Dochód	Stypendium socjalne	Stypendium za wyniki w nauce	Data przyznania stypendium	Kwota przyznania	Podpis przewodniczącego
Komisja Wydziałowa
Komisja Uczelniana Odwoławcza

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ

……………………………………………………………….. ……………………………………

Nazwisko i imię nr albumu

………………………………………………………………………………………………………………………..Miejsce stałego zamieszkania (kod)

…………………………….. ……………………………………… ……………………………….

Rok tryb i kierunek studiów Wydział

…………………………………………………….. ……………………………….

Seria i nr dowodu osobistego nr telefonu

…………………………………………………………………………………..

PESEL

……………………………………………………………………………………………………………………….

Nr konta bankowego

SKŁAD RODZINY STUDENTA (nie dotyczy wniosku o stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych)

Lp.	Nazwisko i imię	Rok urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Miejsce zatrudnienia (nazwa zakładu pracy - adres, inne źródło dochodu , nazwa szkoły	Roczny dochód netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.

ŚREDNI DOCHÓD NETTO NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY MIESIĘCZNIE: ..........................

UZASADNIENIE (szczegółowe, obszerniejsze uzasadnienie można przedstawić jako załącznik do wniosku)

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

W związku z opisaną sytuacją proszę o przyznanie na I/II semestr roku akademickim:……………………………

1. - stypendium socjalnego

2. - stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych

3.
- stypendium mieszkaniowe (oświadczenie o odległości miejsca zamieszkania od uczelni)
4. - stypendium wyżywieniowe

W celu udokumentowania wniosku przedstawiam następujące załączniki:

1. - ………………………………………………………………………………………………………………...

2. - ………………………………………………………………………………………………………………...

3. - ………………………………………………………………………………………………………………...

4. - ………………………………………………………………………………………………………………...

5. - ………………………………………………………………………………………………………………...

6. - ………………………………………………………………………………………………………………...

7. - ………………………………………………………………………………………………………………...

8. - ………………………………………………………………………………………………………………...

OŚWIADCZENIE

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art.270KK a także świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1KK oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych - aż do wydalenia mnie z Uczelni oraz obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej włącznie - oświadczam, że:

• podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym;

• ja oraz moje gospodarstwo domowe nie osiągnęliśmy innych dochodów niż podane powyżej;

• prowadzę wspólnie gospodarstwo domowe z moimi rodzicami;

• zapoznałem się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium socjalnego;

• nie otrzymuję stypendium ministra za osiągnięcia w nauce lub za wybitne osiągnięcia sportowe;

• dotychczas nie ukończyłem/łam żadnego kierunku studiów, ani też aktualnie nie pobieram stypendiów socjalnego, specjalnego.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do stypendium socjalnego zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tych zmianach Uczelnię. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U .z 1997r. Nr 133, poz.883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych.

Zostałem/łam poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.

Oświadczam, iż zapoznałem/łam się i akceptuję treść oświadczenia.

Poznań, dnia………………………………roku …………………………………………

Własnoręczny podpis studenta

INFORMACJE O WNIOSKU (wypełnia członek komisji stypendialnej)
Data wpłynięcia	Liczba załączników	Przyjął: