WYKŁAD I Czym zajmuje się psychologia kliniczna?

Przedmiot psychologii klinicznej i jego ewolucja

Początki psychologii klinicznej

• 1896 - Lightner Witmer

• Uniwersytet Pensylwania w Filadelfii

• I klinika psychologiczna, w której stosowano metodę kliniczną czyli jednostkowe psychologiczne badanie człowieka - wyniki badania wykorzystywano do udzielania pomocy (np. dzieciom głuchym, niedostosowanym)

Psychologia kliniczna w Polsce okres do II wojny światowej

• 1891 - J. Ochorowicz - Sekcja Psychologii, Towarzystwo Lekarskie

• E. Abramowski - prace nad nieświadomością

• M. Grzegorzewska - defektologia

• Empiryczne badania nad zjawiskami psychopatologii (S. Błachowski i psychiatra S. Borowiecki

• 1931 - K. Dąbrowski - Instytut Higieny Psychicznej

Psychologia kliniczna po II wojnie światowej

• Czas „organizowania się” 1946 - 1950

  • Wyższa Szkoła Higieny Psychicznej (psychopatologia + testy, psychohigiena)

  • Kryzys

  • likwidacja zawodu psychologa, zakaz stosowania testów, asystent psychiatryczny

  • Reanimacja

  • reaktywowanie studiów psychologicznych

  • konferencje Psychologii Stosowanej i Psychologii Klinicznej 1956, 1958

Psychologia kliniczna współcześnie

• Lata 60-te XX w. - odrodzenie się, stabilizacja i rozwój psychologii klinicznej

• I Katedra Psychologii Klinicznej - UAM, Andrzej Lewicki

• nowe programy, podręczniki

• Sekcja Psychologii Klinicznej przy PTP

• Pracownia Psychometryczna

• A.Lewicki, M.Susułowska, H.Spionek, M.Maruszewski, Z.Płużek, K.Obuchowski

• Lata 70 - 80-te XX w. - stabilizacja i rozwój

• zmiana modelu praktyki - pomoc psychologiczna i psychoterapia, szkolenia w zakresie psychoterapii

• kształcenie podyplomowe, specjalizacja w zakresie psychologii klinicznej

• nowe ujęcia teoretyczne

• nowe zastosowania

• Lata 90-te XX w. i obecnie - różnicowanie się psychologii klinicznej, rozwój praktyki, zwrócenie uwagi na zdrowie

• podręczniki psychoterapii, rozwój wydawnictw

• nowe formy pomocy (interwencja kryzysowa)

• nowe dziedziny (np. psychoonkologia, uzależnienia)

• samodzielność zawodowa - licencje, ustawa

Psychologia kliniczna - obszar

• Dawniej

• zdrowie i choroba

• normalność i nienormalność

• ich przyczyny

• Współcześnie

• zaburzenia psychiczne

• zaburzenia funkcjonowania somatycznego

• człowiek w sytuacji choroby i leczenia

Sposoby definiowania psychologii klinicznej

• Podejście wąskie - Obszar, przedmiot i zadania (praktyka) ograniczone do zaburzeń

• Podejście szerokie - Rozszerzenie sfery zainteresowań na kwestie związane ze zdrowiem: uwarunkowania zdrowia, promocja zdrowia

Psychologia kliniczna definicja wg podejścia wąskiego Helena Sęk (2005)

• Dziedzina badań i praktyki psychologicznej, zajmująca się opisem i i wyjaśnianiem zaburzonego zachowania i przeżywania, określaniem ich psychospołecznych przyczyn oraz stosowaniem tej wiedzy w diagnozie i pomocy psychologicznej

• Dziedzina badań i praktyki psychologicznej , zajmująca się opisem i wyjaśnianiem zdrowych i zaburzonych form zachowania, przeżywania i funkcjonowania somatycznego, określaniem przyczyn zdrowia i zaburzeń oraz wypełnianiem zadań praktycznych polegających na diagnozie zdrowia i/lub zaburzeń w celu zastosowania psychologicznych form pomocy

Inne definicje psychologii klinicznej

• R. Wallen (1964) – USA - Jednostkowe badanie, które ma na celu zrozumienie człowieka i jego trudności

• M. Jarosz (1988) - zastosowanie wiedzy psychologicznej we współpracy z psychiatrami w celu ustalenia psychologicznego aspektu diagnozy zaburzeń psychicznych

• Lewicki (1965) - Zaburzenia przystosowania i ich psychospołeczne determinanty

• Lewicki (1978) - zaburzenia procesów regulacji psychicznej

• O. Konads (1984) - dyscyplina naukowa zajmująca się psychiczną regulacją zachowania z punktu widzenia zdrowia i choroby, badająca problemy związane z chorobą i leczeniem, trudnościami adaptacyjnymi i osobowościowymi

Psychologia kliniczna wg towarzystw naukowych (J. Hunsley & C. M.Lee, 2006)

• American Psychological Association, Society of Clinical Psychology

• Intergracja nauki, teorii i praktyki w celu zrozumienia, przewidywania i usuwania nieprzystosowania, niesprawności i dyskomfortu oraz promowania przystosowania i rozwoju osobistego

• Koncentracja na intelektualnych, emocjonalnych, biologicznych, psychologicznych, społecznych i behawioralnych aspektach funkcjonowania w toku życia, w różnych kulturach i warunkach ekonomicznych

• British Psychological Society, Division of Clinical Psychology

• Celem psychologii klinicznej jest zmniejszenie stresu psychologicznego (distress) oraz zwiększanie i promowanie psychologicznego dobrostanu (well-being) przez systematyczne stosowanie wiedzy pochodzącej z teorii psychologicznej i wyników badań

Modele pracy psychologa klinicznego - ewolucja

• H.Sęk i A.Frączek

• laborant

• diagnosta-konsultant

• członek zespołu diagnostyczno-terapeutycznego

• H.Sęk

• model kliniczno-opiekuńczy

• model środowiskowo-profilaktyczny

Norma i zaburzenia (nieco historii)

• Starożytność

  • Demonologia

  • Somatogeneza (Hipokrates)

• Średniowiecze

• idea opętania i czarownice

• I szpitale - św.Trójcy, Salibsury, Anglia

• Rozwój szpitali dla umysłowo

• 1403 - szpital Bethlehem (1547, Londyn)

• I poł XVI w. - Kraków (za murami miasta !)

• 1773 - Williamsburg, (tereny obecnego USA)

Norma i normalność

• NORMA – idealny lub realny wzorzec (przebiegu procesów psychicznych, osobowości, zachowania, rozwoju)

• NORMALNOŚĆ – zbiór właściwości przypisywanych osobom, grupom, społecznościom, instytucjom, które są zgodne ze wzorcem

Kryteria normalności

• Norma ilościowa (statystyczna) - Wynik pomiaru

• Norma społeczno-kulturowa - Zachowania typowe dla danej kultury

• Norma teoretyczna - Odniesienie do uzasadnionych teorii, koncepcji i empirycznie potwierdzonych prawidłowości

Kryteria nienormalności A. Buss

• Złe samopoczucie, dolegliwości (discomfort)

• Dziwaczność (bizarrness)

• Nieefektywność, brak sprawności (inefficiency)

Kryteria nienormalności D.Rosenhan, M.E.P.Seligman

• Cierpienie

• Trudności w przystosowaniu

• Nieracjonalność i dziwaczność

• Nieprzewidywalność i utrata kontroli

• Wyrazistość i niekonwencjonalność

• Dyskomfort obserwatora

• Naruszanie ideałów i norm moralnych

Kryteria HIDES (J. Hansell & L. Damour, 2005)

• H – (help seeking) Poszukiwanie pomocy

• I – (irrationality/dangerousness) Irracjonalność zachowania

• D – (deviance) Dewiacja

• E – (emotional distress) zaburzenia empocjonalne *

• S – (significant impairment) Znaczne ograniczenia/zaburzenia/upośledzenie *

* dobre kryterium nienormalności

Relatywizm w definiowaniu normy/nienormalności

• Konieczne odniesienia do

• Wzorów kultury i reguł uczestnictwa w kulturze

• Filozoficznej i psychologicznej koncepcji człowieka

• Biologicznych i psychologicznych koncepcji rozwoju człowieka

WYKŁAD II - Przyczyny zaburzeń psychicznych.

Przegląd koncepcji i podejść teoretycznych

Psychologia kliniczna definicja wg podejścia szerokiego Helena Sęk (2005)

• Dziedzina badań i praktyki psychologicznej , zajmująca się opisem i wyjaśnianiem zdrowych i zaburzonych form zachowania, przeżywania i funkcjonowania somatycznego, określaniem przyczyn zdrowia i zaburzeń oraz wypełnianiem zadań praktycznych polegających na diagnozie zdrowia i/lub zaburzeń w celu zastosowania psychologicznych form pomocy

Przyczyna zaburzeń - różne ujęcia

• Charakter czynnika stanowiącego przyczynę zaburzenia

• Rola w mechanizmie powstawania zaburzenia

• Koncepcja teoretyczna

Przyczyny zaburzeń

• Przyczyny niezbędne do wystąpienia zaburzeń - WARUNEK KONIECZNY

• wcześniejsza kiła - porażenie postępujące

• obok warunku koniecznego z reguły występują jeszcze inne przyczyny

• dla wielu zaburzeń psychicznych nie wykryto warunku koniecznego

• Czynniki prowadzące do wystąpienia zaburzenia - WARUNEK WYSTARCZAJĄCY

• brak nadziei co do własnej przyszłości powoduje depresję

• poczucie beznadziejności warunkiem wystarczającym dla depresji

• poczucie beznadziejności nie jest warunkiem koniecznym - są inne koncepcje depresji

• Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo rozwoju zaburzenia - WARUNEK ZNACZĄCY

• odrzucenie przez rodziców zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia u dziecka trudności w bliskich związkach, depresji w okresie dorosłości

• nie jest jednak ani konieczne, ani wystarczające do wystąpienia późniejszych zaburzeń

• Czynniki podtrzymujące zaburzenie, które już wystąpiło - PRZYCZYNA (WARUNEK) WZMACNIAJĄCA

• opiekuńcze zachowanie wobec chorego, które daje korzyści z chorowania i opóźnia powrót do zdrowia

• odsuwanie się bliskich od osoby z depresją, co zwiększa poczucie odrzucenia i wzmaga istniejącą depresję

Przyczyny zaburzeń - ramy czasowe

• CZYNNIKI DALSZE - Przyczyny we wczesnym dzieciństwie - predysponują do wystąpienia zaburzenia

• strata rodzica zwiększa ryzyko wstąpienia depresji (Brown, Harris, 1989)

• CZYNNIKI BLIŻSZE - krótko przed wystąpieniem zaburzenia

• traumatyczny uraz - zespół ostrego stresu lub zaburzenie po stresie traumatycznym

Przyczyny biologiczne

• Zaburzenia równowagi neuroprzekaźników

• serotonina - depresja

• dopamina - hipotezy o nadmiarze w schizofrenii

• Hormony

• hormony płciowe - zróżnicowanie zachowań agresywnych K i M

• zaburzenia depresyjne w okresach „przełomów hormonalnych” - depresja poporodowa i w okresie menopauzy

• ochronna rola estrogenów w chorobie Alzheimera

Przyczyny biologiczne

• Nieprawidłowości genetyczne - wybrane zespoły, w których zwykle (1-3) lub czasami (4-5) występuje upośledzenie umysłowe

1. zespół Downa (1866) - trisomia chromosomu 21

2. zespół Edwardsa - trisomia chromosomu 18

3. choroba Taya i Sachsa - recesywny gen w chromosomie 15

4. zespół Turnera - anomalia chromosomu płciowego XO (tylko K)

5. zespół Klinefeltera - anomalia chromosomu płciowego XXY (tylko M)

Przyczyny biologiczne

• Deprywacja potrzeb fizjologicznych

• deprywacja snu - zaburzenia poczucia czasu i miejsca, spadek wydajności, sprawności intelektualnej, zaburzenia nastroju

• niedożywienie - u dzieci - zahamowanie rozwoju fizycznego i intelektualnego, zahamowanie rozwoju mózgu, deficyty uwagi

• niedożywienie częstsze u dzieci karmionych naturalnie (Sameroff, 1995) !

• Uszkodzenia fizyczne OUN

Teoretyczne koncepcje psychologiczne w psychologii klinicznej

• Podejście psychodynamiczne

• Podejście poznawczo-behawioralne

• Orientacja interakcyjno-systemowa

Przypadek Marii

• 50 lat, mężatka, 3 dzieci, nie pracuje, znaczna nadwaga

• od 5 r.ż. wychowywana przez matkę (ojciec zmarł na atak serca), która cierpiała na ataki paniki

• problem - ataki paniki (drżenie, szybki oddech, omdlenia, lęk) poza domem, obawa o atak serca, pozostaje w domu lub u córki, konflikty z mężem dotyczące złej sytuacji finansowej i niemożności podjęcia przez nią pracy

Podejście psychodynamiczne -podstawowe założenia

• Zachowanie człowieka jest wynikiem nieświadomych intrapsychicznych procesów - popędów, motywów, konfliktów i impulsów.

• Mechanizmy obronne ego, które służą obronie przed nierozwiązanymi konfliktami, potrzebami itp. prowadzą do prawidłowych, jak i do zaburzonych zachowań.

• Podejście psychodynamiczne -podstawowe założenia

• Doświadczenia i kontakty z ludźmi w okresie wczesnego dzieciństwa - zwłaszcza relacje z rodzicami - grają kluczową rolę w rozwoju psychicznym i kształtują zachowania dorosłych.

• Wgląd w nieświadome procesy pomaga poprawić funkcjonowanie psychiczne i usunąć zaburzenia.

• Podejście psychodynamiczne -podstawowe założenia

• Analiza relacji, jaka tworzy się między terapeutą a pacjentem, pomaga rozwiązać konflikty i usunąć zaburzenia.

• analiza przeniesienia i przeciwprzeniesienia

• swobodne skojarzenia

• analiza marzeń sennych

Przypadek Marii wg koncepcji psychodynamicznej

• Ataki paniki związane z niepokojem i lękiem, jaki pojawił się po stracie ojca (obiekt przywiązania)

• \Maria nie przepracowała tej straty, zaczęła spostrzegać świat jako zagrażający, brak jej poczucia bezpieczeństwa i silnego ego - stąd ataki paniki z dala od domu i innych bezpiecznych obiektów przywiązania.

• Matka w depresji nie dawała emocjonalnego wsparcia, stąd silna potrzeba zależności z fazy oralnej i problemy z nadwagą

Podejście poznawczo-behawioralne

• Wykorzystuje założenia warunkowania (klasycznego i instrumentalnego), teorii społecznego uczenia się i atrybucji

• Koncentracja na jawnych (dostępnych obserwacji) i ukrytych (myślenie) zachowaniach, które zostały nabyte w drodze uczenia się i uwarunkowania w społecznym otoczeniu jednostki

• Podejście
  poznawczo-behawioralne

• Koncentracja na aktualnych doświadczeniach oraz zachowaniu, które można obserwować i mierzyć.

• Uwzględnianie roli wpływu otoczenia na powstawanie prawidłowych i zaburzonych zachowań.

• Metody empiryczne podstawą analizy i oceny zachowania oraz terapii.

Przypadek Marii wg koncepcji poznawczo-behawioralnej

• Ataki paniki powstały w wyniku uczenia się - modelem była matka Marii.

• Obserwując matkę i jej zachowanie Maria przyjęła zestaw przekonań - świat jest niebezpieczny, nagła śmierć jest powszechna itp.

• Pozostawanie w domu, unikanie pracy było pozytywnie wzmacniane przez otoczenie (wsparcie, pomoc, opieka).

Orientacja interakcyjno-systemowa

• Źródło - badania nad interpersonalnym komunikowaniem się psychotyków i ich rodzin

• Funkcjonowanie rodziny jako systemu - zachowania jednego z członków rodziny modyfikują zachowania innych osób.

• Poprawa funkcjonowania jednej z osób może nastąpić wówczas, gdy zmiany wystąpią również u innych.

Przypadek Marii wg koncepcji interakcyjno-systemowej

• Maria ujawnia objawy, które są efektem zaburzonego funkcjonowania systemu rodzinnego.

