Kontrakt psychologiczny
Każda psychoterapia zawiera kilka uniwersalnych elementów. Co do zasady w trakcie pierwszego spotkania nawiązywana jest relacja pomiędzy psychoterapeutą, a pacjentem/klientem. Na tym etapie rozpoznawana jest również motywacja pacjenta/klienta oraz przeprowadzana jest wstępna diagnoza.
W następnej kolejności sporządzany jest kontrakt psychoterapeutyczny oraz postanowienia co do dalszego przebiegu terapii. W kontrakcie zawarty zostaje wspólnie ustalony cel terapii oraz jej forma. Tu również zaakceptowane zostają przez pacjenta metody terapii, które proponuje psychoterapeuta. Kontrakt ten może zostać sporządzony w formie pisemnej lub ustnej.
Każda relacja, nawiązana pomiędzy terapeutą, a pacjentem/klientem, może inaczej kształtować przebieg psychoterapii. Terapia może różnić się również w zależności od problemu jaki zgłasza pacjent/klient, jego oczekiwań w stosunku do procesu. Na terapię wpływają także takie czynniki jak cechy osobowości i temperament pacjenta/klienta czy doświadczenie i technika terapeuty.
Psychoterapia zalecana jest, gdy pacjent/klient pragnie dokonać zmian dotyczących:
− postaw wobec siebie i najbliższego otoczenia,
− poprawy relacji interpersonalnych,
− polepszenia umiejętności przystosowawczych,
− osłabienia występowania jakiegoś symptomu,
− poprawy funkcjonowania społecznego,
− zdolności związanych z radzeniem sobie z trudnościami.
Osiągnięcie tych efektów zależy od dostosowania terapii do potrzeb jednostki.
Wyróżnia się cztery nurty psychoterapii, a wśród nich pomniejsze szkoły terapii. Psychoterapeuta może pracować w jednym lub w kilku nurtach, w zależności od potrzeb czy upodobań. Nurty i szkoły opierają się na różnych założeniach teoretycznych, które wpływają na wybór technik i narzędzi przez psychoterapeutę, na formę organizacyjną terapii (może być ona indywidualna, grupowa czy rodzinna), na jej długość i częstotliwość sesji (czy będzie to terapia długoterminowa, czy krótkoterminowa) oraz wobec jakich pacjentów/klientów jest ona stosowana (osoby dorosłe, dzieci, pary małżeńskie). Wybór szkoły terapeutycznej leży także w gestii preferencji samego pacjenta/klienta. On także zgłaszając się po pomoc może wybrać psychoterapeutę ze względu na formę pracy, która najbardziej mu odpowiada. Wszystkie te informacje powinny być podane i wyjaśnione przez psychoterapeutę podczas konsultacji poprzedzających psychoterapię. Warto także pamiętać, że czynnikiem leczącym jest sam kontakt z psychoterapeutą. Może się okazać, że praca w terapii będzie satysfakcjonująca ze względu na relację nawiązaną w procesie terapeutycznym mimo obiekcji co do rodzaju szkoły w której pracuje dany psychoterapeuta.
Psychoterapeutą może zostać psycholog, psychiatra lub osoba, która ukończyła studia magisterskie na kierunku humanistycznym. Warunkiem uzyskania tego tytułu jest ukończenie odpowiedniego kursu, odbycie własnej psychoterapii w danym nurcie oraz praktyczna umiejętność wykorzystania zdobytej wiedzy w kontakcie z pacjentem/klientem. Praca terapeutyczna podlega systematycznej superwizji. Jest to proces w trakcie którego problemy pojawiające się w trakcie terapii oraz metody pracy psychoterapeuty są konsultowane z osobą o większym doświadczeniu (oraz posiadającą certyfikat superwizora).
Każdy pacjent/klient ma prawo prosić psychoterapeutę o pokazanie uzyskanego certyfikatu, poświadczającego dany tytuł. Może się zdarzyć, że niektóre osoby posługują się tym tytułem, bez ukończenia odpowiedniego kursu i nie posiadając wymaganej wiedzy i umiejętności. W tej sytuacji cała terapia może przynieść więcej szkody pacjentowi niż pożytku.
