CHOROBY WEWNĘTRZNE

NEFROLOGIA - dyscyplina zajmująca się chorobami nerek.

nefron - z gr. nerka

Nefrologia nauka zajmująca się:

• nerkami

• miedniczkami nerkowymi

• cewką moczową

• moczowodami

• prostatą

Rozpoznawanie chorób nerek:

Diagnostyka:

• wywiad

• badanie fizykalne

• badania laboratoryjne

Wywiad:

• Krew w moczu - nie wolno bagatelizować objawów, należy diagnostycznie dociekać przyczyny

• nowotwór (nerki, przewodu moczowego, pęcherza moczowego, prostaty)

• zmiany zapalne

• Dolegliwości bólowe zlokalizowane w okolicy lędźwiowej, które promieniują do pachwiny; mogą być spowodowane kolką nerkową.

Badanie fizykalne:

• Objaw Goldflama (opukiwanie okolicy lędźwiowej) objaw „+” nie zawsze musi oznaczać daną jednostkę chorobową (nerka zapalna, nerka z poszerzonym kielichem).

• Palpacyjnie można wybadać powiększone nerki (dolny biegun)

Badania dodatkowe:

• Biochemiczne (laboratoryjne): badanie krwi i moczu

• badania obrazowe: badanie ultrasonograficzne (USG), badanie urograficzne, zdjęcie przeglądowe (puste zdjęcie brzucha) - bez kontrastu, TK, rezonans magnetyczny.

Badanie urograficzne:

Wykorzystuje się właściwości wydalnicze nerki. Dożylne podanie kontrastu (środka cieniującego) pozwala na dokładną ocenę układu kielichowo-miedniczkowego, przebiegu moczowodów. Kontrast traktowany jest przez organizm jako ciało obce dlatego organizm pozbawia się go drogą nerek - kumulowany jest w nerkach i wydalany wraz z moczem. Po 15-30 minutach, 1 lub 2 godz. wykonuje się zdjęcie RTG nacelowane na ten obszar. W takim zdjęciu można zobaczyć zarys nerki, układ miedniczkowy, przewody i pęcherz moczowy (umożliwia dostrzeżenie kamienia w przewodach). By urografia się udał nerki muszą być wydolne.

Badanie wykonujemy:

• gdy w USG nie widzimy nerki

• kamień w moczowodzie (zaczyna się wodonercze)

• zwężenie moczowodu

Badanie ultrasonograficzne -można zobaczyć miąższ nerki, echo centralne (układ kielichowo-miedniczkowy), początek moczowodu, pęcherz moczowy (warunek- wypełniony), gruczoł krokowy; natomiast nie zobaczymy moczowodów.

Przeglądowe zdjęcie rtg jamy brzucha - puste bez środka kontrastowego, wykonywane na stojąco. Szukamy złogów w moczowodzie.

Badania laboratoryjne biochemiczno-hematologiczne:

• ilość moczu wydalanego w ciągu doby

• bezmocz - anuria dobowa produkcja moczu 0-100 ml/24h

• skąpomocz - oliguria - dobowa produkcja moczu 100-500ml/24h

• poliuria - zbyt duża ilość moczu >3l może być spowodowana zbyt dużą ilością spożytych płynów np. alkohol

• stopień niewydolności nerek ocenia się na podstawie poziomu kreatyniny i mocznika

• Kreatynina - norma 1,2 mg% w surowicy krwi (poziom kreatyniny odwzorowuje ciężkość niewydolności nerek; 5-6mg% kreatyniny - stopień uszkodzenia nerek jest taki, że należy myśleć o dializoterapii; 10mg% kreatyniny - chory może umrzeć)

• Mocznik - norma 20 mg% w surowicy krwi (za dużo mocznika w nerkach może świadczyć o niewydolności nerek)

Jednostki chorobowe w poliurii:

• niewyrównana cukrzyca (diabetes mellitus) - nocne oddawanie moczu

Cukrzyca - zaburzenia wzroku, uszkodzenie nerek, powikłania cukrzycy- nefropatia cukrzycowa; przewlekła niewydolność nerek.

• moczówka prosta (diabetes insipidus) schorzenie endokrynologiczne, brak hormonu -wazopresyny, porażenie wydzielania ADH (hormon antydiuretyczny ADH produkowany jest w podwzgórzu i magazynowany w części tylnej przysadki mózgowej).

