objawy krwawienia!!!

Krew w stolcu lub moczu

Bardzo obfite krwawienie miesięczne

Siniaki

Obfite krwawienia z nosa oraz z dziąseł Krwawienia z guzów, wrzodów oraz innych zmian

Postępowanie przy wystąpieniu krwawienia

Przerwać podawanie doustnych antykoagulantów (DA)

Podać witaminę K i.v.- mniej nasilone krwawienia- 10 mg wit. K całkowicie

hamuje działanie DA w ciągu 6-12 godzin

Świeżo mrożone osocze- natychmiastowe działanie

Przeciwwskazania do terapii przeciwkrzepliwej doustnymi antykoagulantami.

Ciąża i okres laktacji
Ostra niewydolność wątroby,
Niekontrolowane nadciśnienie
Choroba wrzodowa
Nowotwory przewodu pokarmowego
Zaawansowany wiek
Skaza krwotoczna, aktywne krwawienia
Sytuacje, w których ryzyko krwawienia jest większe niż potencjalne korzyści leczenia
Uzależnienie od alkoholu/leków
Padaczka/otępienie/psychozy

Leki fibrynolityczne

Fibrynoliza jest enzymatycznym procesem, w którym czop fibrynowy ulega rozpuszczeniu

Pojawia się jednocześnie z procesami koagulacji (krzepnięcia) zapobiegając narastaniu zakrzepu
Proces zależny od działania plazmidy

Leki fibrynolityczne (trombolityczne) nasilają przemianę plazminogenu w palzminę, co powoduje wzrost jej stężenia w osoczu. Efektem tego jest fibrynoliza, czyli rozpuszczenie zakrzepu. Dożylne podanie środków fibrynolitycznych prowadzi do rozpuszczenia zakrzepu u około 70-80% chorych ze świeżym zawałem serca. Najczęściej stosuje się streptokinazę, tkankowy aktywator plazminogenu, APSAC.

Leki nieswoiste:

Streptokinaza
Anistreplaza (acylowany kompleks streptokinazy z plazminogenem- APSAC)
Urokinaza

II generacja aktywatorów plazminogenu:

rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA, zwany alteplazą lub duteplazą)
kilka odmian tkankowego aktywatora plazminogenu: reteplaza (r-PA), tenekteplaza (TNK-tPA) ilanoteplaza (n-PA).

Urokinaza: Ludzki enzym syntetyzowany przez nerki

bezpośrednio przekształca plazminogen do plazminy
duża antygenowość: stosować tylko raz

Streptokinaza: Białko syntezowane przez Streptokoki

oddziaływuje z aktywatorem plazminogenu
duża antygenowość: stosować tylko raz

t-PA: tkankowy aktywator plazminogenu (Alteplaza)

bezpośrednio przekształca plazminogen do plazminy
selektywność w stosunku do wiązania fibryny przez plazminogen
niska antygenowość: można stosować ponownie

Wskazania:

Zawał serca

Uniesienia odcinka ST w EKG lub świeży LBBB (blok lewej odnogi pęczka Hisa); Początek dolegliwości < 12 godzin Udar mózgu

Nagłe ogniskowe zaburzenia neurologiczne lub zaburzenia świadomości

Wykluczyć krwotok wewnątrzczaszkowy lub podpąjęczynówkowy

Podać lek do 3 godzin od początku dolegliwości (ALTEPLAZA)

Dawkowanie w zawale serca:

Reteplaza

początkowo 10 jednostek w bolusie iv w ciągu 2 minut
30 minut później podać kolejne 10 jednostek w bolusie iv w ciągu 2 minut

Streptokinaza
1.5 miliona IU w ciągu godzinnego wlewie
Tenekteplaza

Bolus 30 do 50 mg

Dawkowanie w udarze mózgu:

Alteplaza, tPA

■ 0.9 mg/kg (maximum 90 mg) podane w ciągu 60 minut

10% całkowitej dawki w bolusie i.v. w ciągu około 1 minuty
Pozostałe 90% w ciągu 60 minut
Alteplaza jest jedynym lekiem fibrynolityczny dopuszczonym do leczenia udaru mózgu

Przeciwwskazania: Kryteria wykluczające podanie leku

Aktywne krwawienia, masywne krwawienia w ciągu ostatnich 21 dni
Udar krwotoczny mózgu w ciągu ostatnich 3 miesięcy
Duży uraz w ciągu ostatnich 14 dni
Rozwarstwienie aorty
Ciężkie, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

Leki przeciwpłytkowe Kwas acetylosalicylowy (ASA) jest bardzo szybko absorbowany w górnej części przewodu pokarmowego i powoduje dające się zmierzyć hamowanie funkcji płytek w ciągu 60 min. Ten efekt przeciwpłytkowy jest związany z wydłużeniem czasu krwawienia oraz blokowaniem agregacji płytek, zależnej od TXA₂ (tromboksanu A2).

Nieodwracalnie hamuje płytki poprzez zahamowanie aktywności COX-l - powrót aktywności dopiero po dostarczeniu nowej puli płytek (-10 dni) Działanie przeciwpłytkowe przy stosowaniu małych dawek kwasu acetylosalicylowego (75-325 mg)

Nawet niewielkie dawki ASA wpływają na czas krwawienia- wzrost śródoperacyjnej utraty krwi oraz epizodów krwawienia z przewodu pokarmowego

Działania niepożądane ASA Wystąpienie zależy od:

Dawki
Indywidualnej reakcji pacjenta

Stosowana dawka	Efekt
80- 160 mg	Przeciwpłytkowy
325- 1000 mg	P/bólowy, P/gorączkowy
325 mg-6 g	P/zapalny, Szum w uszach
6-10g	Zasadowica oddechowa
10 - 20 g	Gorączka, odwodnienie, kwasica
>20g	Wstrząs, śpiączka

Najczęściej: krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenie żołądka i dwunastnicy (bezpośrednie działanie drażniące, hamowanie syntezy prostaglandyn w ścianie żołądka)
Zaburzenia dyspeptyczne, reakcje alergiczne Trombocytopenia, hipoprotrombinemia

Nowsze leki przeciwpłytkowe: pochodne tienoprydyny

Wskazania:

Zawał serca
Zapobieganie okluzji stentu po zabiegu angioplastyki wieńcowej
Prewencja wtórna zawału serca i udaru mózgu

Tiklopidyna (TICLID)- prolek

Blokuje płytkowy receptor ADP Zapobiega aktywacji i agregacji płytek Rozpoczyna działanie dopiero w 3.-5. dniu leczenia Efekt przeciwpłytkowy utrzymuje się jeszcze w kilka dni po odstawieniu leku.