Psychoterapia może być prowadzona odpłatnie lub bezpłatnie. Uzyskanie pomocy w ramach NFZ odbywa się bezpłatnie. Uzależnione jest ono jednak od skierowania, które jest wydawane przez lekarza rodzinnego lub psychiatrę. Kolejnym warunkiem uzyskania pomocy przez pacjenta/klienta jest motywacja do pracy i chęć uzyskania pomocy. Pacjent/klient musi przejawiać wolę uczestniczenia w procesie terapeutycznym.
Długość terapii zależy od szkoły w ramach której pracuje terapeuta, rodzaju i stopnia złożoności problemów pacjenta/klienta oraz jego motywacji do zmian. Należy jednak pamiętać, że wybór szkoły, zgodnie z którą przeprowadzana jest terapia, powinien być uzależniony od zgłaszanego problemu i preferencji samego pacjenta/klienta. Podobnie ma się to z wyborem formy pracy terapeutycznej (na przykład psychoterapia grupowa jest typową formą dla pracy z osobami uzależnionymi).
W jaki sposób terapeuta może zawrzeć kontrakt?
Proces zawierania kontraktu opisuje John Enright. Zawieranie kontraktu odbywa się wg jego schematu w pięciu krokach, przy czym długość każdego kroku może trwać od kilku minut do kilkunastu sesji terapeutycznych.
1) Po pierwsze pacjent musi uznać, że psychoterapia jest jego świadomym wyborem. Wielu pacjentów chcąc uniknąć osobistej odpowiedzialności za efekty terapii - zaprzecza jakoby przyszli tutaj z własnej woli, wskazując, że przyszli na terapię za radą albo wręcz pod przymusem kogoś bliskiego albo znajomego. Terapeuta musi – korzystając z odpowiednich technik i osobistej błyskotliwości – przekonać pacjenta, aby uznał, że sam przyszedł na terapię, ponieważ świadomie podjął decyzję, że takie rozwiązanie jest najlepsze.
2) Po drugie należy określić istotę problemu. Co jest ważne w tym kroku to subiektywność problemu. Przecież nie dla każdego wypicie jednego piwa dziennie musi oznaczać poważny problem z alkoholem. Nie każdy będzie uważał, że zbieranie znaczków czy namiętne granie w gry komputerowe (czy też pisanie bloga) może powodować jakieś zaburzenia relacji interpersonalnych. Może ale nie musi. Tutaj psychoterapeuta musi wraz z pacjentem skonkretyzować problem – opisać go nie jako zjawisko – lecz jako indywidualną przeszkodę ku zdrowemu, owocnemu życiu pacjenta.
3) Po trzecie pacjent musi określić, czy w jego mniemaniu problem można rozwiązać. Jeśli tak, terapeuta powinien nad tym problemem pracować. Jeśli natomiast nie, nie powinien skupiać na nim wiele czasu i energii. Prawda jest taka, że jeśli pacjent subiektywnie określa problem jako nierozwiązywalny to bardzo trudno jest nad tą kwestią pracować. Wówczas terapeuta powinien szukać innych tematów pracy.
4) Jako czwarty krok John Enright wyróżnia przeciwdziałanie zakwestionowaniu osoby terapeuty. Chodzi tutaj o to, aby pacjent zaakceptował kompetencje i doświadczenie terapeuty „takimi jakie są” i nie przywoływał wciąż argumentacji, że na przykład terapeuta nie zna się na problemach narkotykowych, albo nie miał do czynienia z sytuacją tak silnie stresową albo że wreszcie nie zrobił kursu wg paradygmatu innej szkoły, który by z pewnością okazał się w tym przypadku dużo bardziej efektywny. Terapeuta powinien ustalić z pacjentem zakres swojej wiedzy i doświadczeń na każdy problemowy temat. Jeśli pacjent to zaakceptuje nie powinno się do tego wracać a wszelkie wątpliwości pacjenta co do kompetencji terapeuty powinny być przez niego uzewnętrzniane. Bardzo często samo mówienie o nich pomaga je oddalić.
