dnia
(miejscowość)		(data)
(Nazwisko i Imię poszkodowanego)
(ulica lub miejscowość)
(kod pocztowy - miejscowość)

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie

W związku z moim wypadkiem przy pracy w dniu oraz zakończeniem leczenia i rehabilitacji proszę o skierowanie do lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w celu ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu i wypłacenia jednorazowego odszkodowania.

NAZWA ZAKŁADU PRACY
Numer NIP
Numer REGON
UBEZPIECZONY (POSZKODOWANY)
Numer pesel
Numer NIP
Seria i numer dowodu osobistego

(nazwisko i imię ubezpieczonego lub uprawnionego członka rodziny)	(podpis)

---