Często stosowana jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym (działanie synergistyczne)- zabiegi angioplastyki naczyń tętniczych- kontynuuje się kurację co najmniej przez miesiąc po zabiegu Wtórna prewencja udarów mózgu oraz niestabilnej choroby wieńcowej Skuteczność podobna do ASA

Wśród działań niepożądanych najczęściej notuje się biegunki i nudność. Ponadto mogą występować objawy skórne, powikłania krwotoczne oraz upośledzenie czynności szpiku kostnego wyrażone leuko- i trombocytopenią. U ok. 1 proc. chorych może wystąpić groźna neutropenia Dawkowanie: 2 razy dziennie 250 mg

Klopidogrel (PLAVIX)

Działanie zbliżone do tiklopidyny (Jest 6-krotnie silniejszy od tiklopidyny)

Podawany doustnie raz dziennie 75 mg

Rzadsze incydenty neutropenii oraz trombocytopenii

Często w połączeniu z ASA

Inhibitory glikoproteiny GP Ilb/IIIa

Receptory GP Ilb/IIIa na płytkach

Inhibitory GP Ilb/IIIa zapobiegają agregacji płytek krwi

Efekt odwracalny po zaprzestaniu wlewu leku

Wskazania

Zawał serca
Niestabilna choroba wieńcowa- planowane PCI w ciągu 24 godzin

Abciximab (ReoPro)

Powrót funkcji płytek po 48 godzinach Eptifibitid (Integrilin)

Powrót funkcji płytek po 4 do 8 godzin Tirofiban (Aggrastat)

Powrót funkcji płytek po 4 do 8 godzin Dawkowanie: iv bolus + wlew Środki ostrożności (UWAGA!)

Aktywne duże krwawienie wewnętrzne w ciągu ostatnich 30 dni W wywiadzie krwotok wewnątrzczaszkowy lub inne masywne krwawienie

Zabieg chirurgiczny lub duzy uraz w ciągu ostatniego miesiąca Liczba płytek > 150 000/mm3

LEKI MOCZOPĘDNE

Diuretyki to grupa leków, które działają bezpośrednio na nerki, powodują zwiększenie wydalania wody i związków sodu z moczem. W wyniku wzrostu diurezy i natriurezy (wydalania sodu z moczem) zmniejszają obciążenie objętościowe (wstępne) serca przez redukcję objętości osocza. Obniżają ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe oraz ciśnienie napełniania komór serca. Wtórnie zmniejszają zapotrzebowanie serca na tlen. Ze względu na mechanizm działania diuretyki dzielą się na:

Diuretyki pętlowe- o wysokiej efektywności (do 25-30%)

pochodne sulfonamidowe (furosemid, torasemid, bumetanid)

Diuretyki korowego odcinka pętli nefronu- o umiarkowanej efektywności (do 15%)

tiazydy moczopędne (chlorotiazyd, hydrochlorotiazyd)
związki tiazydopodobne (chlortalidon, indapamid, klopamid)

O małej efektywności działające w cewce dalszej- środki moczopędne oszczędzające potas: spironolakton, triamteren, amilorid

Diuretyki pętlowe

FUROSEMID

Lek pierwszego wyboru w stanach nagłych!!!
Dawkowanie: 20-400 mg/ dobę
Najsilniejszy lek moczopędny
| wydalania jonów Na, K, Ca, Mg, fosforanów, chlorków, wody
We wlewie kroplowym max. 4 mg/min
Przedawkowanie- hipotensja, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe
Wzmaga działanie innych leków hipotensyjnych
Początek działania- 2-5 min od podania i.v.
Czas działania 4-6 godzin
Podawać 2-3 razy na dobę

Mechanizm działania:

Zahamowanie kotransportera Na-K-2C1 w części wstępującej pętli nefronu
Pozanerkowo- zmniejsza powrót żylny Wskazania:
Ostra niewydolność lewej komory serca-obrzęk płuc
Ciężka postać przewlekłej niewydolności serca wymagająca szybkiego odwodnienia chorego
Ciężka niewydolność nerek z obrzękami
Nadciśnienie tętnicze (gdy nieskuteczne tiazydy)
Ostra niewydolność nerek z oligurią
Hiperkalcemia

Dawkowanie:

obrzęk płuc: 60-100 mg i.v.
niewydolność nerek: do 1000-2000 mg/dobę i.v. we wlewie\
nadciśnienie tętnicze, niewydolność prawo- i lewokomorowa serca: 40-60 mg i.v./p.o.

Działania niepożądane:

Zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne
Reakcje alergiczne

Odwracalne zaburzenia słuchu, głuchota

Nasila ototoksyczność aminoglikozydów oraz kwasu acetylosalicylowego (aspiryny)

Przeciwwskazania:

Ciężkie upośledzenie czynności wątroby i nerek
Ciężkie zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiponatremia)
Uczulenie na sulfonamidy
Ciąża i okres karmienia

Środki ostrożności:

Lek powoduje zależną od dawki i od wielkości diurezy utratę potasu- uzupełniać przy małych dawkach około 1 mmol K+/ 1 mg furosemidu; sprawdzać stężenie potasu w surowicy

Tiazydy

Działają w końcowym, korowym odcinku części wstępującej pętli nefronu oraz w początkowej części kanalika dalszego
Hamują zwrotne wchłanianie jonu chlorkowego (hamują zatrzymanie w kanaliku Na i wody)
i wydalanie jonu Ca, f wydalania jonów K i Mg
Nieskuteczne przy wielkości filtracji < 30 ml/min
Rozkurczają mięśniówkę gładką naczyń
Maksymalna efektywność moczopędna jest oceniana na 15%
Stosowane wyłącznie doustnie

Czas działania:

Hydrochlorotiazyd, chlortiazyd 6-12 h
Chlortalidon 48-72 h
Indapamid 36 h

Wzrost wydalania z moczem:

Na+
Cl-
K+
wody
HC03- (w zależności od budowy)

Zmniejszenie objętości płynów w organizmie
Zmniejszenie ciśnienia tętniczego (obniżenie objętości wyrzutowej)
Zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i filtracji kłębuszkowej

Wskazania:

Niewydolność serca

Obrzęki pochodzenia wątrobowego i nerkowego

Nadciśnienie tętnicze samoistne

Hipokalcemia

Hiperkalciuria

Moczówka prosta

Działania niepożądane: Bezpośrednio po zastosowaniu leku:

reakcje alergiczne
hamowanie czynności szpiku
śródmiąższowe zapalenie nerek
martwicze zapalenie skóry Terapia przewlekła:
Hipokaliemia:
Hiperurykemia
Hiperglikemia
Wzrost stężenia lipidów w surowicy (f TG oraz Chol całkowitego, | HDL)

Alkaloza hipochloremiczna
Zapalenie wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki
t mocznika i kreatyniny- (terapia skojarzona z diuretykami oszczędzającymi K+)
Impotencja

Leki moczopędne oszczędzające potas

Mała efektywność moczopędna (około 2%)

Antagoniści aldosteronu zwiększający diurezę poprzez utrudnienie

wchłaniania zwrotnego sodu i wody w cewce dalszej.

