................................, dnia ...............2010r.

(miejscowość)

OPINIA LEKARZA PROWADZĄCEGO

Pan / Pani ..........................................................................................................

data urodzenia ...................................................................................................

zamieszkały(a) ..................................................................................................

W/w osoba wymaga pomocy w formie usług opiekuńczych w zakresie (właściwe zakreślić)

1. pomocy w zaspokojeniu codziennych potrzeb życiowych,

2. opieki higienicznej,

3. pielęgnacji (jeżeli osoba wymaga pielęgnacji należy podać zakres
   pielęgnacji, jak również wskazania dotyczące jej wykonania)

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Uwagi:

........................................................................................................................................................................................................................................................

................................, dnia ...............2010r.

(miejscowość)

OPINIA LEKARZA PROWADZĄCEGO

Pan / Pani ..........................................................................................................

data urodzenia ...................................................................................................

zamieszkały(a) ..................................................................................................

W/w osoba wymaga pomocy w formie usług opiekuńczych w zakresie (właściwe zakreślić)

1. pomocy w zaspokojeniu codziennych potrzeb życiowych,

2. opieki higienicznej,

3. pielęgnacji (jeżeli osoba wymaga pielęgnacji należy podać zakres
pielęgnacji, jak również wskazania dotyczące jej wykonania)

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Uwagi:

........................................................................................................................................................................................................................................................