5) Ostatnim krokiem procesu zawierania kontraktu terapeutycznego wg John Enright’a jest dyskontowanie wtórnego zysku. Oznacza to tylko tyle i aż tyle, że pacjent powinien być świadomy, że zmiana – zniknięcie problemu z którym przyszedł na terapię – musi wiązać się z jakimiś konsekwencjami. Chłopak, który przestaje brać narkotyki musi być świadomy, że jego życie stanie się zupełnie inne, że będzie musiał oderwać się od każdego nawyku z tym związanego. Mąż, który przestaje pić musi zacząć poświęcać więcej czasu swojej żonie. Ważne jest aby pacjent nie zapominał, że koniec jednego problemu może oznaczać rozpoczęcie kolejnych (innych). Jeśli mimo to będzie wyrażał chęć zmiany – można zacząć psychoterapię.
Psychoterapia
1. METODY LECZENIA
1. OKREŚLENIE
Psychoterapia jest w psychiatrii podstawową metodą oddziaływania leczniczego. Nie ma jednej definicji tych oddziaływań; w zależności od przyjętego podejścia teoretycznego psychoterapia bywa opisywana jako metoda interpersonalnej perswazji, edukacji psychospołecznej, technologii behawioralnej, przewodnictwa w zakresie poznawania i zmiany samego siebie aż po definicje określające ją jako specjalistyczną metodę leczenia. Stąd rozmaitość określeń, niektórych tak ogólnych, jak: „każde spotkanie psychiatry z chorym to psychoterapia” czy „psychoterapia to zastosowanie wiedzy psychologicznej do leczenia różnych chorób”. Rogers sprowadza psychoterapię do takiego sposobu relacji z drugą osobą, który „sprzyja zdrowym zmianom i ułatwia rozwój”, Frank – do uruchamiania niespecyficznych czynników leczniczych. Norcross określa psychoterapię jako „świadome i zamierzone zastosowanie metod klinicznych i zabiegów interpersonalnych, pochodzących ze
sprawdzonych twierdzeń nauk psychologicznych, w celu towarzyszenia ludziom w modyfikacji ich zachowań, właściwości poznawczych, emocji i/lub innych osobistych charakterystyk na takie, które wydają się uczestnikom tego procesu pożądane”, a Urban i Ford, podsumowując poglądy różnychautorów na istotę psychoterapii, piszą, że jest ona „przemyślanym i w tej mierze planowanym, sposobem interwencji w behawioralne okolicznościdanej osoby w celu korekty lub modyfikacji prezentowanej przez nią postawy wobec określonego typu trudności”. Zdaniem P.B. Schneidera, psychoterapia to „metoda leczenia zaburzeń psychicznych i somatycznych spowodowanych nierozwiązanymi konfliktami intrapsychicznymi, uświadamianymi lub nieuświadamianymi, wymagająca od pacjenta współpracy i zaangażowania, chęci i umiejętności nawiązania szczególnej relacji interpersonalnej nazywanej relacją psychoterapeutyczną, umożliwiającej zaistnienie procesu psychoterapeutycznego, w którym język jest zasadniczym sposobem komunikacji”.
Powyższe twierdzenia dobrze obrazują rozmaitość znaczeń, w jakich używa się określenia
„psychoterapia”. Jak się wydaje, jest to wynikiem okoliczności rozwoju tej dziedziny wiedzy i umiejętności w XX wieku – przede wszystkim jej osadzenia na pograniczu medycyny, psychologii i socjologii. Praktyka leczenia zaburzeń zdrowia (nie tylko psychicznego) rozwijała się równolegle do pomagania ludziom w różnych okolicznościach życiowych (pomoc psychologiczna, pomoc psychospołeczna, poradnictwo). W tym rozdziale zajmować się będziemy psychoterapią w rozumieniu oddziaływań psychospołecznych mających na celu usunięcie zaburzeń zdrowia przez zmianę sposobów przeżywania, poznawania i zachowania. Jest to szczególne, leczące doświadczenie, w którego wyniku pacjent
zdobywa nową wiedzę i uczy się nowych wzorców reagowania emocjonalnego i zachowania.