Hamują bezpośrednio lub pośrednio w kanaliku dalszym wymianę jonów

Na/K oraz wydalanie jonów H+

Nie należy ich łączyć z preparatami potasu oraz ACE inhibitorami Przedstawiciel- SPIRONOLAKTON

SPIRONOLAKTON Wskazania:

Hiperaldosteronizm pierwotny i wtórny (100-400mg/dobę)
Obrzęki u osób z marskością wątroby (ograniczyć podaż wody i soli), obrzęki w chorobach nerek
Niewydolność serca (NYHA III i IV)- (12,5-25 mg/dobę)
Nadciśnienie tętnicze (w skojarzeniu z diuretykami działającymi w początkowym odcinku kanalika nerkowego)

Środki ostrożności:

Powoduje retencję potasu- unikać kojarzenia z innymi lekami sprzyjającymi hiperkaliemii i nie stosować w razie ciężkiego uszkodzenia wątroby.

LEKI USPAKAJAJĄCO-NASENNE I PRZECIWLĘKOWE (ANKSJOLITYCZNE)

Znieczulenie chirurgiczne

Uśpienie (np. tiopental podany dożylnie)
Oddech kontrolowany
Anestetyki wziewne
Leki przeciwbólowe
Leki znieczulające miejscowo
Leki zwiotczające

Wpływ anastetyków dożylnych na oddech, ciśnienie krwi i czynność serca

Lek	Oddech	RR	Serce
Tiopental	U
Etamina	0	n	n
Diazepam	4	oi	vr
Propofol	W	i	i
Midazolam	4	Ol	it

Premedykacja

Przygotowanie psychologiczne !!!
Leki przeciwlękowe i nasenne
Leki cholinolitycze
Leki przeciwbólowe (narkotyczne i nie-)
Leki przeciwwymiotne
Leki neuroletptyczne

Leki uspakaiaiaco-nasenne

Działanie uspakajające = i emocji

U

Dz. nasenne = zasypianie przymusowa

U

Znieczulenie chirurgiczne = nie budzi

W

Śpiączka^ zatrucie

Sen * fizjologiczny Barbiturany

Działanie uspakajaj ąco-nasenne
Działanie przeciwdrgawkowe
Hamowanie ośrodka oddechowego
Indukcja enzymów wątrobowych (cytochrom P-450)
Interakcje z innymi lekami i alkoholem
Zależność (alkoholowo-barbituranowa)
Zatrucia: zahamowanie oddechu, śpiączka

Podział barbituranów

Długo działające - rzadko stosowane obecnie Fenobarbital {Luminal - tab., amp., czopki, wlewki)

Zastosowanie - drgawki, w tym gorączkowe

Krótko działające - anestezjologia: wprowadzenie do narkozy wziewnej, krótkie zabiegi (Tiopental amp., Brevinarcon amp.)

Leki roślinne - słabe działanie uspakajające Kozłek lekarski - Valeriana officinalis Głóg - Crataegus vulgaris Pasiflora - Passiflora incarnata Chmiel - Humulus Lupulus Miłek wiosenny - Adonis vernalis

Leki anksioiityczne

Leki wykazujące działanie anksjolityczne

Benzodiazepiny
Beta-adrenolityki
Barbiturany w małych dawkach
Hydroksyzyna - dużo działań obwodowych, silne działanie przeciwświądowe (działanie przeciwhistaminowe i cholinolityczne), zatrucie - drgawki

Benzodiazepiny

Hamują czynności emocjonalne
Ułatwiają zasypianie
Działaj ą przeciwdrgawkowo
Mogą działać paradoksalne u osób starszych
Przechodzą do płodu, mogą powodować zaburzenia rozwojowe
Przechodzą do mleka
Wywołują zależność

Porównania barbituranów z benzodiazepinami

	Barbiturany	Benzodiazepiny
Nasenne	++	+/-
Przeciwdrgawkowe	++	++
Indukcja enzymów wątroby	++	-
Tolerancja	++	+/-
Zależność	++	+/-
Toksyczność	+-H-	+/-
Osoby starsze	+	? uwaga
Interakcja z alkoholem	++	+

Zastosowanie benzodiazepin

Nerwice i inne zaburzenia emocjonalne
Zaburzenia snu
Premedykacja przedoperacyjna
Padaczka: stan padaczkowy, leczenie przewlekłe (szybko wytwarza się tolerancja)
Tężec
Zmniejszenie napięcia mięśni prążkowanych
Wspomaganie terapii alkoholizmu

Podział benzodiazepin

Działaj ąco silnie przeciwdrgawkowo - stosowne w padaczce

Diazepam, Klonazepam

Działające silnie na sen

Estazolam Nitrazepam Flunitrazepam Midazolam

3. Działające silnie przeciwlękowo Oksazepam Temazepam Bromazepam

Działanie niepożądane benzodiazepin:

Grupa leków względnie bezpieczna (w porównaniu z barbituranami)

Działanie sedatywne:

Nadmierna senność

Osłabienie pamięci i przypominania

Osłabienie refleksu

Osłabienie koncentracji

Osłabienie funkcji intelektualnych

Zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych

Objawy paradoksalne : wzrost agresji, bezsenność, niepokój ruchowy
Wywołują tolerancję i zależność psychiczną i fizyczną

LEKI NEUROLEPTYCZNE I PRZECIWDEPRESYJNE

Reakcje psychiczne

Reakcje nerwicowe:

Zaburzenia emocjonalne: lęk, niepokój + objawy wegetatywne: leki jako leczenie wspomagające, podstawowe leczenie psychoterapia
- Reakcje zmiany nastroju:
Depresja : leki przedwdepresyjne
Podwyższona samoocena (stan maniakalny): leczenie litem

Reakcje schizofreniczne: leki neuroleptyczne

Neuroleptyki

Hamują objawy wytwórcze („pozytywne") psychozy takie jak: halucynacje, urojenia
Klasyczne są nieskuteczne wobec objawów „negatywnych" takich jak: chłód emocjonalny, rozszczepienie osobowości, utrata kontaktu z rzeczywistością
Działają uspakajająco

Chlorpromazyna- pierwszy lek wprowadzona do lecznictwa w 1952 r.

pozwoliła uwolnić „ szalejących " pacjentów z pasów

Pochodne fenotiazyny:

Chlorpromazyna (Fenactil: drażetki, krople, amp. im; iv, wlew kroplowy)
Tiletylperazyna (Torecan : tabletki powlekane, czopki)
Prochlorperazyna (Chloropernazinum : tabletki)
Prometazyna (Diphergan : syrop, drażetki, amp. im - głęboko, iv - powoli) Pochodne butyrofenonu:
Haloperidol (Haloperidol: krople, tabletki, amp. im

Mechanizm działania neuroleptyków:

Lek	r-DA₂	r-M	r-Hi	oti	5-HT₂
Chlorpromazyna	+++	++	++	++	+
Haloperidol	++++	0	0	+	+/-
Klozapina	+	++	+	++	++

Działanie neuroleptyków:

Lek	Anty psychotyczne	Uspakajające	Parkinsono idalne	nastroju i	Przeciw- wymiotne	Atropinowe
Chlorpromazyna	+++	+++	++	+	+	+
Haloperidol	l i li	+++	+++	+	+	0
Atypowe (Klozapina)	-H-	+++	0	0	0	+