• Rodzina pochodzenia wzmacniała u Marii tendencję do zależności, gdyż sprzyjało to https://www.facebook.com/trzymaniu się rodziny razem.

• Zależność Marii jest wzmacniana przez męża i dzieci

• dzieci pełnią wobec matki rolę opiekunów („rodziców”), ich opieka zapobiega wystąpieniu ataków paniki u matki

• mąż był wzmacniany w swej roli opiekuna, osoby zapewniającej byt materialny rodzinie aż do ostatnich trudności finansowych rodziny

Przypadek Marii uwzględnienie czynników biologicznych

• Ataki paniki częściej u osób wywodzących się z rodzin, gdzie występowały ataki paniki (matka Marii)

• Ataki paniki związane z zakłóceniami równowagi neuroprzekaźników (GABA, serotonina)

• Leki uspokajające i przeciwdepresyjne pomocne w leczeniu ataków paniki

Przypadek Marii uwzględnienie czynników społecznych

• Wychowanie w duchu religijnym sprzyjało wypieraniu uczuć i silnemu poczuciu winy

• Obecne środowisko społeczne bardzo wąskie, kontakty społeczne ograniczone przez ataki paniki

• Włącznie środowiska (ksiądz, społeczność parafialna) do terapii - prace na rzecz parafii, spotkania

WYKŁAD III - Systemy klasyfikacji zaburzeń psychicznych

ICD - 10

DSM - IV

Pierwsze próby klasyfikacji zaburzeń psychicznych

• 1882 - Wielka Brytania, system opracowany przez Statistical Committee of the Royal Medico-Psychological Association

• przyjęty w zmienionej wersji w USA w 1886

• 1889 - Francja, system zaproponowany przez Congress of Mental Science

• 1913 - USA, system opracowany przez American Psychiatric Association

Współczesne systemy klasyfikacji

• 1893 - Międzynarodowa Klasyfikacja Przyczyn Zgonów (klasyf. BERTILLONA)

• 1939 - dołączono do niej choroby psychiczne

• 1948 - Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Statistical Clasification od Diseases, Injuries and Causes of Death - ICD)

• 1952 - Diagnostic and Statistic Manual DSM (APA)

• 1968 - DSM-II

• 1980 - DSM-III

• 1987 - DSM-IIIR

• https://www.facebook.com/1994 - DSM-IV

• 2000 - DSM-IV-TR

• 1969 - nowa wersja International Classification of Diseases ICD (WHO)

• 1992 - ostatnia wersja ICD-10

• ICD-10 obowiązuje od 1 stycznia 1993 w Polsce od 1997

Zaburzenie psychiczne według DSM - IV

• ...zespół lub wzorzec zachowania... mający znaczenie kliniczne, związany w chwili występowania z dolegliwością lub upośledzeniem lub z istotnie zwiększonym ryzykiem śmierci, bólu, inwalidztwa albo też ze znaczącą utratą swobody działania. Zespół ten nie jest oczekiwaną lub kulturowo akceptowaną reakcją na wydarzenia (np. śmierć bliskiej osoby). Wyraża się w występujących u jednostki behawioralnych, psychologicznych lub biologicznych zakłóceniach (...) Nie zalicza się do zaburzeń psychicznych zachowań dewiacyjnych ani konfliktów jednostka-społeczeństwo. (APA, 2000)

Podstawowe cechy DSM-IV

• Opisowy charakter (podobnie w ICD)

• prostota, systematyczność opisu

• usunięcie terminów niejasnych, np. nerwica

• Operacjonalizacja kryteriów

• we wszystkich kategoriach

• Diagnostyka wieloosiowa (w ICD 3 osie)

• Ograniczenie hierarchiczności klas diagnostycznych (podobnie w ICD)

• Sposób kodowania

• numeryczny (w ICD - litery i numery)

• Pomocnicze narzędzia diagnostyczne

• skala GAF - Global Assessment of Functioning

• wydzielone z GAF - Social and Occupational Functioning Assessement Scale SOFAS, Global Assessement of Relational Functioning GARF

Osie klasyfikacji w DSM-IV

I - zaburzenia psychiczne (kliniczne)

II - zaburzenia osobowości i niedorozwój umysłowy

III - zaburzenia i stany somatyczne, które mogą wpływać na funkcjonowanie psychiczne i leczenie

IV - problemy psychospołeczne i środowiskowe (wg oceny badającego)

V - ogólna ocena funkcjonowania (wg badającego)

Zaburzenia osi I

• Zaburzenia ujawniające się zwykle po raz pierwszy w wieku niemowlęcym, dziecięcym lub młodzieńczym

• całościowe zaburzenia rozwoju

• zaburzenia uwagi / nadpobudliwość

• Otępienie, zaburzenia pamięci i inne zaburzenia procesów poznawczych

• Zaburzenia psychiczne spowodowane substancjami psychoaktywnymi

• Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne

• Zaburzenia nastroju

• Zaburzenia lękowe

• Zaburzenia somatoformiczne

• zaburzenia konwersyjne

• hipochondria

• Zaburzenia pozorowane

• Zaburzenia dysocjacyjne

• Zaburzenia seksualne i identyfikacji z płcią

• dysfunkcje seksualne

• parafilie

• Zaburzenia odżywiania

• anoreksja

• Zaburzenia snu

• bezsenność pierwotna

• somnambulizm

• Zaburzenia kontroli impulsów nie uwzględnione w innym miejscu

• kleptomania

• patologiczny hazard

• Zaburzenia przystosowania się

Zaburzenia osi II

• Upośledzenie umysłowe

• Zaburzenia osobowości

• osobowość paranoidalna

• osobowość schizoidalna

• osobowość narcystyczna

• osobowość typu borderline

Oś IV - problemy psychospołeczne i środowiskowe

• Problemy rodzinne

• Problemy w funkcjonowaniu w środowisku społecznym

• Problemy szkolne

• Problemy związane z pracą zawodową

• Problemy mieszkaniowe

• Problemy finansowe

• Problemy z dostępem do opieki zdrowotnej

• Konflikty z prawem

Oś V - Skala całościowej oceny funkcjonowania GAF

10 - Powtarzające się stosowanie przemocy LUB poważna próba samobójcza

30 - omamy i urojenia LUB poważna zburzenia komunikowania się i oceny rzeczywistości LUB niemożność funkcjonowania we wszystkich sferach

60 - Przeciętnie nasilone objawy LUB przeciętne trudności w funkcjonowaniu w pracy, w relacjach społecznych

100 - Brak objawów

Przykład Jana

• 33 lata, policjant, studia wyższe, żonaty

• śmierć matki (6 r.ż), ojciec nadużywał alkoholu i hospitalizowany często z powodu psychozy maniakalno-depresyjnej

• W czasie studiów w szkole policyjnej pojawiły się wyraźne zmiany nastroju, sięganie po alkohol dla rozładowania napięcia

Przykład Piotra

• Stabilna praca - chęć posiadania dziecka

• Zaburzenia erekcji (Piotr początkowo przypisuje je alkoholowi - codziennie około 6 porcji alkoholu, później swej niechęci posiadania dziecka, w końcu wątpi w swą atrakcyjność fizyczną)

• Problemy seksualne prowadzą do konfliktów na innych płaszczyznach

Przykładowa diagnoza

I - Uzależnienie od alkoholu, problemy seksualne związane z alkoholem,

II - Osobowość unikająca

III - Nic

IV - Problemy rodzinne

V - 55 pkt

Zalety DSM-IV

• Lepszy opis każdej z kategorii zaburzeń w porównaniu z wcześniejszymi wersjami

• Kulturowe uwarunkowania i zróżnicowanie zaburzeń

• Precyzyjne określenie kryteriów niezbędnych do rozpoznania

Wady DSM-IV

• Arbitralne ustalenia liczby objawów niezbędnej do postawienia rozpoznania

• Subiektywizm diagnosty w ocenie nasilenia objawów, stopnia zaburzenia zachowania

• Różnorodność objawów, jakie są uwzględniane w danej kategorii zaburzenia

• Rzetelność nie zawsze wysoka

• Badania Kirka (2004)

• Zgodność pomiędzy diagnostami w zaliczaniu zaburzenia do danej kategorii nie zawsze osiąga kappa 0,70

• Zgodność w zakresie specyficznej diagnozy kappa 0,18 – 1,0

System klasyfikacyjny ICD - 10

• 1992 - Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne

• 1993 - Kryteria diagnostyczne do badań naukowych

• 1996 - Wersja dla personelu podstawowej opieki zdrowotnej

• Inwentarz objawów zaburzeń psychicznych

• Słownik objawów zaburzeń psychicznych

ICD-10 - osie diagnostyczne i pomocnicze narzędzia diagnostyczne

• OSIE

• Zespół kliniczny

• Niesprawność funkcjonowania

• Czynniki stanowiące kontekst zjawisk klinicznych

CIDI – Composite International Diagostic Interview (badania epidemiologiczne)

SCAN – Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (badania kliniczne)

IPDE – International Personality Disorders Examination (opis zaburzeń osobowości)

Kategorie zaburzeń w ICD-10

• F00 - F09 Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi

• F10 - F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem środków psychoaktywnych

• F20- F29 Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii i urojeniowe

• F30 - F39 Zaburzenia nastroju (afektywne)

• F40 - F48 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną

• F50 - F59 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi

• F60- F69 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych

• F70 - F79 Upośledzenie umysłowe

• F80 - F89 Zaburzenia rozwoju psychicznego

• F90 - F98 Zaburzenia zachowania się i emocji rozpoczynające się zwykle w wieku młodzieńczym

Inne stany klasyfikowane w ICD-10 towarzyszące zaburzeniom psychicznym

• A00 - B99 - choroby zakaźne i pasożytnicze

• C00 - D48 - nowotwory

• E00 - E90 - zaburzenia wydzielania wewnętrznego

• G00 - G99 - choroby układu nerwowego

• Q00 - Q99 - wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe

• Z00 - Z99 - czynniki wpływające na stan zdrowia

• negatywne wydarzenia życiowe

Porównanie DSM i ICD

Zaburzenia ujawniające się zwykle po raz pierwszy w wieku niemowlęcym, dziecięcym lub młodzieńczym	F7 Upośledzenie umysłowe F8 Zaburzenia rozwoju psychicznego F9 Zaburzenia zachowania się i emocji rozpoczynające się zwykle w wieku młodzieńczym
Zaburzenia lękowe Zaburzenia dysocjacyjne Zaburzenia pod postacią somatyczną Zaburzenia adaptacyjne	F4 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną

WYKŁAD IV - Orientacja patogenetyczna i salutogenetyczna w psychologii klinicznej [30.04.2014]
Kryteria nienormalności (Rosenhan i Seligman) [!]

• Cierpienie

• Trudności w przystosowaniu

• Nieracjonalność i dziwaczność

• Nieprzewidywalność i utrata kontroli

• Wyrazistość i niekonwencjonalność

• Dyskomfort obserwatora

• Naruszanie ideałów i norm moralnych

Zaburzenie psychiczne...(DSM IV)

• ... Zespół lub wzorzec zachowania albo wzorzec psychologiczny mający znaczenie kliniczne, związany w chwili występowania z dolegliwością lub upośledzeniem lub z istotnie zwiększonym ryzykiem śmierci, bólu, inwalidztwa lub ze znaczną utratą swobody działania.

• ... Uznany za przejaw dysfunkcji dotyczącej zachowania, (dysfunkcji) psychologicznej lub biologicznej u danego człowieka

Orientacje teoretyczne w psychologii klinicznej

• Orientacja patogenetyczna – poszukiwanie czynników odpowiedzialnych za powstawanie zaburzeń

• Orientacja salutogenetyczna – poszukiwanie czynników odpowiedzialnych za utrzymywanie dobrego stanu zdrowia psychicznego

• Orientacja patogenetyczna

• Pytanie o przyczyny choroby

  1. Modele jednoczynnikowe

  2. Modele dwuczynnikowe

  3. Modele wieloczynnikowe

Model jednoczynnikowy (biomedyczny)

• Czynnik chorobotwórczy to np. :

• bakterie, wirusy

• uszkodzenia OUN

• czynniki biochemiczne

• czynniki genetyczne

• ALE:

• większość chorób powstaje wskutek współdziałania wielu powiązanych ze sobą czynników

Model dwuczynnikowy

Podatność + stres => zaburzenie

Model wieloczynnikowy

Czynniki anatomiczne/ biologiczne →

Czynniki psychologiczne → zaburzenie

Czynniki ekologiczne/ klimatyczne/ społ-kulturowe →

Teoria etioepigenezy (A. Bilikiewicz, 1989)

• I – warstwa dziedziczno-konstytucjonalna

• II – warstwa czynników etiopatogenetycznych uszkadzających OUN

• III – warstwa nakładających się zespołów psychopatologicznych

Teoria etioepigenezy w psychologii klinicznej

• I – czynniki predysponujące – zwiększona podatność na działanie czynników chorobowych

• II – uszkodzenia OUN, także osobowość

• III – czynniki wyzwalające (np. wydarzenia życiowe) i patoplastyczne

[WYKRES]

Orientacja salutogenetyczna

• Dlaczego ludzie, mimo że podlegają oddziaływaniu wielu patogenów zachowują zdrowie, a w przypadku jego załamania szybko do zdrowia powracają?

• Pytanie o przyczyny zdrowia – Aaron Antonowsky (!)

Orientacja salutogenetyczna koncepcja zdrowia

• Normalny stan funkcjonowania – dynamiczny stan braku równowagi, wszechobecne stresory

• Zdrowie = proces równoważenia wymagań (stresorów) i zasobów

HE ________ * _______________ DE

↑

Poziom zdrowia

Poziom zdrowia – stan równoważenia w czasie t, ocena obiektywna (lekarz), subiektywna (pacjent)

Czynniki warunkujące poziom zdrowia

• Uogólnione zasoby odpornościowe

• Stresory

• Poczucie koherencji

• Zachowania, styl życia – najmniej rozwinięty aspekt koncepcji

Uogólnione zasoby odpornościowe

• Właściwości – jednostki, grupy, środowiska – które pozwalają na uniknięcie stresorów, usprawnienie procesu radzenia sobie

• Czynniki genetyczne, konstytucjonalne, biochemiczne, społeczno-kulturowe

• Cechy psychiczne (potencjały zdrowia) – poczucie tożsamości, wiedza, poczucie kontroli

Stresory

• Wymagania

• nie ma gotowych ani zautomatyzowanych reakcji adaptacyjnych

• rodzą stan napięcia

• Psycho-społeczne i fizyczno-biologiczne

• Ostre i przewlekłe

• Egzogenne, endogenne, relacyjne

Poczucie koherencji (!)