1.3
Psychoterapia
1.3.1
Podstawy psychoterapii
Jerzy Aleksandrowicz, Jan Czesław Czabała
1.3. PSYCHOTERAPIA 257
Oddziaływania psychospołeczne, wpływające poprzez zmianę procesów psychicznych chorego
na stan czynnościowy narządów, przeżywaniei zachowanie, dokonują się w ramach relacji interpersonalnej między dwoma osobami lub w grupie, w której psychoterapeuta jednocześnie leczy kilka osób. Podstawą jest komunikacja werbalna między nimi, ale oddziaływanie może mieć także charakter niewerbalny. Adresatem tych oddziaływań są pacjenci, u których rozpoznanie i przyczyny powstania objawów uzasadniają, zgodnie ze współczesną wiedzą o etiopatogenezie, zastosowanie psychoterapii.
Psychoterapia jest metodą stosowaną przede wszystkim w leczeniu zaburzeń zdrowia psychicznego. W terapii zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią somatyczną, zespołów behawioralnych, związanych z zaburzeniami fizjologicznymi, zaburzeń osobowości i zachowania dorosłych, zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym jest metodą podstawową, leczeniem z wyboru. W terapii wymienionychwyżej zaburzeń wskazane jest stosowanie zindywidualizowanego podejścia, wynikającego z diagnozy rodzaju i przyczyn dysfunkcji, opartego na psychopatologii. W leczeniu zaburzeń występujących u dzieci i młodzieży, a także w terapii osób dorosłych, u których objawy związane są z zaburzeniami relacji rodzinnych lub małżeńskich, często podstawową formą powinna być terapia rodziny oparta na podejściu systemowym. W leczeniu uzależnień, ostrych i przewlekłych psychoz oraz zaburzeń afektywnych psychoterapia jest ważną częścią kompleksowej terapii, obok niezbędnego
leczenia farmakologicznego. Psychoterapia jest użyteczna w leczeniu chorób somatycznych, których powstawanie i przebieg są związane z zakłóceniami procesów psychicznych (psychogeneza);stwarza też dodatkowe możliwości terapeutyczne
w różnych dziedzinach medycyny, np. w onkologii i dermatologii, jest także częścią postępowania rehabilitacyjnego, zwłaszcza w zaburzeniach psychicznych.
1.1. OGÓLNE CECHY PSYCHOTERAPII
Psychoterapia to uruchamiany przez terapeutę proces zmian, dokonujących się przede wszystkim w obszarze aktualnych przeżyć pacjenta, ale także w zakresie czynników warunkujących to przeżywanie: cech osobowości, obrazu siebie, oceny wydarzeń z przeszłości, postaw i przeświadczeń, stylu reakcji itp. W następstwie tych zmian przeżywania zachodzą także zmiany funkcjonowania jednostki w otoczeniu oraz w sposobach i skuteczności radzenia sobie w świecie. Głównym celem psychoterapii jest usuwanie
przyczyn warunkujących powstawanie zaburzeń zdrowia, zrozumienie istoty patogennych doświadczeń życiowych i uwolnienie się od ich negatywnego wpływu, poznanie przyczyn nieskuteczności zachowań oraz uzyskanie kontroli nad własnym życiem. Umożliwia to pacjentowi kierowanie swoim życiem w sposób zapewniający zaspokojenie
własnych pragnień stosownie do ocenianych realistycznie możliwości z uwzględnianiem wymogów otoczenia.
