Opieka nad osobą chorą i niesamodzielną

Temat 7: Odleżyny.

Odleżyna - to miejscowa martwica tkanek powstała w wyniku zaburzeń ukrwienia wywołanych uciskiem.

Mechanizm powstawania

Ryzyko powstania odleżyn dotyczy głównie osób przebywających zbyt długo w pozycji leżącej lub siedzącej. Ciało osoby leżącej lub siedzącej wywiera ucisk na podłoże (materac, poduszkę). Ucisk zatrzymuje przepływ krwi w skórze. W związku z zaburzoną przemianą materii dochodzi do zatrzymania toksyn. Powtarzające się okresy ucisku stają się przyczyną zmian zapalnych w tkankach, prowadząc w efekcie do martwicy i wytworzenia odleżyn.

Czynniki bezpośrednie powstawania odleżyn

• nadmierny, długotrwały ucisk na tkankę wokół wystających elementów kostnych, w okolicy których powstają odleżyny

• uderzenia, wstrząsy, gwałtowne ruchy powstające w chwilach zmiany pozycji ciała - podnoszenia, przesuwania, siadania, jazdy po nierównym terenie, ataków napięć spastycznych

• nawet niewielki ucisk wielokrotnie powtarzany, choć jest niewystarczający do spowodowania martwicy tkanki, doprowadza ostatecznie do jej uszkodzenia

• tarcie - przesuwanie ciała po podłożu, tarcie wzrasta wraz z zawilgoceniem naskórka, bielizny czy pościeli

Czynniki pośrednie powstawania odleżyn:

• ogólny zły stan zdrowia - niedobory krwi, białka, elektrolitów

• długotrwała choroba obniżająca sprawność wszystkich funkcji fizjologicznych

• czynniki naczyniowe, np. miażdżyca, cukrzyca

• ograniczenie ruchomości, niedowłady

• zły stan odżywienia, zawilgocenie skóry, urazy i otarcia naskórka

• pościel - zmięta, pofałdowana, zamoczona, wykrochmalona, okruchy

• nieodpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne i środki pomocnicze

Podział odleżyn:

odleżyny można podzielić na pięć stopni

Stopień I - zaczerwienienie, rumień, skóra nie jest uszkodzona. Lekki ucisk palca powoduje zblednięcie tego zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze zatrzymane i uszkodzone.

Stopień II - powiększające się zaczerwienienie, powierzchowna nadżerka. Po zakończeniu ucisku rumień nie ustępuje, może pojawić się powierzchowny obrzęk, otarcie, przerwanie ciągłości naskórka i pęcherze, zwykle towarzyszy ból.

Stopień III - głębokie uszkodzenie pełnej grubości skóry od granicy z tkanką podskórną. Widoczne głębokie ubytki tkanki, rana otoczona rumieniem i obrzękiem, brzegi rany dobrze odgraniczone, dno rany może być wypełnione żółtymi masami rozpadających się tkanek lub czerwoną ziarniną. Uszkodzone tkanki znajdują się poniżej zakończeń nerwowych, stąd zwykle nie są bolesne.

Stopień IV - uszkodzenie rozpościera się w stronę tłuszczowej tkanki podskórnej i dochodzi do kości, występuje martwica z odczynem zapalnym kości i odczynowym zapaleniem stawów, widoczna jest obumarła tkanka. Brzeg odleżyny jest raczej dobrze odgraniczony, lecz martwica obejmuje także otaczającą warstwę skóry, dno może być pokryte czarna martwicą.

Stopień V - zaawansowana martwica rozpościera się w stronę powięzi i mięśni - stan ogólnego zakażenia - sepsa. W ranie są rozpadające się masy tkanek i czarna martwica.