• ...globalna orientacja człowieka wyrażająca stopień, w jakim człowiek ma silne, trwałe choć dynamiczne poczucie pewności, że (1) bodźce napływające ze środowiska wewnętrznego i zewnętrznego mają charakter strukturalizowany, przewidywalny i wytłumaczalny; (2) ma dostęp do środków, które pozwolą sprostać wymaganiom, jakie stawiają te bodźce; (3) wymagania te są warte wysiłku i zaangażowania

Poczucie koherencji – składniki

• POCZUCIE ZROZUMIAŁOŚCI – charakter poznawcza

• POCZUCIE ZARADNOŚCI – charakter poznawczo-instrumentalny

• POCZUCIE SENSOWNOŚCI – charakter motywacyjno-emocjonalny

Badanie E. Bielawskiej-Batorowicz i M. Gorzeli (2002) korelacja SOC-29 i skal WHQ

[WYKRES]

WYKŁAD V - Stres traumatyczny jako przyczyna zaburzeń

PTSD i inne zaburzenia związane ze stresem - objawy i modele

Opis przypadku klinicznego

• Maria, lat 37, mężatka, matka 3 dzieci

• Rozpoczęła podyplomowe studia, gdy najmłodsze z dzieci poszło do szkoły

• Gdy wracała z zajęć została zaatakowana przez nieznanego osobnika na pustym parkingu i zgwałcona

• Po ataku – zgłosiła się na policję, przebyła badania lekarskie, po kilku dniach rozpoznała na policyjnej fotografii sprawcę, którego aresztowano i skazano

• Kilka miesięcy po ataku – koszmary senne (ucieczka przed mężczyzną bez twarzy), unikanie rozmów o wydarzeniu, porzucenie studiów, unikanie pojawiania się rejonie miasta gdzie doszło do ataku, trudności z koncentracją, ciągła nerwowość, wyczerpanie

Zaburzenia związane ze stresem

• ICD - 10 (1992)

F43

• Ostra reakcja na stres

• Zaburzenie stresowe pourazowe

• Zaburzenia adaptacyjne

• DSM – IV- TR (2000)

• Zespół ostrego stresu

• Zaburzenie po stresie urazowym (Zespół stresu pourazowego)

F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

• Kategoria zaburzeń rozpoznawanych na podstawie:

• kryteriów i przebiegu

• jednego z dwu czynników przyczynowych

• wyjątkowo stresującego wydarzenia życiowego

• istotnej zmiany życiowej

• F43.0 Ostra reakcja na stres

• F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe

• F43.2 Zaburzenia adaptacyjne

• Dezadaptacyjne reakcje na ciężki, ostry lub przewlekły stres

• utrudnione radzenie sobie

• trudności w funkcjonowaniu społecznym

F43.0 Ostra reakcja na stres

• zaburzenie o znacznym nasileniu

• reakcja na wyjątkowy stres fizyczny lub psychiczny

• katastrofa, klęska żywiołowa, gwałt (90%), osierocenie, wypadek drogowy (13%)

• zwykle w 48 godzin od urazu

• trwa kilka godzin lub dni

• ryzyko wystąpienia wyższe gdy wyczerpanie fizyczne, czynniki organiczne

• Duża różnorodność objawów

• Typowy przebieg:

• początkowe „oszołomienie” z zawężeniem pola świadomości i zawężeniem uwagi

• niemożność rozumienia bodźców, zaburzenia orientacji

• wyłącznie się z sytuacji (do stuporu) lub pobudzenie i nadmierna aktywność

• częste autonomiczne objawy panicznego lęku

• możliwa całkowita lub częściowa niepamięć

• Wskazówki diagnostyczne

• bezpośredni i wyraźny związek czasowy wydarzenia i objawów

• szybkie zanikanie objawów gdy pacjent zostanie usunięty ze stresującego otoczenia

• gdy sytuacja stresowa trwa nadal - objawy zaczynają ustępować zwykle po 24 - 48 godz.

• po 3 dniach zwykle minimalne nasilenie objawów

Zespół ostrego stresu (wg DSM-IV-TR)

• Prekursor zespołu stresu pourazowego (PTSD)

• zagrożenie życia

• 2 dni do 4 tygodni po urazie

• OBJAWY: dysocjacja, ponowne doświadczanie urazu, unikanie (myśli, uczuć lub miejsc związanych z urazem), lęk lub pobudzenie

Moc predyktywna objawów zespołu ostrego stresu

PTSD wystąpi jeśli jest: odrętwienie 0,79 depersonalizacja 0,80 poczucie przeżywania urazu na nowo 0,86 niepokój ruchowy ,73 unikanie myśli i rozmów 0,65

PTSD nie wystąpi gdy brak: bezradność 0,93 unikanie myśli i rozmów, miejsc 0,87 odrętwienie 0,88 derealizacja 0,88 nawracające obrazy i myśli 0,91

Predyktory zespołu ostrego stresu (wg R.A. Bryant, A.G. Harvey 2003)

• 92 ofiary wypadków drogowych

• dla ofiar, u których wystąpiła utrata przytomności

  • depresja, wcześniejsze zaburzenia psychiczne, wcześniejszy zespół stresu pourazowego PTSD, wypadki drogowe - 61% wyjaśnionej wariancji

• dla ofiar bez utraty przytomności

• depresja, PTSD, wiek, styl radzenia sobie (unikanie) - 67% wyjaśnionej wariancji

F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD)

• ... Opóźniona lub przedłużona reakcja na stresujące wydarzenie (sytuację) wyjątkowo zagrażające lub katastrofalne które mogłoby prawie dla każdego stanowić głęboko przejmujące nieszczęście

• klęska żywiołowa, katastrofa, wojna, poważny wypadek, cudza śmierć, tortury, akty terroryzmu, gwałt itp.

• (I) Przeżywanie urazu na nowo

• natrętne wspomnienia

• koszmary senne

• poczucie powtarzania się zdarzenia

• silny stres / reakcje fizjologiczne na bodźce podobne do traumatycznych

• (II) Unikanie działań i sytuacji przypominających o urazie

• unikanie myśli, uczuć, rozmów, działań związanych z traumą

• trudność przypomnienia sobie ważnego aspektu zdarzenia,

• „odrętwienie”, anhedonia, pesymizm

• (III) Nadmierne pobudzenie

• wzmożona czujność i odruch orientacyjny

• trudności z zasypianiem, bezsenność

• trudności z koncentracją

• dysforia

• Inne objawy u dorosłych

• niepokój, depresja, złość, poczucie winy

• nadużywanie alkoholu lub leków

• myśli samobójcze, wybuchy agresji

• bóle głowy, bóle kręgosłupa, zaburzenia żołądkowe

• trudności w pracy

• problemy rodzinne / małżeńskie

• Objawy u dzieci

• koszmary senne - sny o potworach

• powtarzając się gry i zabawy odtwarzające traumę

• radykalna zmiana zachowania

• obawa przed śmiercią

• regresja (powrót moczenia nocnego, zaburzenia mowy)

• trudności z opowiadaniem o traumatycznych przeżyciach

• Czas trwania objawów ponad 1 miesiąc

• po okresie utajenia (tygodnie / miesiące)

wyróżnia się:

• stan ostry objawy krócej niż 3 m-ce

• stan chroniczny objawy ponad 3 m-ce

• stan z odroczonym początkiem objawy po 6 miesiącach

Występowanie zaburzeń po traumatycznych zdarzeniach

• Częstość występowania zależy od rodzaju urazu

• działania wojenne 15 - 20 %, (15% weterani z Wietnamu, 86% uchodźcy z Kambodży)

• ataki terrorystyczne ok. 18 %

• gwałt ok. 50 % po 3 miesiącach

• wypadki drogowe 10 - 25 % (dzieci 45 %)

• katastrofy naturalne 4 - 26 %

• uczestnicy akcji i służb ratowniczych

• strażacy 15 - 18 %, policjanci 7 %

Czynniki ryzyka PTSD

• Płeć K > M

• Rozmiar zagrożenia (intensywność traumy)

• Występowanie PTSD w rodzinie

• Pierwsza reakcja na traumę (nasilony lęk, depresja, dysocjacja)

• Unikanie wspomnień

• Poczucie odpowiedzialności za wydarzenia

• Stres  koncentracja na emocjach

Czynniki warunkujące rozwój zaburzeń po traumatycznych zdarzeniach

• Okres przedtraumatyczny

• cechy jednostki - osobowość, temperament, uzdolnienia, sprawności

• stan jednostki - fizyczny i psychiczny uwarunkowany sytuacją przed traumą

• Okres traumy

• rola jednostki w zdarzeniu - ofiara, świadek, osoba pomagająca ofierze (ratownik)

• siła doznań

• reprezentacja poznawcza zdarzenia

• reakcja na zdarzenie - emocje, reakcje fizjologiczne

• Okres potraumatyczny

• przetworzenie informacji związanych ze zdarzeniem i próba oceny zdarzenia

• strategie zaradcze stosowane przez jednostkę

• koncentracja na emocjach lub zadaniu

• kontekst społeczny

• wsparcie i uspokojenie

• obwinianie za powstanie zdarzenia

Teoria E.B. Foa

• Podczas doświadczania traumy u uczestników powstaje złożona struktura poznawcza - pamięciowy obraz traumy

• Struktura ta kieruje zachowaniem - może mieć charakter patologiczny, gdy zawiera nierealistyczne elementy i skojarzenia

• Pamięciowy obraz traumy u osób z PTSD i bez są różne

\

Zmiany w aktywności mózgu u pacjentów z PTSD – K. Lambert, C. H. Kinsley, 2005)

• Badania z wykorzystaniem metod obrazowania pracy mózgu

• U pacjentów z PTSD w czasie przypominania sobie traumatycznego doświadczenia

• Niższa aktywność neuronów w obrębie wzgórza, kory przedczołowej, przedniej części zakrętu obręczy

• Brak zmian w rejonie ciał migdałowatych odpowiedzialnych za reakcje strachu

• Zmiany w pracy mózgu zakłócają zdolność pacjentów do interpretowania wspomnień traumy jako wspomnień, a nie jako aktualnego zagrożenia

Leczenie zaburzeń stresowych pourazowych

Interwencja bezpośrednio po wydarzeniu (interwencja kryzysowa)

Odtworzenie wydarzenia - opisanie go możliwie najdokładniej

Opisanie myśli i uczuć obecnych w czasie wydarzenia

„Normalizacja” emocji - odniesienie ich intensywności do rozmiaru stresu i powagi wydarzenia

Leczenie zaburzeń stresowych pourazowych

• EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocesing (Shapiro, 1989)

I - wyobrażenie traumy

II - wodzenie wzrokiem (ok. 20 sek. - 1 min.) (do zmniejszenia napięcia)

III - głośne wypowiadanie myśli podczas wodzenia wzrokiem

IV - zachęta do pozytywnych myśli

V - głośne wypowiadanie pozytywnych myśli i wodzenie wzrokiem

• Wg K. Lambert, C. H. Kinsley, 2005

Ok. 25 tys. terapeutów korzystało z tej techniki w ciągu ostatnich 10 lat

• Brak jednoznacznych wyników na skuteczność, bo:

• Studia przypadków

• Brak grup kontrolnych

• „pseudonaukowa” koncepcja

WYKŁAD VI - Fobie i zaburzenia lękowe

Objawy, powstawanie, terapia

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną

• F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii

• F40.0 Agorafobia

• F40.1 Fobie społeczne

• F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii

• F41 Inne zaburzenia lękowe

• F41.0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)

• F41.2 Zaburzenia lękowe uogólnione

• F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)

• F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

• F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

• F45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

Lęk a strach – komponenty

STRACH poznawczy somatyczny emocjonalno-subiektywny behawioralny

LĘK poznawczy somatyczny emocjonalno-subiektywny behawioralny

Fobie - cechy charakterystyczne

• uporczywy strach przed określoną sytuacją (również wyobrażoną) – u osób poniżej 18 r.ż trwa co najmniej 6 miesięcy

• Kontakt z tą sytuacją prowadzi do natychmiastowej reakcji (lęk, atak paniki – a u dzieci płacz, zamieranie, wybuchy złości)

• pragnienie uniknięcia zagrożenia i wydostania się z sytuacji

• świadomość, że strach bezzasadnie duży (u dzieci – może nie być tej cechy)

• brak innych zaburzeń psychicznych

F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii – agorafobia (F40.0)

• Lęk przed otwartą przestrzenią, przed obecnością tłumu i utrudnieniem natychmiastowej ucieczki do bezpiecznego miejsca

• Grupa zaburzeń - lęk przed wyjściem z domu, przebywaniem w publicznym miejscu, samotnym podróżowaniem pociągiem, samolotem

Agorafobia (F40.0)

• Początek zwykle we wczesnym okresie dorosłości

• Częściej dotyczy kobiet (4:1)

• sytuacje publiczne częściej zagrażają kobietom - np. przemoc

• inna socjalizacja - K częściej stają się zależne od innych

F40.1 Fobie społeczne

• Obawy przed oceną innych ludzi skupionych w małych grupach (ale nie w tłumie)

• Unikanie kontaktów społecznych, wystąpień publicznych, jedzenia w obecności innych...

• Skargi na czerwienienie się, drżenie rąk, nudności, parcie na mocz...

• Występują równie często u kobiet (15%) i mężczyzn (11%)

• Współwystępują z zaburzeniami lękowymi, atakami paniki, specyficznymi fobiami, zaburzeniami depresyjnymi

F40.2 Specyficzne postacie fobii

• Dotyczą specyficznych obiektów i sytuacji (różnice kulturowe)

• Mężczyźni - 7%, kobiety - 16% (w USA – 11% populacji)

• Typy fobii (obiekty)

• Zwierzęta K > M

• Zjawiska naturalne K = M

• Krew, zastrzyk, skaleczenie K = M

• Sytuacyjne (samoloty, windy, zamknięte przestrzenie)

• Inne (fobia zakrztuszenia się, wymiotowania, choroby, u dzieci – fobia głośnych dźwięków, osób w przebraniu

Koncepcje powstawania fobii

PSYCHOANALIZA

• Fobia jest mechanizmem obronnym przed impulsami tkwiącymi w ID - Freud

• przypadek Małego Hansa

• Fobia jest przeniesieniem na konkretny obiekt uogólnionych obaw dzieci o to, że dorośli nie są w stanie ochronić ich przed niebezpieczeństwem - Arieti

BEHAWIORYZM

• Fobia powstaje w wyniku uczenia się

• warunkowanie klasyczne (lęk)

• warunkowanie instrumentalne (ucieczka)

• Torowanie

• Znaczenie niektórych obiektów dla przetrwania

• Podatność

• poznawcza - oczekiwanie powtórzenia się sytuacji

• doświadczenia - brak kontroli nad środowiskiem

TEORIE POZNAWCZE

• powstawanie fobii gdy - uwaga na bodźce negatywne, interpretacja sytuacji wieloznacznej jako zagrożenia, oczekiwanie w przyszłości negatywnych wydarzeń

• w fobiach społecznych - ważna ocena ze strony innych, obraz siebie w oczach innych, zawsze negatywna ocena siebie w sytuacjach społecznych

CZYNNIKI BIOLOGICZNE

• labilność autonomicznego układu nerwowego

• czynniki genetyczne

• fobia krwi - 64% pacjentów ma krewnego I linii z tą samą fobią

• fobie specyficzne - częściej występują w rodzinach

• cechy temperamentu (Kagan, 1997) - nadmierne pobudzenie na bodziec w wieku 4 m-cy -(5 x)

Terapia fobii

PSYCHOANALIZA

BEHAWIORYZM - najbardziej skuteczne metody

• zanurzanie,

• systematyczna desensytyzacja,

• modelowanie

KONCEPCJE POZNAWCZE

• zmiana sposobu interpretowania bodźców

• łączenie z treningiem umiejętności społecznych

TERAPIA BIOLOGICZNA

• leki przeciwlękowe

• leki przeciwdepresyjne

F41.0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku - lęk paniczny

• Nawracające napady ciężkiego lęku

• Lęk nie jest ograniczony do żadnej konkretnej sytuacji / okoliczności

• Nie można przewidzieć jego wystąpienia

• Dominujące objawy - bicie serca / ból w klatce piersiowej, duszności, zawroty głowy, depersonalizacja, derealizacja, strach przed śmiercią, chorobą psychiczną

F41.0 Lęk paniczny - koncepcje powstawania

TEORIE BIOLOGICZNE

• uwarunkowania genetyczne - występowanie w rodzinach, u bliźniąt jednojajowych

• nadwrażliwość układu noradrenergicznego (norepinefryna)

• nadwrażliwość receptorów dwutlenku węgla powoduje przyspieszone oddychanie, co prowadzi do hiperwentylacji i ataku paniki

TEORIE PSYCHOLOGICZNE

• hipoteza „strachu przed strachem”

• hipoteza zwiększonej wrażliwości na doznania z wnętrza ciała - pojawienie się niespodziewanych doznań prowadzi do ataku

• badania Telcha (oddychanie różnym powietrzem w sytuacji relaksu/podniecenia)

• hipoteza braku kontroli

• badania Davisona i in. (możliwość usunięcia CO₂₎

F 41.0 Lęk paniczny - terapia

• Terapia biologiczna

• leki przeciwlękowe, przeciwdepresyjne

• Terapia psychologiczna (Barlow, 1988)

• trening relaksacyjny

• techniki poznawczo-behawioralne Ellis’a i Beck’a

• prowokowanie objawów, analizowanie ich, znajdowanie ich przyczyny

F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

• Obsesje - natrętne, powtarzające się myśli, impulsy, wyobrażenia

• Kompulsje - powtarzające się zachowania, czynności psychiczne, które człowiek musi wykonać by zredukować niepokój wynikający z obsesyjnych myśli, by uchronić się przed nieszczęściem