Moczówka prosta - brak produkcji ADH przez podwzgórze (uszkodzenie mózgowia - stany zapalne opon mózgowych, torbiele, guzy mózgu).

Oksytocyna i wazopresyna → hormon antydiuretyczny - hamuje diurezę, woda zostaje zatrzyma w łożysku naczyniowym. Alkohol hamuje wazopresynę.

Funkcje nerek:

• Funkcja wydalnicza -filtr usuwanie związków niepotrzebnych, substancji wyprodukowanych w wyniku przemiany materii (mocznik, kreatynina, kwas moczowy, pochodne fenoli)

Glikol etylenowy - 1-2 dni zniszczenie nerek (zatrucie powoduje objawy ostrej niewydolności nerek).

• Funkcja wydzielania wewnętrznego (wewnątrzwydzielnicza, endokrynna) - produkcja hormonów: erytropoetyna (produkowana w miąższu erki; odpowiedzialna za produkcję erytrocytów; norma 4,5 miliona erytrocytów; chorzy z niewydolnością nerek mają anemię), renina i prostaglandyny; Witamina D₃.

• Niedobór erytropoetyny jest przyczyną anemii (przetaczanie krwi, podanie erytropoetyny).

• Witamina D₃ jest hormonem. Początek syntezy zachodzi w skórze powstaje prekursor Witaminy D₃, który uwalniany jest do krwi wraz z nią dopływa do wątroby gdzie zostaje dołączona grupa OH do 25C, dalej z wątroby płynie do nerki. Tam ostatecznie odbywa się formowanie witaminy D_3, zostaje doczepiona kolejna grupa OH do 1C i powstaje związek 1,25 (OH)₂ D₃ - związek ten jest hormonem - aktywną witaminą D₃

1,25 (OH)₂ D₃ - aktywna postać witaminy D₃ dzięki niej wchłaniane jest wapno.

24,25 (OH)₂ D₃ - postać mało aktywna (nie zaszła hydroksylacja); powstaje u osób z przewlekłymi chorobami nerek; wchłanianie wapna jest wówczas upośledzone co pobudza przytarczyce do uwalnianie wapnia z kości.(wtórna nadczynność przytarczyc).

• Aktywacja przytarczyc - niedobór witaminy D_3. Przytarczyce produkują parathormon (wyrównanie deficytu), który odpowiada za uwalnianie wapnia z kości - osteodystrofia nerkowa.

Pierwotna nadczynność przytarczyc - guzek przytarczyc.

Kalcytonina - hormon pobudzający wytwarzanie wapnia (produkowany w tarczycy- komórki C)

• Mechanizm renina -angiotensyna- aldosteron

Spadek ciśnienia - mało Na⁺

Wysokie ciśnienie - za dużo Na⁺

Jeśli przez nerkę przepływa krew o niskim ciśnieniu (wstrząs krwotoczny, kardiogenny) nerka reaguje uwalniając enzym Reninę do krwi (produkowana w nerkach). Renina łączy się z białkiem Angiotensynogen, odcina część aminokwasów; powstaje wtedy Angiotensyna I wówczas dołancza się enzym konwertujący angiotensyny - Konwertaza, który powoduje odcięcie kolejnych aminokwasów. Powstaje Angiotensyna II - postać aktywna. Angiotensyna II jest bardzo silnym związkiem który działa na nadnercza powodując obkurczenie naczyń, wzrost ciśnienia oraz uwalnianie Aldosteronu.

Mineralokortykosteroidy - aldosteron podnosi poziom Na w organizmie dzięki temu wyrównują się zaburzenia.

_{konwertaza (produkowana w płucach)}

Renina Angiotensynogen Angiotensyna I Angiotensyna II Aldosteron zatrz. Na

_{(Kora nadnerczy)}

Konwertaza jest produkowana w płucach i wyrzucana do krwi jest przyczyną kaszlu.

Inhibitory blokujące konwertazę angiotenzygenową: Kaptopril, Enarenal, Prestalium, Gopten, Akupro, Akuren, Enap, Inhibeiz.

Wskazania do zastosowania blokerów: nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia.

Jeśli występuje objawy nietolerancji blokerów (uporczywy kaszel) podaje się inne blokery - sartany.

Sartany - leki blokujące recep. Angiotesyny II - aldosteron. Nie ma środków ubocznych. Sartany - Xartan, Diovan.

Przy niewydolności nerek nie stosujemy blokerów tylko Acupro.

Zespół Conna - pierwotny aldosteronizm; nadmierne wydzielanie aldosteronu, przez patologicznie zmienioną warstwę kłębkową kory nadnerczy.

Aminokwasy zawierające siarkę:

• metionina

• cysteina

• cystyna

Aminokwas zawierający fosfor:

• tryptofan

W procesu spalania powyższych aminokwasów powstaje tlenek fosforu i siarki, które po połączeniu z wodą tworzą kwasy. W wyniku metabolizmu powyższych aminokwasów w organizmie powstaje kwas fosforowy i kwas siarkowy, które muszą być usuwane przez nerki wraz z moczem. Kwas siarkowy i kwas fosforowy nazywamy kwasami nielotnymi.

Przy niewydolności nerek powyżej 5mg%- kwasy nielotne zostają w organizmie.

• Odczyn moczu pH - prawidłowy odczyn kwaśny (odpowiedzialne są za to nielotne kwasy)

Odczyn zasadowy świadczy o zakażeniu (alkalizacja środowiska)

7,35-7,45 pH krwi przesunięcie krwi poza ten przedział powoduje ciężkie stany zapalne.

pH 6,95 - sytuacja dramatyczna.

Dieta polegająca na ograniczeniu białka u chorych z chorobami nerek; w zamian dieta węglowodanowa z ograniczeniem białek do 0,5g

• Potas (K⁺) - norma (wartość prawidłowa) 3,5-5,0 mEq/l (mmol)

Jeśli mamy niewydolność nerek potas kumuluje się w organizmie. Jeśli poziom kreatyniny wynosi 3-4 mg% to kontrolujemy poziom potasu - mówi o zagrożeniu życia.

• Poziom kreatyniny - stopień niewydolności nerek

• Poziom potasu - stopień zagrożenia zgonem

• Przy wysokim stężeniu potasu należy zrobić EKG.

• 7 - 8 mEq/l - migotanie komór

• Potas - egzekutor z powodów krążeniowych.

Przy niewydolności nerek kontrolujemy:

• poziom kreatyniny

• gazometria (pH krwi)

• elektrolity- potas

Niewydolność nerek - podział:

• niewydolność ostra

• niewydolność przewlekła

Niewydolność nerek podział drugi

• Przyczyny nerkowe:

• nefropatia cukrzycowa

• torbiele nerek

• kłębkowe zapalenie nerek (choroby immunologiczne)

• polekowe uszkodzenie nerek (leki p/bólowe)

• zatrucia (borygo, glikol etylenowy)

• Przyczyny zanerkowe:

• kłopoty z odpływem moczu

• kamica nerkowa

• wodonercze (stałe poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego)

• nowotwory pęcherza moczowego

• guzy w jamie brzusznej (fizjologicznie ciąża - może spowodować ucisk układu kielichowo-miedniczkowego powodując obustronne wodonercze; guz jajnika- może uciskać na moczowód; nowotwór prostaty - naciekając na ścianę zacieśnia ujście moczowodu)

• Przyczyny przednerkowe:

• upośledzone ukrwienie nerek

• odwodnienie

• biegunki

• cukrzyca (poliuria, 5 litrów moczu w ciągu doby)

• niskie ciśnienie krwi

• wstrząs kardiogenny

Badanie moczu:

Ciężar właściwy moczu

• Współczynnik który mówi o stanie nawodnienia chorego; norma 1010-1025

Przy obciążeniu płynami następuje spadek ciężaru właściwego, natomiast przy odwodnieniu lub przy diecie suchej ciężar właściwy moczu wzrasta.

• Chory z przewlekłą niewydolnością nerek i małą ilością moczu -ciężar właściwy moczu 1030 (mocz zagęszczony).

• Nerkowa niewydolność nerek - im stan nerek gorszy tym nerki mają mniejszą możliwość zagęszczania moczu.

• Pozanerkowa niewydolność nerek- ciężar właściwy powinien mieścić się w granicach normy.

pH moczu - kwaśne

Cukier- w warunkach fizjologicznych nie powinno go być; jego obecność może świadczyć o nieprawidłowościach w gospodarce węglowodanowej. Jeśli w surowicy krwi mamy nie więcej niż 170mg% to nigdy nie będzie cukru w moczu. Jeśli w surowicy jest 170mg% cukru i cukier występuje w moczu to jest cukrzyca.