Leczenie odleżyn

• eliminacja możliwie jak największej liczby czynników sprzyjających powstawaniu odleżyn

• usunięcie przyczyny, która spowodowała pojawienie się odleżyny, sklasyfikowanie rany oraz usunięcie elementów hamujących proces gojenia się, takich jak martwica, infekcja

• odpowiedni opatrunek

Czynniki sprzyjające

• wiek starczy

• wychudzenie lub nadwaga

• niedożywienie (niedobór białka i wit. A, B2, C)

• określone schorzenia

• ograniczone możliwości poruszania się

• długotrwałe drażnienie skóry (mocz, pot, kał)

Profilaktyka przeciwodleżynowa

• myjemy skórę ciepłą wodą, stosując delikatne środki myjące, dokładnie osuszamy skórę

• zapobiegamy nadmiernemu wysuszaniu skóry

• unikamy silnych kosmetyków

• unikamy łącznego stosowania środków natłuszczających i pudru

• w sposób szczególny dbamy o higienę i czystość miejsc intymnych

• codziennie sprawdzamy ciało - oglądamy narażone na powstawanie odleżyn miejsca

• unikamy stosowania spirytusu

• chronimy ciało przed urazami mechanicznymi

• stosujemy udogodnienia

Postępowanie

• odpowiednia, pełnowartościowa dieta, zawierająca produkty zbożowe, nabiał, mięso, ryby, jaja, sery, suche nasiona strączkowe, tłuszcze, warzywa i owoce

• częste zmiany pozycji - co 2 godziny

• odzież i bielizna musi być wygodna, dobrze dopasowana, zabezpieczająca przed urazami, nie powinna stwarzać dodatkowych oporów i utrudnień (spodnie pozbawione kieszeni, ozdób), powinna być ciepła, lekka, przewiewna, wchłaniająca pot, najlepiej z materiałów naturalnych, sucha i czysta

• nacieranie, masowanie, oklepywanie

Skala ryzyka powstania odleżyn - Skala Norton

Stan ogólny chorego - pkt.

Dobry - 4

Średni - 3

Ciężki - 2

Bardzo ciężki - 1

Stan psychiczny - pkt.

Zorientowany -świadomy - 4

Apatyczny - 3

Zmieszany -splątany - 2

Stupor-śpiączka - 1

Aktywność - pkt.

Chodzący - 4

Chodzący-wymagający opieki - 3

Siedzący; na wózku inwalidzkim - 2

Leżący - 1

Zdolność poruszania - pkt.

Pełna - 4

Ograniczona - 3

Bardzo ograniczona - 2

Całkowita niesprawność - 1

Czynność zwieraczy - pkt.

Zachowana, zwieracze sprawne - 4

Rzadko zaburzona; sporadyczne moczenie się - 3

Nietrzymanie moczu; częste moczenie się - 2

Nietrzymanie moczu i stolca - 1

Suma 20 punktów

Ryzyko powstania odleżyn stwierdza się przy sumie równej lub niższej od 14 punktów.

Skala D. Barthel do oceny stopnia samodzielności

podopiecznego

Skala D. Barthel pozwala na ocenę stopnia sprawności/

niesprawności podopiecznego na podstawie obserwacji wykonywania czynności życia codziennego, które podopieczny może wykonać sam lub z pomocą albo

nie może wykonać ich wcale.

Wg skali Barthel pacjent może maksymalnie otrzymać 100 pkt,

minimalnie 0 pkt.

Lp. Czynność Nie potrafi Z pomocą Samodzielnie

1. Spożywanie posiłków 0 5 10

2. Przechodzenie z łóżka na wózek 0 5 15

3. Utrzymanie higieny osobistej 0 0 5

4. Korzystanie z WC 0 5 10

5. Mycie, kąpiel całego ciała 0 0 5

6. Przejście powyżej 50m 0 10 15

7. Jazda na wózku inwalidzkim 0 5 10

8. Ubieranie się i rozbieranie 0 5 10

9. Kontrola zwieracza odbytu 0 5 10

10. Kontrola zwieracza pęcherza mocz. 0 5 10

Wg skali Barthel pacjentów można podzielić na trzy grupy w zależności od ich stanu psychoruchowego:

I. 85-100pkt - pacjent "lekki",

II. 20-85pkt - pacjent "średniociężki",

III. 0-20pkt - pacjent "ciężki".

---