• Rozpoznawane gdy

• natrętne myśli, czynności przymusowe występują przez większość dni w ciągu co najmniej 2 kolejnych tygodni

• stanowią źródło cierpienia

• przeszkadzają w codziennych czynnościach

• Cechy natręctw

• uznawane za własne myśli lub impulsy

• pacjent bezskutecznie przeciwstawia się co najmniej 1 myśli lub impulsowi (mogą być inne, z którymi nie walczy)

• myśl o wykonaniu czynności przymusowej nie jest przyjemna

• myśli, wyobrażenia powtarzają się w nieprzyjemny dla pacjenta sposób

  • Przykłady natręctw

• Porządkowanie, sprawdzanie czystości

• Unikanie niektórych obiektów

• Powtarzanie rytuałów

• Sprawdzanie

• Wykonywanie określonej czynności

F42 Koncepcje powstawania

PSYCHOANALIZA

• brak kontroli nad impulsami ID

• fiksacja w fazie analnej

KONCEPCJE BEHAWIORALNE

• zachowania wyuczone - czynności natrętne redukują lęk

TEORIE POZNAWCZE

• zaburzenia pamięci

• trudności w ignorowaniu bodźców

KONCEPCJE BIOLOGICZNE

• uszkodzenia OUN - guzy mózgu, obrażenia głowy

• neuroprzekaźniki dopamina, acetylocholina

• geny (10,3% u bliskich krewnych vs. 1,9%)

F42 Terapia

PSYCHOANALIZA

• praca z mechanizmami obronnymi i analiza prawdziwych przyczyn lęku i obaw

TERAPIA BEHAWIORALNA - (ERP – Exposure and Response Prevention, początek lat 1970)

• I - Narażenie na kontakt z obiektem wywołującym lęk (np. brud)

• II - Instrukcja, by powstrzymywać się od wykonania czynności kompulsywnej

• „Praca domowa” – samodzielne wykonywanie obu etapów przez 1 godz. dziennie Skuteczność 50- 70% pacjentów

• Czas trwania – 10 godz. ambulatoryjnie, 20 godz. W trudnych przypadkach (szpital)

• Początkowo tylko w czynnościach natrętnych, następnie również przy myślach natrętnych

• Warianty – kontakt z bodźcem w rzeczywistości wirtualnej, obserwowanie zachowania innego pacjenta (również w rzeczywistości wirtualnej)

ERP i terapia poznawcza (koncepcja Schwartza i in., 1996 wg Lambert & Kinsley, 2005)

• Opracowanie indywidualnego programu ERP i sesje 1-2 razy w tygodniu

• Prowadzenie przez pacjenta dziennika postępu terapii

• Poznawcze elementy:

• Relabeling – nazwanie niechcianych myśli obsesjami i kompulsjami

• Reattributing – przypisanie pochodzenia myśli procesom biochemicznym w mózgu a nie rzeczywistemu zagrozeniu

• Refocusing – zamiana niepożądanych myśli na inne

• Revaluing – uznanie, że niepożądane myśli są bezwartościowe i można je ignorować

• Skuteczność potwierdzona badaniami PET (zmiana aktywacji mózgu)

TERAPIA POZNAWCZA

• RET (Terapia racjonalno-emocjonalna A. Ellis) - kwestionowanie założenia, że zawsze musi być tak jak pacjent chce, że pacjent zawsze musi być perfekcjonistą

• Beck - sprawdzanie co się stanie, jeśli pacjent nie wykona kompulsywnego rytuału

• w obu przypadkach pacjenci są wystawiani na kontakt z bodźcem wywołującym natrętne myśli i powstrzymywani od wykonania czynności przymusowych

TERAPIA BIOLOGICZNA

• leki przeciwdepresyjne - fluoksetyna

• Terapia neurochirurgiczna (dawniej psychochirurgia) - usunięcie fragmentu tkanki mózgowej w rejonie zakrętu obręczy (Whitty, 1952) lub wiązki obręczy Kelly i in., 1973) (wg Lambert & Kinsley, 2005)

• Efekt – usunięcie objawów w 30-50%, 84%

• Skutki uboczne – 1% - paraliż połowiczy, padaczka

WYKŁAD VI - Depresja

Objawy, rodzaje i teorie wyjaśniające powstawanie

Depresja - definicja

„...zaburzenia życia uczuciowego i emocjonalnego, którego podstawowym objawem jest dominujące uczucie smutku i przygnębienia, zniechęcenia, ujemny ton uczuciowy towarzyszący ogółowi przeżyć, obniżenie lub niezdolność przeżywania uczuć radości, satysfakcji i przyjemności...” Leksykon Psychiatrii

Zaburzenia nastroju - ujęcie historyczne

• 2600 p.n.e. – wzmianki o obniżonym nastoju w pismach sumeryjskich i egipskich

• Biblia – opis przeżyć króla Dawida (Psalmy 38:6,8,10)

• Hipokrates (melancholia) zaburzenia w 4 płynach zbyt dużo czarnej żółci

• 1621 – Robert Burton – opis zaburzeń nastroju i ich przyczyn (położenie Saturna, depresyjni rodzice, nieszczęśliwa miłość)

• XIX w – Emil Kraepelin wyłączenie zaburzeń dwubiegunowych ze schizofrenii

• 1957 – Karl Leonhard rozdzielenie zaburzeń jednobiegunowych i dwyubiegunowych

Zaburzenia nastroju w ICD-10 (F30 - F39)

• F30 Epizod maniakalny

• F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

• F32 Epizod depresyjny

• F33 Zaburzenia depresyjne nawracające

• F34 Uporczywe zaburzenia nastroju

• F38 Inne zaburzenia nastroju

Zaburzenia nastroju w DSM-IV-TR

• Zaburzenia depresyjne

• Wielkie zaburzenie depresyjne

• … pojedynczy epizod

• … nawracające

• Zaburzenie dystymiczne

• Zaburzenia dwubiegunowe

• Zaburzenie dwubiegunowe typu I

• Zaburzenie dwubiegunowe typu II

• Zaburzenie cyklotymiczne

Depresja
objawy podstawowe (ICD-10)

• Obniżenie nastroju

• Utrata zainteresowań i/lub radości

• Zaburzenia napędu psychoruchowego

• By postawić rozpoznanie

• co najmniej 2 objawy

• trwające minimum 2 tygodnie

Inne częste objawy

• Pogorszenie koncentracji

• Utrata poczucia własnej wartości

• Poczucie winy

• Zahamowanie lub niepokój

• Próby samobójcze

• Zaburzenia snu

• Utrata łaknienia

• 2 - 4 objawy

Zespół tzw. objawów somatycznych

• Utrata zainteresowania przyjemnościami, obniżenie zdolności ich przeżywania

• Zobojętnienie

• Przedwczesne budzenie się rano

• Nasilenie depresji w godzinach rannych

• Zahamowanie lub pobudzenie (stwierdzane przedmiotowo)

• Utrata łaknienia

• Spadek wagi ciała (5% w stosunku do wagi z ubiegłego miesiąca)

• Obniżenie popędu płciowego

• By postawić rozpoznanie

• przynajmniej 4 objawy

Epizod depresji łagodny

• F 32.0

• Co najmniej 2 objawy podstawowe

• 2 inne często spotykane objawy

• Nasilenie objawów nie jest duże

• Mogą występować tzw. objawy somatyczne (F32.01)

Epizod depresji umiarkowany

• F 32.1

• Co najmniej 2 objawy podstawowe

• 3 - 4 inne częste objawy

• Niektóre objawy są bardzo nasilone

• Mogą występować tzw. objawy somatyczne (F32.11)

Epizod depresji ciężki bez objawów psychotycznych

• F 32.2

• Wszystkie 3 objawy podstawowe

• 4 inne częste objawy

• Znaczne nasilenie objawów

• Zazwyczaj stwierdza się tzw. objawy somatyczne

Epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi

• F 32.3

• Wszystkie 3 objawy podstawowe

• 4 inne częste objawy

• Znaczne nasilenie objawów

• Zazwyczaj stwierdza się tzw. objawy somatyczne

• Występują urojenia

Występowanie depresji wg Hansell’a & Damour (2005)

• Ryzyko wystąpienia w ciągu życia - 17 %

• Pojawia się w każdym okresie życia

• Najczęstsze zaburzenie psychiczne u osób w podeszłym wieku, ale …

• Częściej depresja występuje u ludzi młodych

• Częściej u kobiet (zwłaszcza po 12 r.ż.)

• 2:1 - 3:1

• Częściej u osób w gorszej sytuacji społeczno-ekonomicznej

• Różnice kulturowe

• Niektóre badania sugerują różną częstość depresji w różnych krajach

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

• Ryzyko wystąpienia w ciągu życia 1%

• I epizod w wieku ok. 20 lat

• K = M

• K - epizody depresji częściej, a manii rzadziej niż u M

• u 50% pacjentów - 4 i więcej epizodów

Uporczywe zaburzenia nastroju

F34.0

• CYKLOTYMIA

• okresy depresji i hypomanii występujące po sobie lub przedzielone okresami wyrównanego nastroju

F34.1

• DYSTYMIA

• chroniczna depresja

• smutek i brak poczucia przyjemności

• inne objawy: zab. snu, pesymizm, dekoncentracja

Teorie powstawania depresji

• Psychoanalityczna

• Poznawcze

• teoria A. Beck’a

• teoria wyuczonej bezradności

• Interpersonalne

• teoria P. Lewinsohn’a

• Biologiczne

• genetyczne

• neurochemiczna

• neuroendokrynologiczna

Teoria psychoanalityczna

• W fazie oralnej - budowanie poczucia własnej wartości w oparciu o innych ludzi

• Utrata obiektu (śmierć, wycofanie uczuć) prowadzi do negatywnych emocji

• Emocje kierowane są na siebie

• Obwinianie się, karanie się, DEPRESJA

Behawioralne koncepcje depresji (P. M. Lewinsohn 1985, 1998)

Ryzyko wystąpienia depresji wzrasta, gdy zmniejszają się szanse na uzyskiwanie pozytywnych wzmocnień z otoczenia społecznego. Wzmocnienia są mniej prawdopodobne gdy:

• Niedostateczne umiejętności społeczne

• W środowisku mało wzmocnień pozytywnych i dużo wzmocnień negatywnych

• Obniżona zdolność jednostki do cieszenia się wzmocnieniami pozytywnymi przy nadwrażliwości na wzmocnienia negatywne

Uwarunkowania genetyczne

• Potwierdzone w badaniach krewnych, rodzin adopcyjnych i bliźniąt

• Krewni (I i II stopnia) osób z depresją częściej zapadają na depresję (Harrington, 1997)

• U biologicznych krewnych osób adoptowanych z depresją ryzyko samobójstwa 15 x większe (Wender, 1986)

• U bliźniąt jednojajowych występowanie depresji u ok. 59% (gdy 3 i więcej epizodów – Bertelesen, 1977)

• U 87% bliźniąt jednojajowych – zaburzenia dwubiegunowe, 39% u dwujajowych

Uwarunkowania genetyczne

• U osób z krótką formą genu 5-HTT („gen nastroju”) narażonych na ciężki stres depresja bardziej niż u osób z długą formą genu (Caspi, 2003)

• Czynniki genetyczne predysponują do depresji poprzez oddziaływanie na funkcjonowanie ośrodków odpowiedzialnych za regulację nastroju

Monoaminowa hipoteza depresji

• Depresja jest związana z niedostateczną transmisją monoamin pomiędzy neuronami

• Norepinefryna

• Dopamina

• Serotonina

• Zwiększenie stężenia monoamin zmniejsza objawy depresji – efekt pojawia się po kilku tygodniach od podawania leków, mimo że stężenia monoamin wzrasta natychmiast

• Obok stężenia monoamin istotna jest również liczba receptorów wrażliwych na monoaminy w neuronach

• Zwiększenie stężenia monoamin w szczelinach synaptycznych prowadzi do wzrostu liczby receptorów wrażliwych na monoaminy w neuronach – efekt osiągany po kilku tygodniach

Teorie neuroendokrynologiczne

• W depresji podwyższona aktywność osi podwzgórze - przysadka - kora nadnerczy (HPA)

• podwyższony poziom kortyzolu

• Oś HPA (mechanizm sprzężenia zwrotnego) może zostać uszkodzony w okresach intensywnego stresu doświadczanego w okresach intensywnego rozwoju

• Stresory z dzieciństwa (n.p. przemoc, zaniedbanie) mogą prowadzić do rozregulowania osi HPA i dlatego predysponują do późniejszej depresji (Insel, 1991)

• W zaburzeniach dwubiegunowych podwyższona aktywność osi podwzgórze - przysadka - tarczyca

Anatomia mózgu a zaburzenia nastroju (badania przy zastosowaniu tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego)

• Depresja jednobiegunowa – anomalie dotyczą

• Kory przedczołowej, jąder podstawnych, móżdżku, hipokampa

• Zaburzenia dwubiegunowe – anomalie dotyczą

• Ciał migdałowatych, kory przedczołowej, móżdżku

• Zmiany wrażliwości błon komórkowych neuronów na jony sodowe (zmiany nastroju)

Terapia depresji

• Psychoterapia

• terapia psychoanalityczna

• terapia poznawcza

• trening umiejętności społecznych

• Terapia biologiczna

• elektrowstrząsy

• farmakoterapia

Objawy depresji u dzieci i młodzieży

• Objawy jak u dorosłych

• Rozpoznawane wg tych samych kryteriów

• Objawy typowe dla dzieci

• trudności w koncentracji uwagi

• obniżenie wyników w nauce

• zachowanie agresywne - dom, szkoła

• labilność nastroju, zmęczenie

Objawy depresji u dzieci i młodzieży

DOROŚLI

• częściej wczesne budzenie się rano

• częściej utrata apetytu i zmiana wagi ciała

• częściej poranna depresja

DZIECI, MŁODZIEŻ

• częściej próby samobójcze

• częściej poczucie winy

• dolegliwości somatyczne

Występowanie depresji u dzieci i młodzieży

• Poniżej 1% u dzieci w wieku przedszkolnym

• 2 - 3% u dzieci w wieku szkolnym

• Do 12 r.ż. depresja występuje częściej u chłopców

• W wieku dojrzewania częściej u dziewcząt 7 - 13 %

• (Davison, Neale, 2001)

Czynniki ryzyka depresji u kobiet

• Nolen-Hoeksema i Girgus (1995), Stoppard (2000):

• stres związany z tradycyjną rolą kobiety

• internalizowanie przeżyć związanych ze stresem

• tendencja do ruminacji

• krytycyzm wobec siebie

• mniejsza agresywność (werbalna i fizyczna) i mniejsza tendencja do dominacji w relacjach społecznych

• narażenie na przemoc fizyczną i seksualną

Obraz depresji a wiek

DZIECI W WIEKU PRZEDSZKOLNYM

• Objawy psychiczne

• zahamowanie w czasie zabawy

• unikanie

• podniecenie ruchowe

• Objawy psychosomatyczne

• napady płaczu, krzyku

• zanieczyszczanie się kałem

• zaburzenia łaknienia

DZIECI W WIEKU SZKOLNYM

• Objawy psychiczne

• drażliwość

• poczucie braku bezpieczeństwa, niepewność

• zahamowanie w zabawie, unikanie kontaktów

• trudności w nauce

• Objawy psychosomatyczne

• moczenie nocne, lęki nocne

• napady płaczu, krzyku

• zabawy autoerotyczne

OKRES DOJRZEWANIA

• Objawy psychiczne

• zamyślenie, przygnębienie

• próby samobójcze

• poczucie mniejszej wartości

• Objawy psychosomatyczne

• bóle głowy

Przyczyny depresji u dzieci (Davison, Neale, 2001)

• Czynniki genetyczne

• depresja u matki - większe ryzyko depresji u dziecka

• Sytuacja rodzinna

• częste konflikty w rodzinie gdy jedno lub oboje rodzice chorują na depresję

• brak ciepła, dużo wrogości we wzajemnych relacjach

• częste uwagi krytyczne - obniżenie poczucia własnej wartości

• Relacje z rówieśnikami

• mało kontaktów z rówieśnikami

• brak satysfakcji z relacji z kolegami

• częste odrzucenie, co prowadzi do wzmocnienia negatywnego obrazu siebie

• Cechy procesów poznawczych

• triada depresyjna

• pesymistyczny styl wyjaśniania wydarzeń

• sposób traktowania przez rodziców wywołuje i wzmacnia depresyjne procesy poznawcze

Leczenie depresji u dzieci i młodzieży (Davison,.. 2001)

• Mała efektywność farmakoterapii

• fluoksetyna - redukuje objawy, ale nie daje całkowitej remisji (Emslie, 1997)

• inne leki antydepresyjne nie są skuteczniejsze niż placebo (Geller,1992)

• Trening umiejętności społecznych

• nawiązywanie kontaktów społecznych i rozwiązywanie problemów

• szansa na więcej pozytywnych kontaktów społecznych

Samobójstwo a depresja (Kasper, 1995, Davison & Neale, 2001, Hansell & Damour, 2005)

• 15 % pacjentów z ciężką depresją odbiera sobie życie

• ponad 50% samobójców cierpi na depresję

• 20 - 60% chorych na depresję próbuje odebrać sobie życie

• 40 - 80 % chorych ma myśli samobójcze

Samobójstwo - niektóre fakty (Davison & Neale, 2001, Hansell & Damour, 2005)

• K: 1,5 X częściej podejmują próby samobójcze, zwłaszcza w wieku 15-24 lata

• M: 4 - 5 X częściej popełniają udane próby samobójcze

• Rozwód, śmierć partnera zwiększa ryzyko samobójstwa 4 -5 X

• Samobójstwo najczęściej wśród: psychiatrów, lekarzy, prawników i psychologów (zwłaszcza wśród K), grupą ryzyka są również policjanci, muzycy i dentyści)

• Najczęściej samobójstwo po 75 r.ż.