Kinetyka neuroleptyków:

Dobrze wchłaniają się po podaniu per os
Preparaty depot podawane domięśniowo
Lipofilność duża - (dystrybucja do OUN i tkanki tłuszczowej)
Metabolizm w wątrobie (leki pierwszego przejścia >80%), mają czynne metabolity, sprzęgane z kwasem glikuronowym
T_0>5 długi 24 - 30 h.
Duże wiązanie z białkami surowicy (80 - 90%)
Przechodzą do mleka

Zastosowanie neuroleptyków:

Psychozy, głównie schizofrenia
Przeciwwymiotnie
Leczenie przeciwbólowe z kojarzeniem z opioidami w: onkologii, premedykacji chirurgicznej i pooperacyjnej, zawale m. sercowego (neuroleptoanalgezj a)
Hipotermia

Działania niepożądane neuroleptyków:

Hyperprolaktynemia : zahamowanie miesiączkowania, mlekotok, spadek libido
Działanie drgawkotwórcze : istotne przy podejrzeniu padaczki i alkoholizmu
Zespół parkinsonoidalny, akatyzje = niepokój ruchowy, dyskinezje
Spadek ciśnienia, zaburzenia rytmu serca,
Żółtaczka typu zastoinowego Leukopenia, agranulocytoza (klozapina)
Zaparcia, nudności i wymioty
Nadwrażliwość na słońce
Odczyny alergiczne
Złośliwy zespół poneuroleptyczny: wzrost ciepłoty ciała, zaburzenia świadomości, zaburzenia krążenia, wzrost napięcia mięśni

Leki przeciwwymiotne

Neuroleptyki (pochodne fenotiazyny i butyrofenonu)

prochlorperazyna chlorpromazyna (Fenactil) tietylperazyna (Torecan) prometazyna (Diphergan)

Antagoniści receptora DA i 5-HT₄

metoklopramid

Antagoniści receptora 5-HT₃ - wysoka skuteczność w wymiotach p-NEO

ondassetron (Zofran)

Kortykosteroidy

metyloprednizon, deksametazon

Benzodiazepiny

Leki przeciwdepresyjne

Objawy depresji:

Uczucie smutku
Spadek zainteresowania i aktywności ruchowej
Zaburzenia snu
Spadek lub wzrost masy ciała (2 kg/ 2 tyg.)
Poczucie braku własnej wartości lub poczucie winy
Kłopoty z koncentracją
Myśli o śmierci
Pogorszenie terapii innych chorób
Trudności w wykonywaniu pracy zawodowej

Leki przeciwdepresyjne:

U osób zdrowych nie podnoszą nastroju i napędu

TLPD (trójcykliczne leki przeciwdepresyjne) - działanie nieselektywne, (działanie na receptory noradrenergiczne i serotoninergiczne)

Imipramina Amitryptylina Klomipramina (Anafranil)

Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny

Fluoksetyna (Prozac) Fluwoksamina (Feveńnj Paroksetyna (Seroxat)

Inhibitory MAO

4. Leki stosowane w profilaktyce chorób afektywnych Sole litu Karbamazepina Kwas walproinowy

Działania niepożądane TLPD:

Objawy atropinowe
Działanie toksyczne na mięsień sercowy
Obniżenie progu drgawkowego
Zmiana fazy depresji na maniakalną
Interakcje z: alkoholem i barbituranami, inhibitory MAO z pokarmem o dużej zawartości tyraminy (sery, wino czerwone, soja)

NIENARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE I NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE STOSOWANE JAKO LEKI PRZECIWBÓLOWE
Nienarkotyczne leki przeciwbólowe, leki przeciwgorączkowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) - to trzy grupy, które z punktu widzenia farmokologicznego mają wspólny mechanizm działania, ale różnią się zastosowaniem. Niektóre stosowane wyłącznie w terapii chorób reumatycznych, inne jako leki przeciwbólowe przyjmowane w bólach epizodycznych lub jako leki przeciwgorączkowe. Wszystkie te leki wiąże ten sam mechanizm działania.
Granica między niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i nienarkotycznymi lekami przeciwbólowymi jest bardzo nieostra. Obie grupy leków hamują kaskadę przemian kwasu arachidonowego.
Lekami o działaniu przeciwbólowym pozbawionych komponenty przeciwzapalnej są paracetamol i metamizol. Pozostałe leki wykazują w różnym stopniu, działanie zarówno przeciwzapalne, jak i przeciwbólowe.
Siła działania przeciwzapalnego często koreluje z nasileniem działań niepożądanych. Zwyczajowo leki powodujące wiele działań niepożądanych zaliczane są do niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Natomiast leki bardziej bezpieczne, mające mniej nasilone działania niepożądane są klasyfikowane jako leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.
Leki te nie powodują przyzwyczajenia i rzadko prowadzą do nadużywania. Nawet w dużych dawkach nie wywierają działania narkotycznego.
Mechanizm działania przeciwzapalnego.
Działanie przeciwzapalne niesteroidowych leków przeciwzapalnych opiera się przede wszystkim na zahamowaniu aktywności enzymów kaskady przemian kwasu arachidonowego (hamowaniu czynności cyklooksygenaz prostaglandynowej) i w konsekwencji zahamowaniu powstawania eikozanoidów, zwłaszcza prostaglandyn. Prostaglandyny działają w miejscu ich powstania i regulująwiele podstawowych funkcji komórki.
Obecnie znamy trzy izoformy tych enzymów, COX-l, COX-2 i COX-3. COX-l jest postacią konstytutywną, stale występującą we wszystkich komórkach organizmu. Niekorzystnym następstwem jej zahamowania są działania niepożądane niesteroidowych leków przeciwzapalnych. COX-2 jest izoformą, której produkcja jest indukowana głównie przez procesy zapalne. Prostaglandyny, powstałe w wyniku jej działania, odpowiadają za obrzęk, ból i wzrost przepuszczalności naczyń.
Efekt przeciwzapalny NLPZ związany jest z hamującym działaniem COX-2. Jednak, COX-2 jest również stale obecna jako enzym konstytutywny w mózgu, nerce, jądrach, jajnikach, nabłonku tchawicy.
Mechanizm działania przeciwbólowego.
Działanie przeciwbólowe nienarkotycznych leków przeciwbólowych i NLPZ związane jest przede wszystkim z hamowaniem somatycznej fazy bólu, chociaż pierwotne działanie analgetyczne jest również efektem oddziaływania na cyklooksygenazy w ośrodkowym układzie nerwowym. Nie wpływają one na odczuwanie fizjologicznych bodźców nocyceptycznych.
Już samo działanie przeciwzapalne powoduje zmniejszenie stopnia nasilenia bólu spowodowanego przez stan zapalny, jednak nie ma ścisłej korelacji między tymi dwoma efektami. NLPZ hamują produkcję prostaglandyn w miejscu zapalenia, które obniżają próg pobudliwości nocyceptorów na działanie innych mediatorów bólu.
Nienarko tyczne leki przeciwbólowe mają niski pułap działania przeciwbólowego. Oznacza to, że od pewnego poziomu stężenia w surowicy krwi, dalsze zwiększanie dawki nie wzmaga już ich działania przeciwbólowego. Zwykle maksymalne działanie przeciwbólowe występuje w dawkach 2-3 - krotnie większych, niż dawki średnie.
Leki tych grup umieszczono na najniższym szczeblu drabiny analgetycznej (z wyjątkiem metamizolu) i powinny być stosowane w bólach
słabym i średnim nasileniu. W bólach silnych mogą być używane w połączeniu z narkotycznym lekiem przeciwbólowym. Połączenie takie, na zasadzie synergizmu hiperaddycyjnego, pozwala na stosowanie mniejszych dawek obu leków o innym mechanizmie działania i w konsekwencji zmniejszenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Mechanizm działania przeciwgorączkowego.

Obniżenie temperatury ciała związane jest z zahamowaniem syntezy prostaglandyn w podwzgórzu w ośrodku termoregulacji. Wszystkie NLPZ

nienarkotyczne leki przeciwbólowe wykazują działanie przeciwgorączkowe, jednak jako leki przeciwgorączkowe używane są tylko te, które uważane są za bezpieczne o najmniejszym prawdopodobieństwie wystąpienia działań niepożądanych. Najczęściej stosowany jest paracetamol i ibuprofen.

Wskazania do podania leków nienarkotycznych przeciwbólowych i NLPZ

Ból wychodzący z tkanki podskórnej, mięśniowej, kostnej, chrzęstnej, więzadeł, ścięgien, skóry i zębów związany z procesem zapalnym
Brak wpływu na bóle trzewne, zwłaszcza o charakterze skurczowym, (wyjątek- podawanie łącznie z lekami rozkurczającymi mięśniówkę gładką takimi jak papaweryna, atropina, butylobromek skopolaminy)
Nie należy łączyć NLPZ ze sobą (brak wpływu na efekt terapeutyczny, zwiększone ryzyko działań niepożądanych i wystąpienia interakcji)

Wskazania doraźne	Wskazania przewlekłe
• Ostre zespoły bólowe związane	• Choroby reumatyczne
z układem kostno - stawowym,	• Przewlekłe schorzenia ortopedyczne
mięśniowym i tkanką podskórną,	• Bóle nowotworowe
błoną śluzową
• Migrena, napięciowe bóle głowy,
bóle klasterowe
• Bóle miesiączkowe związane
z napięciem macicy
• Ból pooperacyjny
• Nerwobóle, ból korzeniowy

Działania niepożądane

Objawy ze strony układu pokarmowego, nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej (wyjątek paracetamol).
zaburzenia układu krzepnięcia,
uszkodzenie nerek, ośrodkowego układu nerwowego i
odczyny alergiczne,
uszkodzenie szpiku,
uszkodzenie wątroby.

Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych zależy od stosowanej dawki oraz okresu stosowania (wyjątek: odczyny alergiczne). Działanie uszkadzające błonę śluzową żołądka jest konsekwencją zahamowania produkcji prostaglandyn stanowiących składnik bariery ochronnej błony śluzowej przewodu pokarmowego

Czynniki ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego	Czynniki ryzyka uszkodzenia nerek
•	choroba wrzodowa w
	wywiadzie
•	wiek powyżej 60 r.ż.
•	długotrwałe przyjmowanie
	NLPZ
•	przyjmowanie więcej, niż
	jednego NLPZ
•	palenie tytoniu
•	zakażenie Helicobacter pylori
•	nadużywanie alkoholu
•	jednoczesne przyjmowanie
	doustnych leków
	przeciwzakrzepowych lub
	glikokortykosteroidów

Ryzyko uszkodzenia czynności nerek jest konsekwencją zahamowania syntezy prostaglandyn, które zwiększają przepływ nerkowy i wielkość przesączania kłębuszkowego (GFR). Wszystkie niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą wywoływać uszkodzenie wątroby, o charakterze martwicy hepatocytów lub cholestazy, bądź jednego i drugiego. Najczęściej są to jedynie podwyższone wartości aminotransferaz, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, które ustępują po odstawieniu leku. Ciężkie uszkodzenia wątroby są charakterystyczne dla paracetamolu, ponieważ metabolizowany jest on w wątrobie do hepatoksycznego metabolitu. Rozwija się ono najczęściej w wyniku przedawkowania.

Nadwrażliwość na NLPZ:

Nadwrażliwość na niesteroidowe leki przeciwzapalne występuje stosunkowo często w porównaniu z innymi lekami. Nadwrażliwość może objawiać się w postaci zmian skórnych (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy), nieżytu błony śluzowej nosa, skurczu oskrzeli, a nawet wstrząsu anafilaktycznego. Szczególną jej formę stanowi tzw. triada aspirynowa (współistnienie astmy oskrzelowej, polipów nosa i nadwrażliwości na niesteroidowe leki przeciwzapalne). Nadwrażliwość ta dotyczy wszystkich NLPZ, a u części chorych (około 5 %) występuje również na paracetamol i metamizol. W tej grupie chorych podanie NLPZ stanowi ryzyko wystąpienia ciężkiego napadu duszności.

Działanie przeciwpłytkowe:

Większość NLPZ hamuje agregację płytek, ale działanie poszczególnych leków jest zróżnicowane. Najsilniej w tym kierunku działa kwas acetylosalicylowy, ponieważ hamuje ją nieodwracalnie. Z tych powodów jego główne zastosowanie obecnie to zapobieganie zakrzepom. Agregacja płytek krwi zostaje przywrócona po różnym czasie w zależności od podawanego leku, występują też znaczne różnice osobnicze. Przyjmuje się, że po 24 godz. od zaprzestania podawania przewlekłego diklofenaku, po 4 dniach od zaprzestaniu naproksenu i po 14 dniach w przypadku kwasu acetylosalicylowego.

Leki stosowane jako leki przeciwbólowe Paracetamol

Najczęściej podawany lek przeciwgorączkowym
Składnik preparatów złożonych przeciwbólowych
Działanie przeciwbólowe związane jest z wpływem na COX-3 w OUN
Brak działania przeciwzapalnego

Farmakokinetyka:

Dobrze wchłania się po podaniu doustnym, nieco słabiej po podaniu doodbytniczym i rozpoczyna działanie po 1/2-2 godz. Maksymalne stężenie w surowicy osiąga krwi po 1 godz. przy podaniu doustnym i po 3 godz. po doodbytniczym. Ulega 95% metabolizmowi w wątrobie, wydalany przez nerki w postaci metabolitów. Przenika do mleka. Dawka dobowa wynosi od 2 - 4 g w 4 dawkach podzielonych. Okres półtrwania wynosi 3-4 godz., a u pacjentów z niewydolnością wątroby wydłuża się do 17 godzin.

