Stany Zagrożenia Życia 29.03.2011

Temat: Stany zagrożenia życia w układzie KRĄŻENIA – ostry ból w klatce piersiowej.

Zawał serca to martwica Kumorek mięśnia sercowego na określonym obszarze, która jest spowodowana ostrym niedokrwieniem i najczęściej dotyczy mięśnia lewej komory

PRZYCZYNY:
W 90 / 95% przypadków zawału bezpośrednią przyczyną jest przerwanie dopływu krwi do komórek mięśniowych „KARDIOMIOCYTÓW” spowodowane zakrzepem tętnicy wieńcowej w miejscu uszkodzenia blaszki miażdżycowej

• Pękniecie

• Owrzodzenie

• Odklejenie

Zmiana miażdżycowa w naczyniu nie przekracza 50 / 70% średnicy naczynia natomiast zakrzep jest dodatkowym elementem który zatka światło naczynia
Martwica zaczyna się już po 20min od okluzji (zamknięcia) i narasta przez kolejne godziny . W zawale przebiegający z pogłębionym załamkiem Q całkowity czas trwania braku przepływu wynosił więcej niż 60 min. Przyjmuje się ze w zawałach bez załamka Q przyczyną jest również zakrzep przy uszkodzonej blaszce ale czas trwania zamknięcia nie przekroczył 60 min. Tzn ze mogło dojść do uruchomienia spontanicznej trombolizy i reperfuzją (przywrócenia krążenia) .
Zawałowi towarzyszy prawie zawsze współistniejący kurcz tętnicy wieńcowej.
Pozostałe 5 / 10% zawałów powstaje w wyniku:

1. Zatoru tętnic wieńcowych

2. Wrodzonej anomalii

3. Pierwotnej zmiany zapalnej

Ok. 1% powstaje w wyniku zatrucia:

1. Tlenku węgla

2. Amfetaminą

3. W wyniku wad zastawek serca

ROZPOZNAWANIE I DIAGNOZOWANIE zawału :

Na etapie przedszpitalnym rozpoznanie opiera się na :

1. Danych z wywiadu

• Gdzie boli

• Jak boli

• Czy występowały inne choroby

• Czy miał badany cholesterol

• W jakich okolicznościach ból powstał

• Itp.

1. W wykresie EKG

2. Wykonanych badaniach fizykalnych i pomiarach

Wywiad pozwala rozpoznać 70% / 80% zawałów. Pacjent podaje:

• Silny ból w klatce piersiowej

• Trwa ponad 15 min do 30 min.

• Nie reaguje na nitroglicerynę (NITRONID)

• Wcześni przypadków pacjent miał rozpoznana chorobę wieńcową

• U osób starszych i chorych na cukrzycę zawał objawia sie jako

• duszność

• omdlenie

• krótkotrwała utrata świadomości

• objawy bólowe SA Malo istotne i niedominujące (czasem ich brak)

• Dodatkowe objawy

• Zimny pot na twarzy

• Bladość

• Obniżenie RR

• Lek przed śmiercią

Przy zbieraniu wywiadu ustalic przeciwwskazania do trombolizy wskazania do ostrej interwencji naczyniowej (zabiegu hemodynamicznego)

• Wykonac pelne EKG jeśli pacjent przytomny, oddychajacy i zz zachowanym krazeniem (prawidłowe EKG w 1 fazie nie wyklucza zawału , dlatego wykonuje się EKG w SOR a potem w oddziale leczenia)

• U pacjenta należy

1. Postawić wstępne rozpoznanie na podstawie zapisu, wywiadu i badań

• Tętno

• Ciśnienie

• Saturacja

• Oddech

• Napływ włośniczkowy

1. Unieruchomić

2. Przygotowac leki pierwszego żutu

3. Zapewnić dostęp naczyniowy

4. Podąć leki przeciw bólowe

5. Przygotować do transportu

Klasycznym sposobem postępowania jest

MONA

Morfina
Tlen
Nitrogliceryna
Aspiryna

Nitrogliceryne podaje się gdy u pacjenta nie ma hipotensji (cisnienei minimum 90) bradykardi (w granicach 50-100) nie ma tachukardi (powyżej 100)
Podaje się 300mg kwacu ACETYLOSALICYLOWEGO (aspiryna)
Gdy nie ma przeciwwskazań (przeciwwskazanie czynna choroba wrzodowa, skaza krwotoczna)
Tlen podajemy w stężeniu 6-8 l /min gdy jest przyspieszony oddech, wystepuje duszność, rozpoczyna się wstrzas.
Morfina

Pacjenta z zawałem można transportować tylko w specjalistycznej karetce. W przypadku przybycia innego pojazdu należy czekać na przybycie odpowiedniej karetki. Pacjenta należy transportowac na noszach lub krzesełku kardiologicznym. Pacjent musi mieć założony welflon gdyż może zaistnieć potrzeba szybkiego podawania leków.

Gdy u pacjenta wzrasta tętno powyżej 100 , pojawia się duszność, rozpoznajemy zagrozenie wstrząsem kardiogennym.

BADANIA NA ETAPIE SZPITALNYM:

1. Drugie badanie EKG

• Uniesienie odcinka ST

• Fala Pardiego

• Głęboki Q

• Obniżenie odcinka ST

• Wysoki spiczasty i symetryczny, asymetryczny załamek T

1. Należy pobrać następujące badania biochemiczne

• Elektrolity

• CK

• CRP

• Transaminazy – aspart i alat

• Leukocytoza

• Poziom glukozy

• Grupa KRWI

• Profil lipidowy – truj glicerydy, cholesterol całkowity i cholesterol ADL i LDL

1. Badanie echo graficzne pozwala wykryć inne przyczyny takiego stanu np.

• Zapalenie osierdzia

• Rozwarstwianie aorty

• Tętniaka

1. RTG klatki piersiowej

Temat: Postepowanie z pacjentem w szpitalu.

Pacjent powinien zostac wsepnie zakwalifikowany do jednej z trzech metod leczenia.
Pierwsza z nich to jest szybka interwencja kardiochirurgiczna zwana zabiegiem Hemodynamicznym, polegajaca na wykonaniu koronarografii (podanie kontrastu i uwidocznieniu naczyń) i usunieciu przyczyny okluzji (zamkniecia)

• Usuniecie skrzepliny

• Zatoru

• Zwerzenia naczynia krwionośnego i przywrocenie krazenia

Kwalifikuje się do niej pacjentów u których, zmiana wystepuje pierwszy raz w dobrym stanie ogolnym u których bol nie trwal dłużej niż 2h. Oraz zakwalifikowanych przez kardiologa pacjentów z innymi wskazaniami (2/3 zawal u korych leczenie innymi metodami nie dala rezultatów)

Zastosowanie rozpuszczenia skrzepu TROMBOLIZY poprzez podanie srodkow rozpuszczających. Kwalifikuje się do tej metody pacjentow których, nie można leczyc metoda interwencji kardiochirurgicznej ale nie maja:

• Przewlekłych krwawien wewnętrznych (nie maja choroby wrzodowej lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego).

• Udaru mózgu

• Guzów wentatrz czaszkowych

• Tetniaków

Szczególna ostrożność trzeba zachowac u pacjentów z:

• Nadcisnieniem

• Skaza krwotoczna

• W ciazy

• Po świerzo przebytym urazie (2/4 tyg.)

• Już raz przebyte leczenie STREPTOKINAZĄ (trombolityczne) w okresie ostatnich 2 lat

• Pacjent który jest obecnie leczony srodkami przeciw krzepliwymi:

Leczenie to polega na pobraniu badań i wykonaniu badań specjalistycznych. Umieszczenie w oddziale OIOK (oddział intensywnej opieki kardiologicznej). Podac kwas acetylosalicylowy jeśli pacjent wcześniej go nie dostał (300mg) . Kontynułowac leczenie bólu i tlenoterapię pod kontrolą saturacji. Zapewnic dwa dostępy zylne. Rozważyć wskazania do leczenia trabolitycznego (czas od wystapienia objawow nie przekraczajacy 12h). Uniesienie odcinka ST powyżej 1mm co najmniej w 2 odprowadzeniach „STMI” lub swierzy blok odnogi peczka Hisa.

1. Lekiem trombolitycznym najczesiej stosowanym jest STREPTOKINAZA podawana dozylnie przez pompe infuzyjna w ilości 1,5mln w ciagu 1h w tym czasie musi być obecny zestaw reanimacyjny przygotowane leki antyarytmiczne oraz zespół, który natychmiast może podjac reanimacje.

2. Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) dawka wstepna 15mg nastepnie 0,75mg/1kg masy ciała przez 30min (z pompy) potem przez 1h 0,5mg/1kg masy ciała (nie powinno się przekroczyc 100mg)

3. HEPARYNA stosowana jest dozylnie w dawce wstepnej 5000j a potem 1000j/1h przez 24-72h.

Powikłania leczenia trombolitycznego mogą być:

• Krwawienie

• Hipotensja (gwałtowny spadek cisnienia)

• Odczyn alergiczny

Postepowanie w powikłaniach:

• Odstawic lek trombolityczny, aspiryny, heparyny

• Jeśli otrzymal heparyne już ale nie przekracza ten czas 4h należy podać SIARCZAN PROTAMINY w ilości 1mg/100j HEPARYNY (jeśli podaliśmy 5000j heparyny, podajemy 50mg siarczanu proteiny)

• Podanie masy erytrocytarnej gdy hematokryt zmniejsza się poniżej 30

• Przy cięszkich krwawieniach stosować mrożone osocze lub krioprecypitat

• Podać lek ANTYFIBRINOLITYCZNY „eksacyl” (zatrzymuje proces rozpuszczania skrzepu )

3 grupa pacjentów którzy nie mogą być zakwalifikowani do wcześniej omówionych metod leczenia

Są leczeni zachowawczo. Do leków stosowanych u tych pacjentów nalerzą:

• Nitrogliceryna od 5 do 10µg /1min pod kontrola tętna i ciśnienia. Zwiększa się o 5µg do 100µg /1min.
  Nie należy obniżać ciśnienia poniżej 90, jednoczenie częstotliwość akcji nie powinna przekraczać 100-110.
  W zawale nie stosuje się nitrogliceryn o przedłużonym działaniu.

• BETABLOKERY – zwalnia nieco akcje serca ale wzmacnia siłę. Pod kontrolą tetna, ciśnienia i wydolności serca. Dawka 5mg dożylnie do łącznej dawki 15mg.

• INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY „kaptoril”– lek który obniża ciśnienie. Wprowadzany jest dopiero od 3 doby po zawale, zaczyna się od małej dawki 6,25mg a potem 2x dziennie 25mg.

• Mieszanka GIK – to glukoza500mln , insulina 10j, potas 20-40mqe (miliekwiwalentów). U pacjentów leczonych zachowawczo mogą również mieć zastosowanie u części tych osób zabiegi kardiochirurgiczne np. przez skórna angioplastyka (założenie stentów).

Zalety współczesnego leczenia zawału:

• Znaczne skrócenie czasu leczenia przy metodzie 1

• Umozliwia to jednocześnie bardzo dokładną diagnostykę, wykrycie potencjalnych zagrożeń i leczenie ich.

• Znacznie zmniejszenie kosztów.

• Zmniejszenie śmiertelności zawałowej.

W tym standardzie eliminuje się długi proces leczenia i rehabilitacji pacjentów. Tylko niewielka grupa przechodzi przez klasyczny proces rehabilitacji.

W Polsce powstał program krótkiego dostępu do interwencji hemodynamicznej. Aby każdy człowiek miał szanse nowoczesnego leczenia kardiochirurgicznego.

ZADANIE DOMOWE „ trój glicerydy”

Skąd bierze się cholesterol w organizmie?

Cholesterol w organizmie może brać się z dwóch głównych źródeł: z Twojej wątroby i z diety.

• Cholesterol endogenny – wytworzony przez nasz organizm (głównie przez wątrobę) dostarcza nam 80% dziennego zapotrzebowania na ten związek. Czasami zdarza, że wątroba produkuje zbyt dużą ilość cholesterolu, jest to niebezpieczne dla zdrowia i często w takim wypadku należy podjąć się leczenia farmakologicznego. Taki stan rzeczy występuje rzadko i zazwyczaj ma podłoże genetyczne. Jeżeli Twoi rodzice mają problemy z wysokim cholesterolem, istnieje duże prawdopodobieństwo, że w przyszłości Ty również będziesz walczyć z tą przypadłością.

• Cholesterol egzogenny – to ten, który pochodzi z poza naszego ciała. Jego głównym źródłem jest dieta, spożywane produkty i tłuszcze saturowane. Dostarczanie cholesterolu w diecie powinno być ograniczone ponieważ nasz organizm w większości wypadków wytwarza potrzebną nam ilość sam z siebie.

Hipertrójglicerydemie są heterogenną grupą chorób spowodowanych zaburzeniem syntezy i (lub) degradacji lipoprotein osoczowych bogatych w triglicerydy;

• Prawidłowe stężenie trójglicerydów nie przekracza 100 mg/dl (1,13 mmol/l) u dzieci i 150 mg/dl (2,3 mmol/l) u dorosłych,

• Zalecane wartości poniżej 200 mg/dl dla osób dorosłych,

• Hipertrójglicerydemia graniczna: stężenie trójglicerydów między 250 a 500 mg/dl (2,83-5,65 mmol/l),

• Jawna hipertrójglicerydemia: stężenie trójglicerydów powyżej 500 mg/dl (5,65 mmbl/l),

Triglicerydy czy trójglicerydy to cząsteczki tłuszczu zbudowane z długich łańcuchów kwasów tłuszczowych i glicerolu.

• Trójglicerydy

Poziom trójglicerydów	Ocena
Poniżej 150mg/dL (1.69mmol/L)	Norma
150 – 199 mg/dL (1.69 – 2.25 mmol/L )	Graniczny
200 – 499 mg/dL (2.26 – 5.63 mmol/L)	Wysoki
Powyżej 500 mg/dL (5.64 mmol/L)	Bardzo wysoki