• Powtórne próby samobójcze, gdy: depresja, nadużywanie substancji psychoaktywnych, zaburzenia osobowości, złe warunki życiowe, historia traumatycznych doświadczeń

Samobójstwo - niektóre liczby (Davison, Neale, 2001; Hansell, Damour, 2005; Jarosz 2005)

• 9 przyczyna śmierci w USA

• 3 przyczyna (po wypadkach i zabójstwach) w grupie osób 15 - 24 lata

• 2 przyczyna wśród białych

• 3 przyczyna wśród dzieci w wieku 5 - 14 lat

• około 20 % studentów przynajmniej raz myśli o samobójstwie

• homoseksualiści – częściej, zwłaszcza nastolatki

• W Polsce samobójstwa zakończone śmiercią

• 1999 – 14,9 na 100 tys. mieszkańców

• 2000 – 15,1 na 100 tys.

• Wzrost od 1990

• 2001 – wskaźniki wg kategorii miejscowości

• Wieś 14,4

• Miasto do 10 tys. – 13,4

• Miasto 10-50 tys. – 12,3

• Miasto 50-200 tys. – 11,3

• Miasto pow. 200 tys. – 9,1

WYKŁAD VII - Depresja a prokreacja

Depresja w okresie poporodowym

Depresja a menopauza

Prokreacja a depresja u kobiet - dwa typy zależności

• Oddziaływanie estrogenu na OUN

• Rola w tworzeniu połączeń nerwowych

• Tworzenie struktury mózgu właściwej dla płci

• Oddziaływanie na neurotransmitery: acetylocholinę, serotoninę, dopaminę

• Wydarzenia związane z prokreacją

• Diagnoza niepłodności, wady płodu, poród, ustanie zdolności prokreacyjnych

Depresja po porodzie

• Smutek poporodowy - baby blues, maternity blues, post-partum blues

• Depresja poporodowa - post-partum / postnatal depression

• Psychoza poporodowa - post-partum / puerperal psychosis

Zaburzenia psychiczne związane z porodem systemach klasyfikacyjnych

• ICD-10

• F53.0 Łagodne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z porodem

• depresja postnatalna

• depresja poporodowa

• F53.1 Ciężkie zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z porodem

• psychoza okołoporodowa

• DSM-IV-TR

• Nie ma odrębnej kategorii, ale uwzględnia się początek zaburzenia

• Zaburzenie depresyjne rozpoczynające się po porodzie

• W ciągu 4 tygodni po porodzie

Smutek poporodowy

WYSTĘPOWANIE

• do 10 dni po (3-7)

• 39 - 85 % kobiet

• kilka godzin - kilka dni

• najczęściej 4-5 dnia po porodzie

OBJAWY

• obniżony nastrój

• wybuchy płaczu

• drażliwość, wahania nastroju

• niepokój

• zaburzenia snu i łaknienia

UWARUNKOWANIA I PRZYCZYNY

• zmiany hormonalne - część badań

• pierwsza ciąża - część badań

• zaburzenia emocjonalne w ciąży

• zmienne demograficzne - nie!

Depresja poporodowa

WYSTĘPOWANIE

• kilka tygodni po

• 7 (10) - 14 (20) % kobiet

• czas trwania od 6-8 tygodni do 6 miesięcy i dłużej

OBJAWY

• obniżenie nastroju

• zaburzenia snu, apetytu, zmęczenie

• osłabienie zainteresowań, w tym seksualnych

• niepokój

• negatywna ocena siebie w roli matki

• gorsza koncentracja

UWARUNKOWANIA i PRZYCZYNY

• zmienne demograficzne - nie !

• zmiany hormonalne - nie !

• przebieg ciąży i porodu

• stresujące wydarzenia w ciąży i po porodzie

• zły stan zdrowia dziecka

• zakłócone relacje małżeńskie

• brak wsparcia społecznego

• styl wyjaśniania wydarzeń

• wcześniejsze zaburzenia psychiczne

Częstość występowania

• Wielka Brytania – 8,7% - 9,9%

• USA – 10,4%

• Norwegia – 8,9%

• Kraje arabskie – 12%

• India – 11%

• 11,2% - Chiny

• 22,4 % - Chile

• 12% - 15,9% - Brazylia

• częściej u młodocianych matek (26%) niż dorosłych kobiet (10-15%)

Czas pojawienia się

• w ciągu 5 tygodni po – 50% (Cox, 1993)

• W ciągu 3 tygodni po – 69% (O’Hara, 1990)

Czas trwania epizodu

• 15 tygodni (Campbell, 1992)

• 6 miesięcy i więcej (Kumar i Robson, 1984)

Czynniki sprzyjające występowaniu depresji badania w Szwecji: C. Rubertsson i in. (2005)

• Reprezentatywna próba (N=3293)

• 12,3% próby – depresja w 2 m-ce po porodzie

• 5,8% - w 16 tygodniu ciąży i po porodzie (I)

• 6,5% - po porodzie (II)

• Różne czynniki ryzyka w obu grupach

• I – brak zatrudnienia, wiek do 25 lat, brak partnera, niski poziom wykształcenia, ciąża nieplanowana, brak wsparcia, zły stan zdrowia, co najmniej 2 niekorzystne wydarzenia życiowe, wcześniejsza depresja i przyjmowanie leków antydepresyjnych

• II – stan zdrowia dziecka, trudności w opiece nad dzieckiem, (czynniki znane z grupy I również mogą się pojawiać)

Gdy depresja poporodowa jest pierwszym epizodem depresji…

• …epizod trwa krócej

• …mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia depresji nie związanej z porodem

• …większe ryzyko wystąpienia depresji po kolejnym porodzie

• …depresja wywołana czynnikiami biologicznymi lub psychospołecznymi związanymi z urodzeniem dziecka

Psychoza poporodowa

WYSTĘPOWANIE

• 1:500, 1:1000

• 2-4 tygodnie po porodzie

OBJAWY

• jak w innych psychozach

UWARUNKOWANIA i PRZYCZYNY

• pierwsza ciąża 2:1

• wcześniejsze zaburzenia psychotyczne

• 21 - 28 % porodów kolejna psychoza

Depresji sprzyjają… (M. Eberhard-Gran i in., 2004 - badania w Norwegii)

• Negatywne wydarzenia życiowe

• Separacja/rozwód/problemy w małżeństwie

• Konflikty w rodzinie/z przyjaciółmi/sąsiadami

• Problemy w pracy

• Trudności materialne

• Choroba własna/w rodzinie

• Wypadek/kradzież/pożar

• Strata bliskiej osoby

• Depresja występująca wcześniej

• Zakłócone relacje z partnerem

Depresji sprzyjają… (A Faisal-Cury i in., 2004 - badania w Brazylii)

• Styl radzenia sobie - Dystansowanie się

• Liczba dzieci - 3 i więcej

• Pochodzenie etniczne - U białych kobiet depresja występowała częściej

Depresji u kobiet sprzyjają... (R. Small, 1994)

• Brak pomocy i wsparcia

• Ograniczenie kontaktów z ludźmi

• Zmęczenie

• Zły stan zdrowia

• Brak czasu i konieczność rezygnowania z ulubionych zajęć

• Trudna sytuacja finansowa

• Zachowanie dziecka

Depresję u kobiet zwalczają... (R. Small, 1994

• Rozmowa o własnych uczuciach i problemach

• Czas na ulubione zajęcia

• Kontakty z ludźmi

• Pomoc specjalistyczna

Skutki depresji (L. Seimyr i in., 2004 – badania w Szwecji

• Wysokie wyniki kobiet w EPDS i…

• Skargi na złe samopoczucie

• Trudności w radzeniu sobie z codziennymi czynnościami

• Rzadziej karmienie piersią

• Karmienie piersią oceniane jako trudne

• Karmienie piersią trwa krócej

Depresja u mężczyzn po narodzinach dziecka

• Występuje u 10-30% mężczyzn (E.Soliday i in., 1999)

• Pojawia się ok. 6 tygodnia po porodzie

• Trwa ok. 6 miesięcy

• Przyczyny:

• Brak wsaprcia społecznego (Deater-Dekard, 1998)

• Konfliktowe relacje z partnerką (Meighan, 1999)

• Wyskoki poziom neurotyzmu (Dudley, 2001)

• Nierealistyczne oczekiwania związane z opieką nad dzieckiem (Bradley, 2004)

Skutki depresji u rodziców dla rozwoju dziecka

Depresja u matki

• Gorszy rozwój poznawczy w 1-2 r.ż. (Grace 2003, Murray 1997) i później (Hay, 2003)

• Większa agresywność (Hay, 2003)

• Negatywne następstwa wyraźniejsze, gdy

• Depresja trwa dłużej

• Złe warunki socjalne rodziny

• U chłopców

Depresja u ojca

• Mniej intensywna więź z dzieckiem – badania własne

• Zaburzenia zachowania i nadpobudliwość (3,5 r.ż) – Ramchandani, 2005)

Depresja a menopauza

• Zaburzenia depresyjne wg ICD-10

• 20-30% kobiet w okresie menopauzalnym (Krogulski, Lipińska-Szałek, 2004)

• Wyniki w Skali Becka wyższe niż przed menopauzą (Maartens i in., 2002)

• Brak przekonywujących dowodów na związek menopauzy i depresji

• Badania epidemiologiczne

• Częściej depresja w innych okresach życia

Depresja a menopauza badania wg Seattle Midlife Women’s Health Study (Woods i in. 2006)

• Badania longitudinalne

• Obserwowano zmiany nastroju w ciągu roku – rejestracja 3 dni w ciągu miesiąca przez kilka lat

• 90% kobiet – nastrój się pozostawał bez zmian (nie pogarszał się) lub się poprawiał w ciągu 1-6 lat rejestracji

• Depresja występowała wówczas, gdy wcześniej w pojawiała się depresja

Depresja a menopauza (badania Bjorna i in. 2006)

• Porównywano pojawianie się objawów depresyjnych u kobiet stosujących HTZ w zależności od wcześniejszego występowania PMS (N=106)

• U kobiet z PMS częściej obniżenie nastroju podczas stosowania HTZ

• Częściej obniżenie nastroju pojawiało się gdy współwystępowanie PMS i takich cech osobowości, jak impulsywność, tendencja do stosowania pośredniej agresji, trudności w kontaktach społecznych

Koncepcje depresji w związku z menopauzą

• Hipoteza efektu bezpośredniego (direct effect)

• Hipoteza efektu domina (domino effect)

• Hipoteza psychospołeczna

• Hipoteza psychoanalityczna

Hipoteza efektu bezpośredniego – wyniki badań

• P. Walaszek i in., 2002

• Badano stężenie hormonów we krwi (17β-estradiol, testosteron, DHEAS, FSH)

• Brak związku poziomu hormonów i wyników w Skali depresji Becka

• Po 3 miesiącach HTZ poziom hormonów taki sam kobiet z utrzymującą się depresją i bez

  • Lipińska-Szałek i in., 2004

• Niższy wskaźniki depresji (POMS), gdy niższy poziom hormonów !

Hipoteza efektu domina – wyniki badań

• A, Baker i in., 1997

• U kobiet z intensywnymi objawami większe zaburzenia snu – dłuższe okresy pobudzenia w czasie snu nocnego

• Większe zaburzenia snu – większe nasilenie depresji

  • M. Wojnar i in., 2003

• Nasilone objawy menopauzalne – wyższe wyniki w Skali depresji Becka

Hipoteza psychospołeczna

Depresja w okresie menopauzy związana jest z…

• Negatywnymi wydarzeniami życiowymi

• Poziomem stresu

• Postawami wobec menopauzy

• Cechami osobowości

Hipoteza psychospołeczna- wyniki badań

• N.F. Woods, E.S. Mitchell (1997)

• Depresja, jeśli stresujące wydarzenia życiowe, zły stan zdrowia (brak związku ze zmianami hormonalnymi)

  • L. Dennerstein i in., (1997, 1999)

• Brak związku hormonów i depresji

• Depresja, gdy: negatywna postawa wobec starzenia i menopauzy, 1 dziecko, intensywne objawy wazomotoryczne, negatywne relacje z partnerem, brak pracy zawodowej, palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej

• J. T. Bromberger, K. A. Matthews, (1996)

• Depresja silniejsza, gdy wysokie natężenie stresu, wysoki poziom pesymizmu

• L. Binfa i in., 2004

• Depresja bardziej nasilona, gdy: negatywne wydarzenia życiowe, brak wsparcia, problemy w funkcjonowaniu rodziny

WYKŁAD VII - Schizofrenia

Objawy i rodzaje

Etiologia

Schizofrenia - pochodzenie terminu

• 1860 - Benedict Morel - demence precoce

• do opisu chłopca, który stopniowo utracił zainteresowanie nauką, zamknął się w sobie

• 1896 - Emil Kraepelin - dementia precox

• grupa chorób - gwałtowne pogorszenie się sprawności umysłowej w młodym wieku

• 1911 - Eugene Bleuler - schizofrenia

• dezorganizacja procesu myślowego, oderwanie od rzeczywistości

• otępienie nie musi się pojawiać

• jedna choroba czy grupa chorób ?

Schizofrenia - epidemiologia

• 0,5% - 1,5% populacji (WHO, 2003)

• Dotyczy ok. 19% (24 mln.) wszystkich osób z zaburzeniami psychicznymi

• 90% chorych w krajach rozwijających się (< 50% właściwie leczonych)

• w 75% przypadków początek w 15 – (35) 45 r.ż.

• Częstość zachorowania

• K = M

• u M początek wcześniej niż u K, ale późna schizofrenia (po 35 r.ż.) częściej u K

• Średni wiek K - 27 lat

• Średni wiek M – 21 lat

• Wysokie wskaźniki zachorowalności

• Szwecja, Chorwacja, Irlandia

• Tamilowie w pd. Indii

• Katolicy w Kanadzie

• Niskie wskaźniki zachorowalności

• Amiszowie w USA

• Taiwan, Ghana

Zespoły objawów w schizofrenii

POZYTYWNY halucynacje urojenia błędne skojarzenia dziwaczne zachowanie małe upośledzenie poznawcze gwałtowny początek zmienny przebieg

NEGATYWNY spłycenie afektu ubóstwo języka aspołeczność apatia duże upośledzenie poznawcze stopniowy rozwój charakter przewlekły

Typy schizofrenii

TYP I

• Zespół pozytywnych objawów ORAZ

• dobra reakcja na leki

• nieprawidłowości układu limbicznego

• normalne komory mózgu

TYP II

• Zespół negatywnych objawów ORAZ

• niepewna reakcja na leki

• nieprawidłowości płata czołowego

• powiększone komory mózgu

Objawy w ICD-10

• A - Echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli, rozgłaśnianie myśli

• B - Urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia

• C - Głosy omamowe

• komentujące zachowanie pacjenta

• dyskutujące o pacjencie

• pochodzące z różnych części ciała

• D - Utrwalone urojenia

• urojenia tożsamości religijnej lub politycznej

• nadludzkiej mocy / możliwości

• E - Utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysłu, jeśli

• towarzyszą im urojenia / myśli nadwartościowe

• występują codziennie od dawna

• F - Przerwy lub wstawki w toku myślenia

• rozkojarzenie / niedostosowanie wypowiedzi, neologizmy

• G - Zachowania katatoniczne

• pobudzenie

• zastyganie lub giętkość woskowa

• mutyzm

• osłupienie

• H - Objawy negatywne

• apatia

• zubożenie wypowiedzi

• spłycenie / niespójność reakcji emocjonalnych

• społeczne wycofywanie się

• zmniejszenie dostosowania społecznego

• I - Znacząca i szeroko zakrojona zmiana zachowania

• utrata zainteresowań

• bezcelowość

• bezczynność

• zaabsorbowanie sobą

• społeczne wycofanie się

Rozpoznanie schizofrenii wg ICD-10

• Co najmniej jeden objaw z grupy A - D

• Objawy należące do co najmniej dwu grup E - H

• Wyraźnie obecne przez większość czasu w ciągu 1 miesiąca lub dłużej

Typy schizofrenii w ICD-10

• Paranoidalna F20.0

  • urojenia (prześladowcze, wielkościowe)

  • zwykle omamy (głównie słuchowe)

  • zmiany spostrzegania

  • słabo nasilone zaburzenia afektu, woli, mowy oraz katatoniczne

• Przebieg epizodyczny lub przewlekły

• Hebefreniczna F20.1 (w DSM-IV schi zdezorganizowana)

  • Nasilone zmiany afektywne - płytki, niedostosowany afekt

  • Dezorganizacja myślenia

  • Rozkojarzona mowa

  • Nieodpowiedzialne, nieprzewidywalne zachowania

• Katatoniczna F20.2 - w obrazie muszą dominować 1 lub więcej z poniższych objawów

  • osłupienie ruchowe oraz mutyzm

  • pobudzenie ruchowe lub zastyganie

  • negatywizm

  • sztywność

  • giętkość woskowa

  • automatyzm nakazowy, perseweracje

• Niezróżnicowana F20.3

  • Spełnione kryteria schizofrenii

  • Zaburzenia nie przypominają żadnej z postaci F20.0 - F20.2

  • Występują objawy schizofreenii paranoidalnej, hebefrenicznej i katatonicznej

    • żadne z objawów nie zyskują przewagi

• Rezydualna F20.5

  • Przewlekły etap rozwoju zaburzeń

  • Nasilone negatywne objawy

    • spowolnienie psychoruchowe

    • ograniczenie aktywności

    • spłycenie afektu

    • zubożenie treści i ilości wypowiedzi

    • ograniczenie mimiki, kontaktu wzrokowego, modulacji głosu

    • słaba dbałość o siebie

  • Przebyty co najmniej 1 wyraźnie wyodrębniony epizod psychotyczny

  • Okres co najmniej roku, gdy omamy i urojenia były mniej nasilone, ale występowały objawy negatywne

  • Brak otępienia lub innych zaburzeń organicznych

• Prosta F20.6 (brak w DSM-IV)

  • Powolny, postępujący rozwój dziwactw zachowania

  • Niezdolność do spełniania wymagań społecznych, spadek sprawności

  • Mniej wyraźne cechy zaburzenia psychotycznego (np. w porównaniu z postacią paranoidalną)

Etiologia schizofrenii

• Koncepcje genetyczne

• Koncepcje biochemiczne

• Koncepcje neuroanatomiczne

• Koncepcje psychospołeczne

Etiologia - koncepcje genetyczne

• Dowody na genetyczne uwarunkowania schizofrenii

  • badania krewnych schizofreników

  • badania bliźniąt

  • badania rodzin adopcyjnych

Ryzyko zachorowania a stopień pokrewieństwa (Carson i in., 2003; Lambert & Kinsley, 2005)

Badania nad bliźniętami

• Pierwsze obserwacje – Franz Kallmann (lata 1920-1930)

  • Badania w szpitalu psychiatrycznym stanu Nowy York

  • 86% u bliźniąt MZ

  • 15% u bliźniąt DZ

• Czworaczki Genain

  • Psychoza u każdej z sióstr (22-24 r.ż.)

• Bliźnięta DZ 12,08 % (6%)

• Bliźnięta MZ 41-65% (średnio ok. 48%)

• Ryzyko schizofrenii większe również u dzieci bliźniąt z par, w których psychoza

• Objawy negatywne silniej uwarunkowane genetycznie

  • w parach, w których u obu bliźniąt psychoza wyraźniejsze i bardziej nasilone objawy negatywne

Badania nad bliźniętami (Torrey i in. 1994)

• Bliźnięta monozygotyczne 27 par - 1 chore

• w 30% odmienności w dzieciństwie (nieśmiałość, wycofanie, agresywność) - różnice w CUN

• Komplikacje poporodowe zwiększają ryzyko pojawienia się psychozy u bliźniaka, u którego wystąpiły

• U chorych - duże zmiany w strukturze mózgu (zmniejszenie hipokampu, jądra migdałowatego), ale brak związku zmian i klinicznego obrazu choroby

  • objawy wywołane innymi czynnikami niż nieprawidłowa struktura mózgu

• U chorych zmiany w funkcjonowaniu mózgu

  • zmniejszony przepływ krwi w płatach czołowych

  • większe uszkodzenia neurologiczne

• U schizofreników z par, gdzie schizofrenia wystąpiła o obu lub jednego z bliźniąt brak różnic w klinicznym obrazie choroby i innych czynnikach etiologicznych

• Ryzyko wystąpienia psychozy u potomstwa takie samo, niezależnie czy danej osoby z pary bliźniąt wystąpiła psychoza

Badania rodzin adopcyjnych

• Większe ryzyko psychozy u dzieci matek schizofrenicznych wychowywanych oddzielnie (Heston, 1966)

  • 16,6 % wobec 0% w grupie kontrolnej

• Badania w Finlandii (Tienari i in.1994)

  • Schizofrenia częściej u dzieci matek ze psychozą

  • Schizofrenia częściej, gdy złe relacje w rodzinie

• Badania w Danii (np. Kendler i in. 1994)

  • psychoza częściej u biologicznych krewnych pacjentów ze schizofrenią

Genetyczne podłoże schizofrenii (Lambert & Kinsley, 2005)

Współdziałanie genów obecnych na kilku chromosomach

1 – regulacja proteiny G (istotna dla funkcjonowania synaps)

6 – proteiny związane z budową synaps

8 – czynnik wzrostu związany z kształtowaniem się struktury synaps

13 – moduluje transmisję NMDA

15 – moduluje transmisję acetylocholiny

22 – moduluje transmisję dopaminy

X

Koncepcje genetyczne - wnioski

• Predyspozycja do zachorowania jest uwarunkowana genetycznie

  • Zagrożenie schizofrenią krewnych w I linii osoby chorej - ok. 4,8% - większe niż w populacji

• Obok czynnika genetycznego działają inne

  • model podatność - stres

• Predyspozycja do zachorowania nie jest związana z pojedynczym genem

Koncepcje biochemiczne

• Koncepcja dopaminowa

  • nadmierna aktywność połączeń nerwowych, w których dopamina LUB

  • nadmiar lub nadwrażliwość receptorów dopaminy ALE

  • wyjaśnienie zbyt proste

    • leki wyłączają receptory dopaminy szybko, a zmiana objawów trwa długo

    • zanik objawów nie zmniejsza poziomu dopaminy

    • Nowe leki przeciwpsychotyczne nie działają na dopaminę, a mimo to są skuteczne

  • pogląd, że obniżona aktywność dopaminy w korze przedczołowej (przyczyna objawów negatywnych?), a podwyższona w układzie mezolimbicznym (przyczyna objawów pozytywnych?)

• Inne neuroprzekaźniki istotne dla występowania schizofrenii

  • Serotonina – hamuje funkcje dopaminergiczne w międzymózgowiu i przodomózgowiu

  • Acetylocholina

    • Nowe leki przecipsychotyczne (clozapina) oddziałują na receptory tego przekaźnika

Koncepcje neuroanatomiczne

• Badania pośmiertne mózgów pacjentów ze schizofrenią Dwork, 1997; Heckers, 1997)

  • powiększenie komór - co oznacza zanik komórek podkorowych

  • zmiany w obrębie hipokampu, w korze płata czołowego i skroniowego

• Badania z wykorzystaniem tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego – budowa mózgu

  • Powiększenie komór

    • występuje również w innych psychozach

    • koreluje z gorszym przedchorobowym przystosowaniem pacjenta

    • koreluje z gorszą reakcją na leczenie

  • Mniejszy móżdżek i podwzgórze

  • Zaniki substancji szarej w obrębie płatów skroniowych i czołowych

  • Zanik tkanki w obrębie zwojów podstawy i układu limbicznego

  • zmiany tylko u 1 z bliźniąt – niegenetyczne

• Zaburzenia struktury i organizacji neuronów

  • Powiększona gęstość neuronów w korze przedczołowej i płacie potylicznym

  • Neurony w hipokampie mają mniejszy wymiar

  • Zanik substancji szarej w tempie ok. 5% rocznie (gdy wczesne wystąpienie psychozy)

    • Pola wzrokowe, pola motoryczne w płatach ciemieniowych i skroniowych w obu półkulach

• Badania z wykorzystaniem tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego – funkcjonowanie mózgu

  • Silna aktywność w płatach skroniowych, wzgórzu, hipokampie, zakręcie obręczy – gdy halucynacje słuchowe

  • Zaburzenia przepływu krwi w płatach czołowych i skroniowych

  • Zaburzenia przepływu krwi w móżdżku i wzgórzu

• Uszkodzenia OUN w okresie okołoporodowym

  • powikłania porodu

  • powikłania + predyspozycja

• Infekcja wirusowa w okresie płodowym

  • szczególnie II trymestr, gdy dochodzi do migracji neuronów

Wczesne rozwojowe wskaźniki schizofrenii

• U chorych anomalie w zakresie linii papilarnych

  • Mniejsze lub większe niżu zdrowych zagęszczenie linii

  • Sugeruje to działanie czynnika patologicznego w 14-22 tygodniu ciąży

• Lateralizacja w zakresie ręki

  • Brak wyraźnej preferencji ręki, zmiana ręki w czasie wykonywania różnych czynności

• W pierwszych 2 latach życia (E. Walker)

  • Więcej zaburzonych mimowolnych ruchów rąk

  • Więcej negatywnych emocji wyrażanych w I roku życia

  • Oba objawy współwystępowały z powiększeniem komór w okresie dorosłości

Wczesne rozwojowe wskaźniki schizofrenii – rola stresu

• Hormony stresu zakłócają pracę mózgu i mogą prowadzić do trwałych zmian, zwłaszcza w okresie rozwojowym (Koenig i in., 2002), a szczególnie w okresie dojrzewania (Walker i in., 1999)

• Kortykosteron zwiększa syntezę dopaminy w mózgu, aktywacja osi HPA wpływa na receptory dopaminy

• W historii życia chorych częste doświadczenia przemocy

Koncepcje psychospołeczne

• Hipoteza socjogeniczna (sociogenic hypothesis)

• Teoria selekcji społecznej

• Funkcjonowanie rodziny

Hipoteza socjogeniczna

• Klasa społeczna a ryzyko schizofrenii

  • występowanie schizofrenii częstsze u osób z niższych klas

• Stresory społeczne

• Stresory biologiczne - niedożywienie w okresie ciąży zwiększa ryzyko schizofrenii u dzieci

Teoria selekcji społecznej

• W związku z chorobą ludzie przesuwają się do niższych klas społecznych

  • mniej płatna praca

  • gorsze miejsce zamieszkania

  • mniej intensywne kontakty społeczne

• WIĘCEJ argumentów na rzecz tej teorii

Funkcjonowanie rodziny

• Schizofrenogenna matka

  • zimna emocjonalnie, konfliktowa

  • odrzucająca, nadopiekuńcza

• Zaburzona komunikacja w rodzinie

  • podwójne związanie

• Wskaźnik ujawnianych uczuć

  • nawroty schizofrenii

WYKŁAD VIII - Przemoc w rodzinie

Rodzaje, modele, przyczyny i konsekwencje

Przemoc i pojęcia pokrewne

• Łagodniejsze formy zachowania

  • złe traktowanie, agresja, przemoc, krzywdzenie, wykorzystywanie

• Zachowania o większym stopniu zagrożenia

  • maltretowanie, znęcanie się, gwałt

Definicja przemocy

• Kryteria uwzględniane przy tworzeniu definicji

  • rodzaj zachowania

  • intencje sprawcy

  • skutki

  • kontekst społeczny

Definicja przemocy (na przykładzie przemocy wobec dziecka)

• Rodzaj zachowania

  • przemoc to fizyczne lub umysłowe działanie na szkodę, wykorzystywanie seksualne, zaniedbywanie i maltretowanie dziecka poniżej 18 r.ż. przez osobę odpowiedzialną za jego pomyślny rozwój, to także działania, które stanowią zagrożenie dla rozwoju dziecka (wg Centrum Pomocy Dzieciom Krzywdzonym i Zaniedbywanym, USA)

• Skutki

  • takie wywieranie wpływu na ludzi, w którego wyniku ich aktualny poziom rozwoju somatycznego i duchowego jest mniejszy niż potencjalny poziom tego rozwoju (J. Kądziela, 1979)

• Intencje

  • wszelkie nieprzypadkowe akty godzące w osobistą wolność jednostki lub przyczyniające się do fizycznej, a także psychicznej szkody osoby, wykraczające poza społeczne zasady wzajemnych relacji (I. Pospiszyl, 1994)

Definicja przemocy (krzywdzenie jest zjawiskiem określanym społecznie)

• Maltretowanie dziecka może być określone jako te akty zaniechania lub czyny popełnione przez rodzica bądź opiekuna, które zgodnie z przyjętymi w danej społeczności wartościami i opinią ekspertów są niewłaściwe i prowadzą do uszkodzeń (J. Garbarino, 1989)

Ocena stosowania przemocy (Greenblat; Rossi i in. cyt. Wg S. Herzberger, 2002)

• Powszechna dezaprobata dla stosowania przemocy w rodzinie (skala 1-10 - aprobata-dezaprobata)

  • pobicie żony przez męża 9,7

  • pobicie nieznajomego 8,5

  • uderzenie żony 8,4

  • uderzenie męża 7,9

  • 70% zgodziło się, że mężczyźni bijący żony powinni być karani więzieniem

Okoliczności usprawiedliwiające (C. Greenblat cyt wg S. Herzberger, 2002)

Modele wyjaśniające występowanie przemocy

• Jednoczynnikowe

  • model psychopatologiczny

  • model ofiary

  • model społeczny

• Wieloczynnikowe

  • model psychospołeczny

Model psychopatologiczny

CECHY SPRAWCY:

• zaburzenia psychiczne

• niska tolerancja na frustrację, niedojrzałość emocjonalna

• maltretowanie w dzieciństwie

Model ofiary

• CECHY OFIARY:

  • Dzieci - nie chciane, „trudne”, z niską wagą urodzeniową, upośledzone, przewlekle chore lub kalekie, częściej chłopcy niż dziewczynki

  • Dorośli - bierni, zależni materialnie, „prowokujący” swym zachowaniem

Model społeczny

• CECHY SYTUACJI, w jakiej żyje rodzina:

  • trudne warunki materialne, bezrobocie

  • trudne warunki mieszkaniowe, bezdomność

  • izolacja społeczna

Poziomy, na jakich można rozpatrywać determinanty stosowania przemocy
(Kaufman, Ziegler, 1989)

• Poziom ontogenetyczny

• Poziom mikrosystemu

• Poziom ekosystemu

• Poziom makrosystemu

Poziom ontogenetyczny

Sprzyjają Doświadczanie przemocy w przeszłości niskie poczucie własnej wartości niskie IQ niskie umiejętności interpersonalne