Białko - w warunkach fizjologicznych poziom białka jest znikomy i nieuchwytny w badaniach rutynowych (białko ze złuszczającego się nabłonka).

Ilość białka w krwi - 6,5-8 g%.

Dwa rodzaje białek:

• albuminy (białka o małej cząsteczce)

• globuliny (białka o dużej cząsteczce)

Jeśli występuje białkomocz - to jest to patologia kłębka nerkowego. Jeśli w moczu występuje białko to jest to albuminuria.

Elementy morfotyczne w osadzie moczu:

• leukocyty (5-8 w polu widzenia)

• erytrocyty (0-2 w polu widzenia)

• wałeczki (0-1 w polu widzenia) białkowe struktury wytwarzane w kanalikach nerkowych.

Ropomocz - duża ilość leukocytów, pole usiane leukocytami; mocz jest mętny - jest to wyraz procesu zapalnego toczącego się w drogach układu moczowego. Mocz oddajemy na posiew.

Liczba Addisa - jest to ilość leukocytów, erytrocytów i wałeczków w dobowej zbiórce moczu; stanowi wartość diagnostyczną. Norma 4 miliony, wartości powyżej są nieprawidłowe, świadczą o patologii. Jeśli występuje ropomocz zakładamy, że występuje infekcja, należy oddać mocz na badanie bakteriologiczne (posiew bakteryjny).

• W 1ml moczu może być do 100 tys. bakterii. Wartości powyżej 100 tys. świadczą o bakeriurii znamiennej.

Bakteriuria znamienna - powyżej 100 tysięcy bakterii w 1 ml. świadczy bezwzględnie o zakażeniu układu moczowego.

We krwi znajduje się 6,5 - 8,0 g% białek, z tego ½ zajmują albuminy a ½ globuliny.

W ciężkim uszkodzeniu kłębków nerkowych dochodzi do dużej utraty białka około 3,5 g na dobę. Utrata albumin.

Zespół nerczycowy - wieloprzyczynowy zespół pewnych objawów na który składa się:

• wysoki białkomocz; chory traci około 3,5 g albumin na dobę. Utrata białka w całym organizmie prowadzi do:

• hypoproteinemia

• masywne obrzęki

Przy utracie białek dzień w dzień po parę gramów dochodzi do spadku ogólnej puli białka w organizmie - hypoproteinemia z hypoalbuminemią. W skutek utraty białka u chorego rozwijają się masywne obrzęki.

• Za ciśnienie onkotyczne odpowiadają albuminy.

• 1g albumin trzyma 18 ml wody w łożysku naczyniowym.

Zespół nerczycowy bardzo często przebiega z zaburzeniami gospodarki lipidowej hypercholesterolemia.

Zespół nerczycowy to zespół, który towarzyszy różnym jednostkom chorobowym, jest wskazaniem do sterydoterpii.

Choroby onkologiczne dróg moczowych

Nowotwór prostaty - najczęstszy, statystycznie na I miejscu

• Badanie per rectum - warunkiem zobaczenia gruczołu krokowego jest pełny pęcherz moczowy.

• Diagnostyka gruczołu krokowego - oznaczanie PSA. PSA (prostatyczny specyficzny antygen) oznacza się we krwi pacjenta (badanie ilościowe). Norma to 4. Należy odróżnić czy norma jest wzrostowa. Badanie przesiewowe należy powtarzać po 50 roku życia dwa razy w roku.

• Badanie potwierdzające - biopsja

Rak pierwotny pęcherza moczowego

• Symptomatologia: krwiomocz - o nie wyjaśnionej etiologii

• Diagnostyka - cytoskopia

• Częstotliwość - występuje rzadko.

Nowotwory nerek

• Guz Wilmsa (nerczak zarodkowy) - występuje u dzieci do 6 roku życia. Jest to guz jednostronny, który w skutek rozrostu i ucisku na miąższ nerki doprowadza do jego zniszczenia.

• Guz Grawitza = Rak jasnokomórkowy = Nadnerczak (Carcinoma clarocellulare renis)

• Gruczolakorak - (adenocarcinoma)

Symptomatologia: krwiomocz

Diagnostyka: USG, urografia, TK

Leczenie: chirurgiczne, nie ma chemioterapii

® 2006 AŁ