Tychy, dn. …………

(pieczęć zakładu)

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

ul. Reymonta 2

RYBNIK

Dotyczy: ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu

W załączniku do niniejszego pisma przesyłam jeden komplet dokumentacji powypadkowej z wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ………… uległ(a) Pan(i):

……………………………………

Syn/córka …………………, urodzony(a) …………………… w …………………………

Zamieszkały(a) ……………………………………………………………………

- celem ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu.

(podpis i pieczęć pracodawcy)

Załączniki:

• Wniosek poszkodowanego o skierowanie dokumentacji do ZUS;

• Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy nr ……;

• Zapis wyjaśnień pracownika poszkodowanego w wypadku;

• Zapis informacji uzyskanych od świadka wypadku;

• Zaświadczenie o stanie zdrowia (N-9);

---