Wskazania:

Paracetamol może być stosowany w bólach o małym i umiarkowanym nasileniu.
W połączeniu z opioidami: tramadolem, kodeiną i morfiną może być używany

do zwalczania bólów silnych.

Może być stosowany w czasie ciąży, laktacji i u niemowląt od 3 m.ż.

Działania niepożądane:

Nie uszkadza błony śluzowej przewodu pokarmowego.
Uszkodzenie wątroby (metabolizowany jest w wątrobie do hepatoksycznego metabolitu).
Ryzyko uszkodzenia wątroby wzrasta przy przewlekłym stosowaniu, przy dużych dawkach, u chorych z patologią wątroby i nadużywających alkohol.
Przewlekłe stosowanie dużych dawek leku jest obarczone większym uszkodzeniem wątroby niż jednorazowe zażycie dużej dawki.
Bezpieczeństwo większe u dzieci niż u dorosłych,

UWAGA!!!

W przypadku podejrzenia zatrucia paracetamolem należy oznaczać stężenie leku w krwi, co najmniej 4 godziny po zażyciu leku (nie wcześniej), po 15

godzinach ocena jest już niewiarygodna Leczenie zatruć paracetamolem polega na podawaniu dożylnie wlewu N-acetylocysteiny.

Propacetamol

Postać paracetamolu przeznaczona do podawania dożylnego, we wlewie. Działanie leku pojawia się po 15 min wlewu dożylnego i utrzymuje się 4-6 godz. Wykazuje takie same właściwości jak paracetamol, dodatkowo może wystąpić ból w miejscu podawania leku, zawroty i bóle głowy, omdlenia i spadek ciśnienia krwi.

Metamizol

Najsilniejszym przeciwbólowym lekiem spośród wszystkich nienarkotycznych leków przeciwbólowych.
Pochodna pirazolonu (metamizol, aminofenazon, propyfenazon, fenazon) powodujących uszkodzenie szpiku i wywoływanie agranulocytozy
Silne działanie przeciwgorączkowe,
Powinien być stosowany jedynie w gorączce nie ustępującej po innych lekach, jest to też jedyne dopuszczalne jego zastosowanie u dzieci.
Brak działania przeciwzapalnego.
Działa nieznacznie rozkurczająco na mięśniówkę gładką (szczególnie użytecznym w kolce żółciowej i kolce nerkowej).

Farmakokinetyka:

Metamizol jest szybko wchłaniany po podaniu doustnym i jego maksymalne stężenie w surowicy krwi pojawia się po 1,5 godz. Okres półtrwania w surowicy krwi wynosi ok. 7 godzin.

Działania niepożądane:

Powoduje uszkodzenia nerek tak jak wszystkie NLPZ. Może powodować wstrząs, zwłaszcza po dożylnym podaniu. Uszkodzenia szpiku, z agranulocytozą i aplazją są wyrazem idiosynkrazji i zdarzyć się mogą nawet po jednorazowym podaniu bardzo małych dawek, rzędu miligrama.

Kwas acetylosalicylowy

Najstarszy lek z grupy NLPZ.
Hamuje zarówno COX-l jak i COX-2.
Wchłania się zarówno z żołądka jak i z jelita cienkiego. Farmakokinetyka:

Początek działania następuje po 15-30 min., a maksymalne działanie po 4-5 godz. Okres półtrwania leku w dawce jednorazowej poniżej 600 mg wynosi 2,5 godz. i wydłuża się wraz z dawką, ponieważ eliminacja leku w większych dawkach jest nieliniowa. W dawkach toksycznych (I0-20g) okres półtrwania dochodzi do 17 godz.

Kwas acetylosalicylowy różni się od pozostałych NLPZ tym, że hamuje nieodwracalnie COX-l. Zahamowanie produkcji tromboksanu zostało wykorzystane w celu przeciwdziałania agregacji płytek krwi i zapobiegania epizodom zatorowo - zakrzepowym. Jako lek przeciwagregacyjny stosowany jest w dawkach 75- 150 mg/ 24 godz.

Działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe wykazuje w dawkach przekraczających 4 g/ 24 godz., ale często wtedy wywołuje działania niepożądane, szczególnie uszkodzenia przewodu pokarmowego. Ryzyko krwawień jest wypadkową uszkadzającego działania na śluzówkę przewodu pokarmowego i działania antyagregacyjnego.

W dawce 3 g/ 24godz. jest używany jako lek przeciwgorączkowy. Nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 12 r.ż., ponieważ może wywoływać zespół Rey'a (uszkodzenie wątroby, encefalopatia i śpiączka) częstoprowadzący do zgonu. Zespół ten opisywany był u dzieci leczonych kwasem acetylosalicylowym w trakcie infekcji wirusowych.

Może powodować zawroty głowy, szumy uszne i przemijające zaburzenia słuchu, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Nie wolno go stosować u chorych z astmą aspirynową, ponieważ może wywołać gwałtowny i długotrwały skurcz oskrzeli.

Zatruciu kwasem acetylosalicylowym sprzyja nieliniowa eliminacja leku przy liniowej absorpcji. Występuje wtedy kwasica metaboliczna i hiperwentylacja prowadząca do zasadowicy oddechowej. Stężenie kwasu acetylosalicylowego w surowicy krwi należy oznaczyć 4 godziny po zażyciu leku i oceniać co 3 godziny dopóki nie zaobserwuje się tendencji do jego zmniejszania. Odwodnienie organizmu zwiększa stężenie leku w surowicy i może doprowadzić do niewydolności nerek. Kwas acetylosalicylowy eliminuje się drogą filtracji i wydalania w kanalikach proksymalnych. W moczu o pH 7,5 wydalanie zwiększa się nawet 4-krotnie. Dlatego w zatruciu należy podawać dożylnie wodorowęglan sodu i uzupełniać płyny.

Ibuprofen

Bardzo słabe działanie przeciwzapalne
Efekt przeciwbólowy porównywalny z paracetamolem
Bezpieczny lek (najrzadziej powoduje działania niepożądane z przewodu pokarmowego)
Może być stosowany jako lek przeciwgorączkowy
Dopuszczalny jest do podawania u niemowląt od 6 m.ż.
Dawka dobowa wynosi 3,2 g w dawkach podzielonych
Krótki czas półtrwania: 2-3 godz.
Stosowany w połączeniu z lekami opioidowymi w silnych bólach.
Objawy przedawkowania: bradykardia, zaburzenia czynności wątroby.

Diklofenak

Szybko wchłania się po podaniu doustnym, doodbytniczym i domięśniowym,
O wiele wolniej wchłania się z tabletek dojelitowych,
Pokarm zwalnia proces wchłaniania,
Po podaniu doustnym 50% leku ulega metabolizmowi w wyniku pierwszego przejścia przez wątrobę,
Początek działania występuje po ok. 30 min, a działanie utrzymuje się przez ok. 8 godz..
Przenika do płynu stawowego, w którym wysokie stężenia utrzymują się dłużej niż w surowicy krwi.
Dawka dobowa wynosi 75 -150 mg i podawana jest w dawkach podzielonych.

