Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Pojęcie venous thromboembolism zawiera definicje zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej

Czynniki ryzyka

• wiek>40 lat
  unieruchomienie
  przebyta zakrzepica
  nowotwory złośliwe
  duże operacje
  rozległe urazy
  cewnikowanie dużych naczyń
  udar mózgu
  zastoinowa niewydolność krążenia
  zespół nerczycowy
  czerwienica antykoncepcja doustna i HTZ otyłość
  żylaki
  ciąża i połóg

Rozpoznawanie zakrzepicy żył głębokich

• Objawy miejscowe: obrzęk (70%)

• zaczerwienienie (20%0

• przepełnienie żył powierzchownych

• objaw Homansa (ból łydki przy grzbietowym zgjęciu stopy)

• objawy ogólne :zwyżka ciepłoty (30%)

• objawy współistniejącej zatorowości płucnej (10%)

Różnicowanie zakrzepicy głębokiej kończyn dolnych

• Urazy mięsni i ścięgien

• stany zapalne

• zakrzepica powierzchowna

• zespół pozakrzepowy

• żylaki

• torbiel Beckera

• Uszkodzenia nerwów obwodowych

• złamania patologiczne

• obrzęki innego pochodzenia

• ostre niedokrwienie kończyny

• przetoka tętniczo-żylna

Diagnostyka obrazowa

• Nieinwzyjne:USG z funkcją color doppler (czułość 80%, swoistość 90%) 1. próba uciskowa (żyła wypełniona skrzepliną nie zapada się pod uciskiem głowicy) 2. Ocena echogeniczności światła - świeża skrzeplina jest hipoechogeniczna, stara- hiperechogeniczna) 3. Ocena przepływu kolorem- skrzeplina daje ubytek wypełnienia

• W ocenie zakrzepicy odcinka biodrowego (brak możliwości wykonania próby uciskowej) angio NMR czułość 100%, swoistość 95%

Ocena stopnia zagrożenia

Zapobieganie ŻChZZ

• Met.fizykalne:pończochy uciskowe

• Pneumatyczny ucisk kk. dolnych (Venodyne)

• Elektryczne pobudzenie czynności skurczowej

• Met. farmakologiczne:

• heparyna niefrakcjonowana (5000j. co 8-12h)

• Heparyna drobnocząsteczkowa 0.4-0.6 na 24h

• Dekstran: zmniejsza lepkość, hematokryt

• Doustne antykoagulanty w internie (INR 1,2-1.5)

Leczenie

• Heparyna niefrakcjonowana:

• Ciągły wlew dożylny 80jm/kg bolus, potem18 jm/kg/h we wlewie. Po 6h oznaczenie APTT (należy uzyskać 1,5-2,5 przedłużenie wartości wyjściowej), średnio 30-40tys j/dobę

• Wstrzyknięcia podskórne: bolus jw., potem 275 jm/kg co 12h (APTT jw.)

Leczenie cd

• Od 3 dnia leczenia codzienna kontrola poziomu płytek

• Włączenie doustnego antykoagulantu w 1 lub 2 dobie leczenia (1doba-6-8mg, w kolejnych wg INR)

• Odstawienie heparyny po 4-5 dniach leczenia skojarzonego, gdy INR>2 przez kolejne 2 dni

Leczenie cd

• Heparyny drobnocząsteczkowe: większa biodostępność, wysoka skuteczność-możliwość stosowania standaryzowanych dawek bez laboratoryjnej kontroli skuteczności,wygodne dawkowanie 1xdobę, niewielki wpływ na czynność płytek,rzadkie powikłania.

Leczenie cd

• kontrola poziomu płytek między 3 a 7 dniem leczenia

• Włączenie doustnego antykoagulantu w 1 lub 2 dobie leczenia (1doba-6-8mg, w kolejnych wg INR)

• Odstawienie heparyny po 4-5 dniach leczenia skojarzonego, gdy INR>2 przez kolejne 2 dni

• Doustny antykoagulany przez min. 3 mies

(utrzymanie INR w granicach 2-3, wsk. protr 30-50%))

Leczenie trombolityczne

• Urokinaza i jej analogi:

• Ze względu na liczne działania uboczne, trudności w podawaniu, powikłania krwotoczne, ten sposób leczenia zazwyczaj jest rezerwowany dla leczenia zakrzepów tętniczych. W Chorobach żył stosowany sporadycznie

Leczenie operacyjne

• Trombectomia żylna: ograniczone wskazania głównie w phlegmasia cerulea dolens z zagrażającą zgorzelą kończyny. Dotyczy odcinka biodrowo-udowego.Dla poprawienia wyników uzupełnia się ja czasową przetoką tętniczo-żylną ( wzrost przepływu zapobiega wtórnemu zakrzepowi)

• Wyniki odległe niezadawalające: po roku utrzymana drożność tylko w 50%

Leczenie cd Profilaktyka wtórna: stosowanie antykoagulantów doustnych po przebytej ŻChZZ

• Chorzy mimo właściwego leczenia należą do grupy podwyższonego ryzyka nawrotów ( w ciągu 5 lat nawrót u ok.. 20% chorych)

• Choroba może prowadzić do innych powikłań: nawracająca zatorowość płucna, zespół pozakrzepowy, owrzodzenia żylne ect