Chronią wysokie IQ zdawanie sobie sprawy z doznawanego krzywdzenia dobre doświadczenia w relacji z rodzicami atrakcyjność fizyczna umiejętności interpersonalne

Poziom mikrosystemu

Sprzyjają kłótnie w małżeństwie zaburzenia zachowania u dzieci dzieci urodzone przedwcześnie lub chore samotny rodzic

Chronią zdrowe dzieci wspierający małżonek bezpieczeństwo ekonomiczne

Poziom ekosystemu

Sprzyjają bezrobocie izolacja, brak wsparcia złe relacje z rówieśnikami w dzieciństwie

Chronią dobre wsparcie społeczne niewiele stresorów grupa wyznaniowa dająca wsparcie pozytywne doświadczenia szkolne i z rówieśnikami interwencja terapeutyczna

Poziom makrosystemu

Sprzyjają akceptowanie kar fizycznych w danej kulturze dzieci „własnością rodziców” zła sytuacja ekonomiczna ubóstwo

Chronią kultura promująca wspólną odpowiedzialność za dzieci kultura przeciwstawiająca się przemocy dobra sytuacja ekonomiczna

Uwarunkowania znęcania się nad dziećmi (K. Marzec-Holka, 1996)

• Najczęściej dochodzi do znęcenia się, gdy:

• Płeć – mężczyzna – 100%

• Zawód – pracownik fizyczny – 100%

• Wyksztalcenie – podst./zawod. – 92,2%

• Alkoholizm – nałogowy u M – 90%

• Wiek – 41-46 lat u M – 70%

• Wcześniejsza karalność – u M – 68,8%

• Inne częste uwarunkowania, to:

• Miejsce zamieszkania – maisto – 66,7%

• Pochodzenie – robotnicze (64,5%), chłopskie (31,1%)

• Złe warunki materialne i mieszkaniowe - 63,7%

• Rodzina pełna, naturalna – 60%

• Rodzina pełna, zrekonstruowana – 40%

• Rodzina wielodzietna – 53,3%

• Z przemocą mogą być związane również:

• Choroby neurologiczne u kobiet – 40%

• Okresowe zaburzenia psychiczne u M – 21,1%

• Trwałe choroby psychiczne u K – 4,7%

• Choroby psychiczne związane z nadużywaniem alkoholu u M – 4,4%

Wymiar kary i sposób jej wykonana wobec sprawców znęcania się nad dziećmi
(K. Marzec-Holka, 1996)

• Kary pozbawienia wolności bez zawieszenia

  • Do 1 roku – 3,3%

  • 1-2 lata – 7,7%

  • Powyżej 2 lat - 0%

• Kary pozbawienia wolności z zawieszeniem

  • Do 6 miesięcy – 16,6%

  • Do 1 roku – 13,3%

  • 1,5 roku – 33,3%

  • 2 lata i więcej – 2,2%

• Umorzenie postępowania – 23,4%

Strategie prowadzące do przerwania przemocy w rodzinie (L.H. Bowker, cyt. Wg S. Herzberger)

• Najbardziej skuteczne (w opinii K)

• rozmowa z przyjaciółmi

• groźby (bez przemocy)

• agresywna obrona

• kontakt z grupą dla kobiet

• Najmniej skuteczne

• brak jakichkolwiek działań

• skłonienie męża do obietnicy zaprzestania przemocy

• wezwanie policji

Skutki przemocy

• Fizyczne - obrażenia, okaleczenia, trwałe urazy

• Psychologiczne - lęk, poczucie winy, poczucie małej wartości, trudności interpersonalne, zaburzenia emocjonalne, zaburzenia zachowania, zaburzenia psychiczne

• Społeczne - cykl przemocy

Rozpoznawanie doznawania przemocy

• Relacja ofiary

• Charakter obrażeń

  • typ obrażeń

  • relacja o zdarzeniu a typ obrażeń

  • czas i okoliczności zgłoszenia się po pomoc

• Zmiany w zachowaniu ofiary

  • radykalne i nagłe zmiany (np. lęk, izolacja, wyniki w nauce, ucieczki z domu)

WYKŁAD IX - Uzależnienia

Nadużywanie, nałóg czy uzależnienie?

Substancje psychoaktywne

• Środki zmieniające psychiczne funkcjonowanie (Carson i in., 2003)

• Wszelkie naturalne i syntetyczne środki powodujące pożądane i niepożądane zmiany funkcjonowania organizmu człowieka, szczególnie układu nerwowego (Cierpiałkowska, 2005)

Rodzaje substancji psychoaktywnych (Cierpiałkowska, 2005)

• Środki euforyzujące - Marihuana, haszysz

• Środki uspokajające i nasenne - Opiaty, heroina, morfina, alkohol

• Środki pobudzające - Kokaina, amfetamina, kofeina

• Środki halucynogenne - Psylocybina, LSD,

• Środki wziewne - Lotne rozpuszczalniki, kleje

Zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych

• Zaburzenia psychiczne na tle ostrej intoksykacji i przewlekłego zażywania substancji

  • Zespół otępienny Korsakowa (alkohol)

  • Powracanie zaburzeń percepcji kształtów i kolorów–„flashbacks”(śr. halucynoge)

• Nadużywanie (używanie szkodliwe)

• Uzależnienie

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych ICD-10

• F10 - alkohol

• F11 - opiaty

• F12 - kanabinole

• F13 - leki uspokajające i nasenne

• F14 - kokaina

• F15 - inne substancje stymulujące, w tym kofeina

• F16 - substancje halucynogenne

• F17 - tytoń

• F18 - lotne rozpuszczalniki

• F19 - kilka substancji psychoaktywnych lub inne substancje psychoaktywne

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych ICD-10

• Każde używanie może być dodatkowo opisane:

• F1x.0 - ostre zatrucie

• F1x.1 - używanie szkodliwe

• F1x.2 - zespół uzależnienia

• F1x.3 - zespół abstynencyjny

• F1x.4 - zespół abstynencyjny z majaczeniem

• F1x.5 - zaburzenie psychotyczne

• F1x.6 - zespół amnestyczny

• F1x.7 - rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne

Nadużywanie substancji psychoaktywnej

• Przynajmniej 3 z poniższych objawów w ciągu ostatnich 12 miesięcy:

• Powtarzające się zażywanie substancji powodujące zaniedbania w wypełnianiu obowiązków

• Używanie substancji w sytuacjach, gdy jest to fizycznie niebezpieczne (np. kierowanie maszynami)

• Powtarzające się problemy natury prawnej związane z zażywaniem (np. Izba Wytrzeźwień)

• Kontynuowanie zażywania mimo powtarzających się problemów wywołanych lub zaostrzających się w związku z zażywaniem substancji

Uzależnienie od substancji psychoaktywnej (Carson i in., 2003)

• ... Wiąże się z wyraźną fizjologiczną potrzebą zwiększania ilości przyjmowanych substancji, by osiągnąć pożądany efekt ich działania

Uzależnienie od substancji psychoaktywnej (Cierpiałkowska, 2005)

• Objawy nieswoiste (niezależne od substancji)

  • Zależność psychiczna - Obsesyjne dążenie do użycia środka dla osiągnięcia doznań emocjonalnych i umysłowych

  • Zależność fizyczna - Kompulsyjne dążenie do użycia substancji, utrata kontroli nad zażywaniem oraz pojawienie się zespołu abstynencyjnego

• Objawy swoiste

  • Zmieniająca się tolerancja, reaktywność, zaburzenia osobowości, zaburzenia psychiczne i choroby somatyczne związane z dana substancją

Zespół uzależnienia (Mellibruda, 2000)

• Jeśli w ciągu minionego roku ujawniły się co najmniej 3 z poniższych zjawisk:

• silne pragnienie lub poczucie przymusu zażycia substancji

• trudności w kontrolowaniu zachowania związanego z zażywaniem substancji (rozpoczynanie, kończenie i rozmiary zażywania)

• fizjologiczne objawy stanu odstawienia przejawiające się specyficznym dla danej substancji zespołem abstynencyjnym oraz zażywaniem tej samej lub podobnej substancji dla złagodzenia objawów abstynencyjnych

• tolerancja - zażywanie zwiększonej dawki dla uzyskania efektów osiąganych wcześniej przy mniejszych dawkach

• narastające zaniedbywanie innych źródeł przyjemności lub zainteresowań z powodu zażywania substancji, zwiększanie czasu potrzebnego do zdobycia, zażywania lub usuwania skutków zażywania substancji

• zażywanie mimo wyraźnych szkodliwych następstw

Standardowa porcja alkoholu (Kinney, Leaton, 1996)

• 15 g czystego alkoholu wypitego w ciągu godziny

• mała puszka piwa

• kieliszek wódki

• kieliszek wina

• u M - 0,2 promila

• u K - wystarczy pół porcji alkoholu, by wystąpiło takie stężenie we krwi

Następstwa różnych poziomów stężenia alkoholu we krwi

• 0,2 promila - poczucie zrelaksowania i odprężenie

• 0,3 - 0,5 promila - upośledzenie koordynacji wzrokowo-ruchowej, zaburzenia równowagi, euforia

• 0,5 - 0,7 - zaburzenia sprawności ruchowej, pobudliwość, gadatliwość, obniżenie samokontroli, błędna ocena własnych możliwości

• 0,7 - 2,0 - zaburzenia równowagi, spadek sprawności intelektualnej, opóźnienie czasu reakcji, wyraźna drażliwość, wzrost ciśnienia krwi

• 2,0 - 3,0 - zaburzenia mowy, przwracanie się, wzmożona senność, obniżenie kontroli do oceny własnych zachowań

• 3,0 - 4,0 - spadek ciśnienia krwi, obniżenie temperatury ciała, zanik odruchów

• powyżej 4,0 - śpiączka, śmierć

Wczesne sygnały świadczące o istnieniu problemu alkoholowego

• Częste pragnienie alkoholu - chęć napicia się po pracy, dbanie o zapasy alkoholu

• Zwiększone spożycie alkoholu - systematyczny wzrost, kłamstwo nt. ilości spożywanego alkoholu

• Ekscesy w zachowaniu

• Palimpsesty - niemożność przypomnienia sobie co się działo podczas picia

• Picie w godzinach rannych

Czynniki biologiczne w uzależnieniu

• Substancje psychoaktywne pobudzają obszary mózgu odpowiedzialne za uczucie przyjemności

  • szlak dopaminowy mezokortykalnolimbiczny

• Silna reakcja na alkohol w Azjatów (Chen, Yeh, 1997)

  • silna mutacja enzymu ALDH (dehydrogenaza aldehydowa) - brak zdolności rozkładania alkoholu w wątrobie,

  • stan podobny do zatrucia organizmu, który działa jak bodziec awersyjny i powstrzymuje od dalszego picia

• Badania nad zwierzętami (Miyakawa i in., 1997) - brak genu (FYN) wydłuża stan upojenia

• Obszary mózgu, których rola w powstawaniu uzależnień została potwierdzona:

  • Jądro półleżące przegrody

    • Aktywowane w czasie przyjmowania substancji psychoaktywnej, a także w czasie gier losowych

  • Ciała migdałowate

    • Aktywowane w czasie silnego pragnienia przyjęcia substancji psychoaktywnej

    • Badania na zwierzętach pokazały, że zniszczenie tego obszaru „wyłącza” pragnienie substancji

• Alkoholizm w rodzinach

  • Badania nad bliźniętami

    • Zgodność występowania alkoholimu w parach bliźniąt MZ 32% (30%) i DZ 24% (17%)

    • U kobiet mniejszy stopień zgodności

  • Badania nad dziećmi adoptowanymi (Szwecja: Cloninger i in., 1987)

    • Różny udział czynników biologicznych i środowiskowych

    • Dwa typy alkoholizmu

• TYP I uwarunkowany środowiskowo

• Wiek i płeć - powyżej 25 r.ż.; M i K

• Sposób picia - Długi okres nadużywania przed wystąpieniem alkoholizmu; przerwy w piciu; zaburzenia psychiczne i fizyczne wskutek picia

• Cechy rodzin - Brak alkoholizmu u biologicznych ojców; uzależnienie biologicznych matek (u K); nałóg ojców adopcyjnych bez znaczenia

• Osobowość - Unikanie wzmocnień negatywnych; słabo nasilone poszukiwanie nowości; picie dla zmniejszenia lęku

• TYP II uwarunkowany genetycznie

• Wiek i płeć - Okres adolescencji; M

• Sposób picia - Krótki okres nadużywania przed wystąpieniem alkoholizmu; systematyczne picie; zaburzenia osobowości poprzedzające uzależnienie

• Cechy rodzin - Alkoholizmu i zachowania antyspołeczne u biologicznych ojców; niski status społeczny ojców adopcyjnych

• Osobowość - Zapotrzebowanie na stymulację i poszukiwanie nowości; picie dla wzbudzenia euforii

Czynniki społeczne w uzależnieniu (Carson i in., 2003)

• Kulturowe wzorce

  • Europa - 15 % ludności świata, ale 50% światowego spożycia alkoholu

  • Europa, Argentyna, Kanada, Chile, Japonia, USA i Nowa Zelandia - 80 % spożycia

  • Francja - 15 % alkoholizmu, najwyższy wskaźnik spożycia alkoholu na 1 mieszkańca i najwyższa umieralność na marskość wątroby

• Kontakt z substancją psychoaktywną w środowisku społecznym

  • wzorce rodzinne

  • naciski rówieśników

  • reklama

• Psychologiczne mechanizmy uzależnienia (Mellibruda, 2000)

• Mechanizm nałogowej regulacji emocji

• Mechanizm iluzji i zaprzeczania

• Mechanizm rozpraszania i rozdwajania Ja

  • Aktywizowane przez: negatywne stany emocjonalne i doświadczenia związane ze stresem, okoliczności zewnętrzne

• Wewnętrzne czynniki aktywizujące mechanizmy uzależnienia:

  • uszkodzenia organizmu

  • choroby somatyczne i psychiczne

  • deficyt praktycznych umiejętności życiowych

• Zewnętrzne czynniki aktywizujące:

  • sytuacje stresujące i podwyższonego ryzyka

  • trwałe uszkodzenia ważnych relacji społecznych

  • negatywne konsekwencje picia w przeszłości

Mechanizm nałogowej regulacji emocji

• Różne stany i reakcje emocjonalne - doświadczane jako pragnienie alkoholu, a przykre emocje uśmierzane przy pomocy alkoholu

• Stres - prowadzi do poczucia zagrożenia, zamiast usuwać przyczynę stresu łagodzi się przy pomocy alkoholu przykre emocje

• Niski poziom odporności na cierpienie (bo biochemiczne skutki alkoholu) - sięganie po alkohol

• Silne cierpienie i lęk - paniczne poszukiwanie ulgi - pragnienie alkoholu staje się wewnętrznym przymusem

• Zwiększone zapotrzebowanie na stymulację wskutek biochemicznych następstw picia - pobudzenie osiągane przy pomocy alkoholu

• Wcześniejsze doświadczenia wytworzyły oczekiwania pozytywnych skutków alkoholu - pokusa ponownego przeżycia

Mechanizm iluzji i zaprzeczania

• Pragnienie alkoholu prowadzi do zniekształceń pracy umysłu, które służą podtrzymaniu picia, mimo szkód.

• Utrudnione rozpoznawanie szkód i ich związku z alkoholem - pozytywna wizja życia z alkoholem

• Aktywizuje się wówczas, gdy nasila się dążenie do uśmierzenia przykrych emocji

Mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA

• Osłabienie i dezintegracja struktury JA - trudności w budowaniu stabilnych podstaw do kierowania własnym postępowaniem

• Biegunowe wersje JA

  • „pijane” złudzenia o własnych zaletach

  • negatywne sądy o własnych klęskach, wadach...