Sól potasowa mając silniejsze właściwości przeciwbólowe jest używana w leczeniu doraźnym w bólach ostrych, w stanach zapalnych tkanek podporowych, bolesnych miesiączkach, bólach głowy, zęba, po zabiegach chirurgicznych. Jego tolerancja jest również podobna jak ibuprofenu. Maksymalna dawka dobowa diklofenaku-K wynosi 75 mg i zalecany jest do podawania nie dłużej niż 5 dni.

Naproksen

Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego,
Pokarm zmniejsza jego wchłanianie.
Dobrze, ale wolniej wchłania się po podaniu doodbytniczym.
Dawka dobowa wynosi 500 - 1000 mg w dawce jednorazowej lub w dawkach podzielonych.
Przenika do mleka matki.

Najczęstsze doniesienia o działaniach niepożądanych, zarówno po krótkotrwałej jak i długotrwałej terapii, dotyczą przewodu pokarmowego. Stosowany jest

w przewlekłych stanach zapalnych układu kostno - mięśniowego, a także w przypadkach bolesnych miesiączek, migrenie i napięciowym bólu głowy.

Benzydamina

Nie do końca poznany mechanizm leku,
Działania przeciwzapalne, znieczulające miejscowo i odkażające.
Miejscowo w bólach mięśniowych w postaci maści o stężeniu 3 -5 %,
W postaci płynów do płukania jamy ustnej w stężeniu 0,15% jako lek

sprzedawany bez recepty (lek OTC).

NARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE – OPIOIDY

Pojęcia ogólne:

Opioidy - wszystkie związki chemiczne działające na specyficzne receptory metabotropowe sprzężone z białkiem G..

Opiaty - naturalne środki przeciwbólowe otrzymywane z opium (morfina, kodeina, heroina).

Narkotyki - wszystkie substancje (opioidy, amfetamina, LSD, marihuana, haszysz), których przyjmowanie może prowadzić do uzależnienia (pojęcie prawne - nie powinno być używane w terminologii medycznej)

Mechanizm przewodzenia bólu:

Droga przewodzenia bólu składa się z 3 neuronów.
Pierwszy neuron przewodzi impulsy bólowe z receptorów do rogów tylnych rdzenia kręgowego.
Przekaźnikami synaptycznymi, wydzielanymi w zakończeniach pierwszych neuronów przewodzących ból są acetylocholina i substancja P.
Drugi neuron drogi bólowej rozpoczyna się w rogu tylnym, przechodzi na drugą stronę rdzenia kręgowego i biegnie drogą rdzeniowo-wzgórzową boczną bądź rdzeniowo-wzgórzową przednią kończąc się we wzgórzu.
Trzeci neuron biegnie od wzgórza i kończy się w korze czuciowej

System opioidowy

Podstawową rolę w kontrolowaniu doznań bólowych pełni układ opioidowy.
W organizmie człowieka występujątrzy rodzaje endogennych opioidów o budowie peptydowej: enkefaliny, endorfiny, dynorfiny.
Opioidy endogenne jak i podawane człowiekowi leki opioidowe działają poprzez system receptorów opioidowych.
Istnieją trzy rodzaje tych receptorów.

- Efekt kliniczny aktywacji receptorów opioidowych zależy od rodzaju receptora oraz jego lokalizacji.

Klasy receptorów opioidowych:

|i (OP-3)

p.1 - analgezja, euforia, uspokojenie, p2 - depresja oddechowa, zaparcia, te (OP-2) - analgezja rdzeniowa, sedacja, zwężenie źrenic 5 (OP-1) -nadpobudliwość ruchowa, zaburzenia psychoruchowe (halucynacje, dysforia)

Rozmieszczenie receptorów opioidowych:

Układ limbiczny, podwzgórze, wzgórze - modulacja bólu
Okolica spustowa (wzgórze przyśrodkowe i boczne, area postrema)
Jądro pasma samotnego - kaszel
Rdzeń kręgowy - modulacja bólu

Mechanizm działania opioidów:

Aktywacja receptora opioidowego odbywa się poprzez białko G, a następnie cAMP powoduje otwarcie kanału potasowego co prowadzi do hiperpolaryzacji błony komórkowej trudniej ją depolaryzować a tym samym się próg bólu. Zamykany jest także kanał wapniowy. Aktywacja receptorów opioidowych prowadzi w efekcie do hamowania wydzielania mediatorów synaptycznych w drogach przewodzących ból: substancji P i acetylocholiny.

Wpływ opioidów na Ośrodkowy Układ nerwowy:

Analgezja
Euforia
Sedacja
Obniżenie metabolizm i przepływu mózgowego krwi
Zwężenie źrenic
Osłabienie odruchu kaszlowego
Nudności i wymioty
Drgawki (normeperydyna)

Wpływ opioidow na oddychanie:

Osłabienie odpowiedzi wentylacyjnej na C02 (depresja pnia mózgu)
Podwyższenie prężności C02 we krwi tętniczej
Zwolnienie częstości oddechów
Zwiększenie objętości oddechowej
Zmniejszenie wentylacji minutowej

Wpływ opioidów na układ krążenia:

Bradykardia
Niewielki spadek systemowego oporu obwodowego (rozszerzenie tętniczek i żył)
Uwalnianie histaminy (morfina)
Działanie inotropowo ujemne (petydyna)

Wpływ opioidów na inne układy:

Oczopląs i zaburzenia akomodacj i
Zmiana ciśnienia wewnątrz gałkowego
Zaleganie treści żołądkowe i zaparcia
Obniżenie napięcia włókien mięśniowych macicy i obniżenie ich kurczliwości bez wpływu na czynność parcia
Modyfikacja wydzielanie niektórych hormonów (wzrost ADH)

Tolerancja i zależność podczas stosowania opioidów:

Podczas długotrwałej terapii opioidami może rozwijać się tolerancja i zależność fizyczna.
Zależność fizyczna jest naturalnym zjawiskiem związanym z przewlekłą terapią opioidami.
Główne objawy tolerancji: zespół abstynencyjny po nagłym odstawieniu leku podawanego przez dłuższy czas.
Uzależnienie psychiczne u pacjentów, których terapia odbywa się zgodnie z zasadami sztuki występuje incydentalnie.
Tolerancja polega na konieczności stosowania wzrastających dawek opioidu dla uzyskania tego samego efektu przeciwbólowego.

Rodzaje opioidów:

Ze względu na wpływ pobudzający lub blokujący receptory opioidowe wyróżniamy:

agonistów „czystych' (morfina, fentanyl),
antagonistów (nalokson)
agonisto-antagonistów (buprenorfina, pentazocyna).

