DK/ /2005 Rogowiec 27 czerwca 2005 r.

Powiatowy Urząd Pracy

w

Zgodnie z art. 36, ust 6 ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.U. z 2004 r., Nr 99, poz. 1001), uprzejmie informuję, że

zatrudniłem (powierzyłem wykonywanie innej pracy zarobkowej) Pana (-ią)

zam.

na podstawie:

• umowy o pracę w wymiarze ^∗ z dniem zawartej na czas nieokreślony ^*

• umowy zlecenia lub agencyjnej bez ^*, z ^* obowiązkiem ubezpieczenia społecznego^* z dniem zawartej na czas ^*

• innej ^* z dniem ^* zawartej na czas ^*

z wynagrodzeniem: (łącznie);

• niższym, równym lub wyższym ^*

od połowy najniższego wynagrodzenia pracowników w gospodarce.

W/w Pan (i) oświadczył (a), że pozostaje w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Wasz powiatowy urząd pracy.

......................................................

^{(pieczątka i podpis pracodawcy)}

^∗ niepotrzebne skreślić