• Utrata poczucia wpływu na bieg własnego życia

  • alkohol poprawia samopoczucie i daje poczucie kontroli

  • na trzeźwo utrata złudzeń - stąd walka o panowanie nad alkoholem, która daje poczucie mocy

• Rozproszenie JA - nie daje możliwości zrealizowania postanowień o zaprzestaniu picia

Czynniki zwiększające ryzyko stosowania substancji psychoaktywnych przez młodzież

• Czynniki osobowościowe - Wysoki poziom neurotyzmu, duża impulsywność, wysoki poziom towarzyskości

• Deficyty poznawcze - Niższy poziom inteligencji ogólnej, obniżony poziom funkcji werbalnych, upośledzona percepcja przestrzeni, mała elastyczność w rozwiązywaniu problemów

• Oczekiwania wobec skutków picia/brania - Ewolucja oczekiwań wobec następstwa – brak różnic na różnych etapach życia

Wyniki innych badań dotyczących kontaktu młodzieży z substancjami psychoaktywnymi (Lambert & Kinsley, 2005)

• 10% nastolatków przyznało się do zażycia nielegalnego środka przynajmniej 1 raz w ciągu ostatniego miesiąca

• Badania z udziałem reprezentatywnej grupy 45 tys. uczniów szkół średnich

  • 45% - zażywało nielegalne środki

  • 40% - marijuana

  • 7% - kokaina

  • 55% - tytoń

  • 23% - upiło się przynajmniej 1 raz w ciągu miesiąca

WYKŁAD IX - Diagnoza psychologiczna [30.04.2014]

Pojęcie i koncepcje

Diagnoza – definicja „klasyczna”

Rozpoznanie jakiegoś stanu rzeczy i jego tendencji rozwojowych na podstawie objawów i znajomości ogólnych prawidłowości (Ziemski, 1973)

Diagnozowanie w psychologii

• ...to proces aktywnego poszukiwania danych potrzebnych do podjęcia decyzji o działaniach zmierzających do zmiany aktualnego stanu (położenia) psychospołecznego ludzi

• ...to przetwarzanie danych (Paluchowski, Hornowska, 2000)

Modele diagnozy w psychologii klinicznej (Kowalik, 2005)

Model diagnozy – rekonstrukcja szczególnej formy działalności poznawczej podejmowanej przez psychologów w celu opisania, wyjaśnienia i przewidywania zachowania pojedynczych osób lub grup społecznych

1. Psychologiczna diagnoza różnicowa

2. Psychologiczna diagnoza funkcjonalna

3. Diagnoza psychospołeczna

[WYKRES]

Protodiagnoza społeczna – diagnoza postawiona przez społeczeństwo (np. przez matkę/ żonę...)

Diagnoza psychospołeczna

• PACJENT

• definicja problemu

• badanie (klasyczne)

• stosunek do wersji problemu prezentowanej przez psychologa

• badanie (negocjowanie)

• nowa wersja problemu

• PSYCHOLOG

• definicja problemu

• badanie (klasyczne

• problem pacjenta w wersji psychologa

• badanie (negocjowanie)

• nowa wersja problemu

[WYKRES]

Etapy procesu diagnozowania (Paluchowski, Hornowska, 2000)

• Etap prediagnostyczny

• Etap badania

• Etap wyjaśniania

• Etap formułowania propozycji działań

• Interwencja

Etapy procesu diagnozowania (Paluchowski, Hornowska, 2000)

1. Etap prediagnostyczny – poprzedza właściwe badanie

• badany – dotychczasowa historia życia, problemy, potrzeby i cele

• badający – wiedza profesjonalna, narzędzia i procedury diagnostyczne, system wartości, preferencje (określony styl diagnozowania)

2. Etap badania – komunikowanie się

• badany – informuje o swoich problemach posługując się własnym językiem i / lub językiem testu psychologicznego

• badający – obserwuje zachowania badanego, interpretuje je zgodnie z przyjętą przez siebie orientacją teoretyczną i zwrotnie informuje badanego

• ustalenie wspólnego sposobu widzenia problemu

2. Etap wyjaśniania

• wyjaśnienie zachowań badanego poprzez powiązanie ich z dotychczasowymi doświadczeniami

• określenie przyczyn wywołujących i stabilizujących zaobserwowaną organizację zachowania jednostki

• ukazanie przyszłych konsekwencji takich zachowań

• wyjaśnianie przez podanie mechanizmu - określenie przyczyn zaburzenia / objawu

2. Etap formułowania propozycji działań (plan interwencji)

• przewidywania dotyczące tego co stanie się z badanym i jego otoczeniem w przypadku podjęcia określonych działań

2. Interwencja

• celem jest zmiana położenia jednostki

• selekcja i modyfikacja

• komunikowanie innym wyników badania

Diagnoza – na podstawie jednorazowego badania/ testu/ eksperymentu

Opinia – jedno narzędzie ale wielokrotnie stosowane, albo wiele testów (generalnie bardziej wymagajaca)

Cele postępowania diagnostycznego

• Interwencyjne

• diagnoza jako etap przygotowawczy

• podjęcie zaplanowanej, intencjonalnej aktywności zmierzającej do pojawienia się u pacjenta pożądanych zmian

• Selekcyjne

• ocena przydatności zawodowej

• kwalifikacja do grup zadaniowych, typów edukacji

• Cele selekcyjne bardziej typowe dla innych dyscyplin psychologii

Trafność diagnozy psychologicznej

• Trafność wewnętrzna - poprawność w wymiarze pacjent - klinicysta

• zgodność z rzeczywistością

• zgodność celami interwencyjnymi

• Trafność zewnętrzna - poprawność w wymiarze psychologia - dana sfera praktyki społecznej

• zgodność z zapotrzebowaniem

• zgodność z celami selekcyjnymi

Postępowanie diagnostyczne – opracowanie wyniku i jego elementy

STRUKTURA

• Dane wstępne

• O pacjencie,

• o problemie

• Opis aktualnego zachowania i opis sytuacji życiowej

• Dane biograficzne

• Dane o środowisku życia i działania

• Dane/wnioski z badań testowych

• Opis zaburzenia, hipotetyczne wyjaśnienie jego mechanizmu i etiologii

• Wnioski i wskazania do interwencji

ELEMENTY NIEZBĘDNE

• Opis zaburzeń i/lub zdrowia

• Wyjaśnienie mechanizmów zaburzeń / mechanizmów zdrowia

• Określenie przyczyn zaburzeń lub przyczyn zdrowia (model patogenezy – salutogenezy)

• Interakcja czynników biologicznych , środowiskowo-sytuacyjnych, podmiotowych

• Uwzględnienie aspektu rozwojowego

• Wnioski i wskazania do interwencji

PACJENT

• Rzeczywisty stan zdrowia psychicznego

• Status motywacyjny

  • zgłoszenie dobrowolne / przymusowe

• Wgląd w samego siebie

  • niezaburzony / zaburzony

• Obraz własnego zdrowia psychicznego

  • adekwatny / nieadekwatny

• Postrzeganie sytuacji diagnostycznej

  • trafne / nietrafne

  • lęk / zaufanie

• Zachowanie się

  • szczere / zafałszowane

  • współpraca / przeszkadzanie

KLINICYSTA

• Nastawienia (oczekiwania) wobec zachowania się pacjenta

  • pozytywne (efekt Galatei)

  • negatywne (efekt Golema)

• Odebrany i zrozumiany komunikat diagnostyczny

• Przetwarzanie i integrowanie komunikatu w diagnozę

• Przekazanie diagnozy społeczeństwu

SPOŁECZEŃSTWO

• Nastawienia (oczekiwania) społeczeństwa wobec zachowania się pacjenta

  • efekt stygmatyzacji

• Odbiór diagnozy przez społeczeństwo

• Zachowanie się społeczeństwa wobec pacjenta

[7.05.2014]

[egzamin na 17:15, 30']

Pomoc psychologiczna

Rodzaje i podstawy teoretyczne

Pomoc psychologiczna

• Psychoterapia

• Interwencja kryzysowa

• Rehabilitacja psychologiczna

• Psychoprofilaktyka

• Promocja zdrowia

• Poradnictwo psychologiczne

[WYKRES]

Psychoterapia – definicja

• Potocznie – rozmowa z życzliwą osobą, udzielanie rad, pocieszanie, dodawanie otuchy osobie nie radzącej sobie

• Szersze znaczenie – dziedzina kultury, pytania o naturę ludzką, zdrowie i chorobę, koncentracja na jednostce

• Węższe znaczenie – specjalistyczna metoda leczenia

• Intencjonalne stosowanie zaplanowanych oddziaływań psychologicznych,

• Wykorzystanie wiedzy teoretycznej i umiejętności terapeuty w procesie niesienia pomocy głównie osobom z zaburzeniami neurotycznymi, osobowości i psychosomatycznymi

• Celem jest rozwój osobowości, zdrowie psychiczne i usuwanie objawów

Nurty teoretyczne w psychoterapii

• Podejście psychoanalityczne

  • psychoanaliza ortodoksyjna (Z. Freud)

  • teorie relacji z obiektem (E. Erikson, M. Klein, M. Mahler, H. Kohut

  • neopsychoanaliza (K. Horney)

• Podejście poznawczo-behawioralne

  • terapia behawioralne (J. Wolpe, A. Bandura)

  • terapia poznawcza (A. Beck, A. Ellis)

• Podejście humanistyczno-egzystencjalne

  • terapia skoncentrowana na osobie (C. Rogres)

  • terapia Gestalt (F. Perls)

• Podejście systemowe

  • szkoła komunikacyjna (P. Watzlawick, M. Selvini-Palazzoli, G. Cecchin)

  • terapia strukturalna (S. Minuchin)

• Inne szkoły psychoterapii

  • psychoterapia M. Ericksona

  • neurolingwistyczne programowanie (NLP) - R. Bandler, J. Grinder

  • bioenergetyka - A. Lowen

  • psychoterapia zorientowana na proces - A. Mindell

Szkoły terapii - różnice

• Rodzaj zjawisk występujących w procesie terapii

• Techniki stosowane przez terapeutę

• Formy organizacyjne - indywidualna, rodzinna, grupowa

• Długość i częstotliwość sesji - krótko- i długoterminowa

• Typ problemów pacjentów - grupy jednorodne, heterogeniczne

• Rodzaj pacjentów, wobec których stosowana jest terapia – dorosły, dziecko, para małżeńska, rodzina

Interwencja kryzysowa

• Działanie pomocne zmierzające do odzyskanie zdolności do samodzielnego rozwiązania kryzysu przez osobę nim dotkniętą

• Polega na wsparciu emocjonalnym, i podtrzymaniu

• Ma charakter pomocy psychologicznej, medycznej, socjalnej i prawnej

• Podstawa - szybka diagnoza sytuacji kryzysowej - poziomu zagrożenia życia i zdrowia osoby w kryzysie i jej najbliższych

• Diagnoza + interwencja (podtrzymanie emocjonalne, informacje obniżające lęk i dające nadzieję na rozwiązanie)

• Gdy kryzys jest konsekwencją przewlekłego stresu - psychoterapia

Rehabilitacja psychologiczna

• Pomoc osobom niepełnosprawnym

• Wg Kowalika - wielospecjalistyczna pomoc w rozwiązywaniu problemów życiowych osób niepełnosprawnych

• Oddziaływania w aspekcie fizycznym, psychologicznym i społecznym

Psychoprofilaktyka (prewencja)

• Zespół działań, w których wykorzystuje się metody i środki psychologiczne w celu obniżenia prawdopodobieństwa wystapienia zaburzeń w funkcjonowaniu somatycznym, psychologicznym i społecznym

• Przeciwdziałanie czynnikom ryzyka i wzmacnianie zasobów

Psychoprofilaktyka

• Prewencja pierwotna - zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń przez przeciwdziałanie czynnikom ryzyka

• Prewencja wtórna - powstrzymanie rozwoju patologii (terapia)

• Prewencja trzeciego stopnia - zapobieganie skutkom choroby i jej nawrotom (rehabilitacja)

Promocja zdrowia

• Zespół działań profesjonalnych psychologów, których celem jest podnoszenie świadomości zdrowia, kształtowanie i utrwalanie zachowań potrzebnych dla rozwoju i utrzymania zdrowia jednostki

• Dotyczą całej populacji i codziennego życia

Promocja zdrowia - działania

• Podnoszenie jednostkowej i społecznej świadomości w zakresie czynników warunkujących zdrowie

• Umożliwienie człowiekowi kontroli nad procesami zdrowia i udziału w realizacji celów zdrowotnych

• Rozwój i umacnianie zasobów zdrowotnych jednostki, społeczeństwa i środowiska

Promocja zdrowia - psychologia

• Upowszechnienie wiedzy psychologicznej istotnej w promocji zdrowia

  • edukacja profesjonalistów i nieprofesjonalistów

• Rozwój zachowań zdrowotnych i udział psychologów w programach promocji zdrowia

  • programy promocji zdrowia w edukacji (Szkoła promująca zdrowie) i środowiskach lokalnych (Zdrowe miasta)

Poradnictwo psychologiczne

• Forma pomocy oferowana ludziom zdrowym doświadczającym problemów życiowych, trudności przystosowawczych i kryzysów rozwojowych

• Pomoc dla osób doświadczających zmiany życiowej

Poradnictwo psychologiczne - fazy

I - diagnoza problemu (zidentyfikowanie trudności)

II - określenie czynników podtrzymujących problem oraz trudności w rozwiązaniu

III - poszukiwanie nowych sposobów rozwiązania trudności, opracowanie nowych sposobów działania i wprowadzanie ich

IV - (po pewnym czasie) - wzmacnianie wprowadzonych zmian i ich korekta

Monitorowanie procesu pomagania

• Pozwala na…

  • Uzyskiwanie informacji zwrotnych o procesie pomagania

  • Korekty w postępowaniu z klientem

  • Udoskonalenie metod pracy z klientem

  • Zwiększenie efektywności działań psychologa

• EWALUACJA …

  • …proces zbierania informacji o przebiegu działania i uzyskiwanych efektach

  • …analizowanie tych informacji w celu udoskonalenia przebiegu działania i osiągnięcia zamierzonych efektów

Ewaluacja w toku procesu pomagania (na podst. Brzezińska, 2005)

• Ewaluacja I uwzględnia: (ewaluacja zewnętrzna)

  • Zgodność projektu pomocy z problemem klienta i hipotezą dotyczącą jego mechanizmu psychologicznego

  • Adekwatność programu pomocy do potrzeb klienta

  • Kompetencje osób realizujących program pomocy

  • Warunki realizacji programu pomocy, w tym czas i miejsce

• Ewaluacja II uwzględnia: (ewaluacja wewnętrzna)

  • Osiągane cele (przy pracy z jednostką / grupą)

  • Komfort i samopoczucie klienta

  • Komfort i samopoczucie psychologa

  • Warunki spotkań

• Ewaluacja III (ewaluacja wewnętrzna, zewnętrzna, pacjenta)

  • Osiągnięte cele (przy pracy z jednostką / grupą)

  • Możliwość wykorzystania nowych doświadczeń przez klientów / psychologa

  • Komfort i samopoczucie klienta / grupy

  • Komfort i samopoczucie psychologa

• Ewaluacja IV (ewaluacja wewnętrzna, zewnętrzna, pacjenta)

  • Trwałość efektów i transfer wiedzy oraz umiejętności na nowe sytuacje

  • Zakres zmian u indywidualnych klientów / w dynamice grupy

  • Zakres zmian w kompetencjach psychologa

  • Zakres zmian w środowisku klientów

  • Efekty uboczne (pożądane i niepożądane)

Kodeks Etyczny Psychologa - psycholog jako praktyk

2. Świadomość odpowiedzialności za drugiego człowieka

3. Dążenie do najwyższego poziomu działań wobec każdego klienta

4. Informowanie o ewentualnym ryzyku podejmowanych działań terapeutycznych i o metodach alternatywnych (niepsychologicznych)

5. Ustalanie z klientem celu i zakresu oddziaływań oraz sposobów postępowania

6. Przestrzeganie praw małoletnich

7. Udzielanie informacji o stosowanych metodach, wynikach i sposobach ich udostępniania (także osobom skierowanym)

8. Powstrzymywanie się od wykonywania czynności zawodowych w niekorzystnych okolicznościach, złej kondycji psychofizycznej

9. Przestrzeganie tajemnicy zawodowej

10. Wnikanie w intymne i osobiste sprawy klienta w takim zakresie, jaki wynika z celów pomocy psychologicznej

11. Wrażliwość na przestrzeganie zasad przez inne osoby

12. Poddawanie się superwizji i korzystanie z konsultacji