Zasady stosowania opioidów:

Strategia stosowania opioidów w terapii bólu powinna opiera się na działaniu zmierzającym do osiągnięcia MSSA (Minimalne Skuteczne Stężenia Analgetyczne) opioidu w surowicy krwi i utrzymaniu MSSA przez cały okres leczenia bólu. Poziom MSSA uzyskuje się podając dawkę wysycającą ustaloną empirycznie drogą miareczkowania. W procedurze miareczkowania, niewielkie dawki opioidu (np. 1-2 mg morfiny) są podawane dożylnie co 2-3 min, aż do momentu ustąpienia bólu lub wyraźnej redukcji jego natężenia. Następnie utrzymanie stężenia leku na poziomie MSSA jest realizowane poprzez podawanie opioidu w ciągłym wlewie dożylnym ewentualnie podskórnym.

iągły dożylny wlew opioidów (dawka podtrzymująca) jest podawany strzykawką automatyczna. Wielkość dawki podtrzymującej skuteczny poziom analgezji (szybkość wlewu) będzie wynosiła, dla przedziału czasowego odpowiadającego okresowi półtrwania opioidu, 1/2 dawki wysycającej. Pozwala to, przy założeniu, że większość opioidów (z wyjątkiem buprenorfiny) ma okres półtrwania wynoszący ok. 3-4 godzin, z dużym prawdopodobieństwem ustalić parametry ciągłego wlewu dożylnego.

Najczęściej stosowane opioidy.

	Współczynnik siły działania	Dawka analgetyczna (mg)
Morfina	1	10
Petydyna	0,1	100
Fentanyl	100	0,1
Alfentanyl	10-20	0,5-1
Sufentanyl	500-1000	0,01-0,02
Remifentanyl	500-1000	do 2pg/kg/min
Pentazocyna (Fortral)	0,3	30
buprenorfina (Temgesic)	30	0,3
nalbufina (Nubaina)	1	10

Przykład:

Pacjent, u którego dawka wysycająca wynosiła 6 mg morfiny, w czasie jednego okresu półtrwania eliminowane jest 3 mg morfiny (6 mg/2). Oznacza to, iż godzinowe zapotrzebowanie na morfinę u tej chorego wynosi 1 mg (3mg/3 godz.) i taką dawkę powinien otrzymać pacjent w celu utrzymania MSSA opioidu (przepływ w pompie lmg/godz).

Drogi podania:

Podskórna,
Podjęzykowa,
Domięśniowa,
Doustna,
Wziewna,
Doodbytnicza,
Plastry naskórne,
Dożylna,

Stosunkowo nową techniką jest tzw. PCA (Patient Controlled Analgesia), w której pacjent sam kontroluje leczenie bólu pooperacyjnego. W metodzie PCA leki są podawane drogą dożylną, zewnątrzoponową lub podskórną, jako pojedyncze bolusy albo w formie niewielkiego wlewu podstawowego uzupełnianego bolusami. Pompa strzykawkowa, podająca lek, podłączona jest do specjalnego przycisku. Przycisk ten przymocowany jest do dłoni pacjenta. W momencie gdy pacjent zaczyna odczuwać ból uruchamia pompę strzykawkową za pomocą przycisku powodując podanie leku. Dawka leku oraz częstość jego podawania jest ściśle zaprogramowana przez anestezjologa, bez możliwości zmiany programu przez samego pacjenta. W związku z tym pacjent nie może leku przedawkować. Okazało się, że ilość leku podawana metodą PCA jest o około 30% mniejsza niż w przypadku podawania metodą pojedynczych wstrzyknięć, a mimo to skuteczność leczenia bólu metodą PCA w ocenie pacjentów jest znacznie wyższa. Wynika to stąd, że stężenie leku przeciwbólowego utrzymuje się na względnie stałym poziomie, zapewniającym skuteczne uśmierzenie bólu. Najczęściej podawanym lekiem tą metodą jest wciąż morfina, ale inne opioidy znajdujątu coraz szersze zastosowanie.

Dawkowanie opioidów w metodzie PCA - i.v.

opioid	dawka	czas refrakcji
	(mg)	* (min)
morfina	0.5-2.5	5-15
petydyna	5-25	5 - 10
tramadol	5-25	5-10
fentanyl	0.01-0.02	1 - 10
pentazocyna	5-30	5-10

* czas refrakcji - przedział czasowy, podczas którego pacjent nie może uruchomić przycisku i podać sobie bolusa leku.

W celu optymalizacji leczenia opioidami stosowane są alternatywne drogi podawania (doustna, doodbytnicza, podskórna, donosowa, wziewna, przezskóma, okołordzeniowa),

Droga naśluzówkowa - wskazania -premedykacja i ból pooperacyjny u dzieci. Stosowane leki: fentanyl sufentanyl, petydyna. Droga wziewna - wskazania: duszność, ból pooperacyjny. Stosowane leki: fentanyl, morfina, kodeina.

Droga przezskóma - wskazania: ból nowotworowy, ból neuropatyczny. Stosowane leki: fentanyl, buprenofrina.

Opioidy stosowane w zwalczaniu bólu ostrego, pourazowego oraz w anestezjologii: morfina, petydyna, tramadol, fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl

Opioidy stosowane w zwalczaniu bólu przewlekłego (nowotworowego): metadon, buprenorfina, tramadol, kodeina, morfina, fentanyl.

Petydyna i pentazocyna nie powinny być stosowane w terapii bólu przewlekłego!!!

Leczenie bólu przewlekłego:

W terapii bólu przewlekłego (np. nowotworowego) stosuje się zasadę „drabiny analgetycznej „ WHO

stopień - NLPZ+ paracetamol + adjuwanty
stopień -słabe opioidy (tramadol lub kodeina) + NLPZ+ paracetamol + adjuwanty
stopień - silne opioidy (morfina łub fentanyl) + NLPZ+ paracetamol + adjuwanty

Leki wspomagające (adjuwanty) stosowane w leczeniu bólu:

Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina, mianseryna, dezipramina)
Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, clonazepam)
Środki znieczulenia miejscowego i ich pochodne (meksyletyna)
Kortykosteroidy (dexametazon)
Leki rozluźniające (tetrazepam)

Leki przeciwlękowe i nasenne (diazepam, alprazolam, hydroksyzyna) Leki przeciwwymiotne (metoklopramid, chloropromazyna, haloperidol, Torecan, ondansetron)

Przeczyszczające, rozkurczowe w zależności od wskazań.

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
OSW Zeszyt 01
Zeszyt Nauczyciela15
3 G zeszyt I
ZESZYTY NAUKOWE NR 2 PROBLEM SAMODZIELNOŚCI FINANSOWEJ
5 SP zeszyt II
OSW Zeszyt 24
Nowa Marchiwa prowincja zapomniana wspólne korzenie materiały z sesji naukowych Gorzów Wlkp zes
Microsoft Word W14 Szeregi Fouriera
03Lekcja, pliki do ćwiczeń, word
ZBRODNIA I ZBRODNIARZ, matura, matura ustna, MOTYWY, WORD
Edytor Word - ćwiczenia 2, ETI Edukacja technicyno inf,, KONSPEKTY, Konspekty

więcej podobnych podstron