Wrocław, dnia .......................

Imię, nazwisko,

dokładny adres zamieszkania

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział IV Karny Odwoławczy

za pośrednictwem

Sądu Rejonowego dla

Wrocławia - … ( wpisać dzielnicę)

Wydział ….. Karny /

Wydział … Grodzki

APELACJA

od wyroku Sądu Rejonowego dla Wrocławia - …. ( wpisać dzielnicę) Wydział … Karny / Grodzki z dnia............ sygn. akt............. .

Zaskarżam w....... ( podać czy wyrok jest zaskarżony w całości czy w części) wyrok Sądu Rejonowego dla Wrocławia - ………. z dnia....... sygn. akt...... .

Wyrokowi zarzucam..............................( przedstawić zwięzłe zarzuty).

Wnoszę o......... ( wpisać: zmianę lub uchylenie wyroku, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

odpis apelacji + tyle egz. ile jest stron postępowania

WZÓR NR 36