Proces zmian jest oczywiście w jakiejś mierze zależny od stylu działania terapeuty, jego wiedzy i umiejętności, poglądów, cech osobowości, od tego, jakie podejście teoretyczne jest mu najbliższe itp. (zmienne terapeuty). Znaczenie osobowości terapeuty i założeń teoretycznych okazuje się jednak nie tak znaczne, jak przypuszczano; skuteczność oddziaływania zależy przede wszystkim od jego wykształcenia i umiejętności pełnienia przez
niego tej roli zawodowej. Doświadczenie kliniczne przyczynia się do tego, że psychoterapia staje się sterowana przede wszystkim wymogami stwarzanymi przez rodzaj zaburzeń i cech pacjenta, przez jego motywację i inne „zmienne pacjenta”, a nie przez poglądy i systemy wartości terapeuty.Cele i sposób prowadzenia psychoterapii powinny być określane przede wszystkim przez specyfikę zaburzeń, motywację pacjenta do leczenia, jego umiejętności introspekcji, wiedzę i uwarunkowania socjokulturowe oraz mechanizmy psychodynamiki rządzące obecnym przeżywaniem pacjenta. Inne są cele psychoterapii w razie np. ostrej reakcji na stres, inne w psychoterapii schizofrenii, jeszcze inne w leczeniu zaburzeń osobowości – odmienne bowiem są istota i mechanizmy tych chorób. Terapia przebiega inaczej w przypadku zaburzeń zachowania u dziecka – często włącza się wówczas oddziaływanie na system rodzinny, a inaczej w przypadku uzależnień od leków
czy alkoholu. Inny też jest planowany czas terapii.
258 1. METODY LECZENIA
W ostrej reakcji na stres zazwyczaj wystarcza leczenie krótkoterminowe, natomiast np. w terapii zaburzeń osobowości granicznej (borderline) trudno oczekiwać istotnych efektów po kilkudziesięciu spotkaniach. Na przebieg i wyniki leczenia wpływają przede wszystkim rodzaj i treść tego, co dzieje się między pacjentem a terapeutą (zmienne procesu). Zmiany zachodzące w procesie psychoterapii zależą od wielu okoliczności, np. od trafności rozpoznania tego, co jest istotą zaburzenia lub problemem pacjenta i jakiego rodzaju interwencji dany pacjent potrzebuje, także od zróżnicowanych reakcji pacjenta na interwencje terapeutyczne zastosowane w różnych etapach psychoterapii. Proces psychoterapii powinien więc być specyficznie różnicowany w znaczeniu dopasowania sposobu prowadzenia
leczenia do tego, co wynika z rozpoznania choroby oraz indywidualnych cech czy problemów pacjenta. Pomimo tych koniecznych różnic w przebiegu terapii, wynikających z rozmaitości zaburzeń, sposobów oddziaływania i warunków, można określić pewne reguły postępowania, wspólne różnym formom psychoterapii i obowiązujące niezależnie od rodzaju choroby. Należy do nich świadome i celowe korzystanie z nieswoistych czynników leczniczych. Wynikają one z samego nawiązania relacji terapeutycznej i z nadziei pacjenta na uzyskanie poprawy stanu zdrowia. Wspólne jest także: posługiwanie się głównie komunikacją werbalną, pobudzanie pacjenta do ujawniania swoich przeżyć i okazywanie przez terapeutę zainteresowania tymi przeżyciami (mniej istotne w innych niż psychoterapia formach leczenia). Zachowania
psychoterapeuty (werbalne i niewerbalne) mają na celu sprowokowanie reakcji mogących modyfikować zakłócenia procesów psychicznych, powinny być także bodźcami mającymi uruchamiać powstawanie własnych myśli i uczuć pacjenta (w odróżnieniu od edukowania, instruowania czy doradzania, w których przekazywane są wiedza,
poglądy, postawy itp. nauczyciela). Do tych wspólnych reguł należy także szczególna postawa terapeuty – przyjaznego, spokojnie słuchającego, neutralnego wobec ocen i postaw etycznych, a co najważniejsze – ograniczającego swoje działanie do pobudzania i ukierunkowywania aktywności pacjenta, skupiającego uwagę na tym, co się dzieje w czasie spotkania, i reagującego tak, by doprowadzić do zmiany korygującej istniejące
zaburzenie. Podstawową umiejętnością terapeuty, niezależnie od poglądów teoretycznych, jest świadome używanie interwencji psychoterapeutycznych jako narzędzia wywołującego określone i pożądane reakcje. Na to, co jest wspólne, nakładają się różnice
wynikające z rozmaitości oczekiwań pacjenta, rodzaju występujących u niego zaburzeń i specyfiki kontraktu terapeutycznego, celów pacjenta i psychoterapeuty oraz wiedzy i umiejętności tego ostatniego, pozwalających zrozumieć istotę zabrzeń i określić optymalny sposób powodowania zmian.
1.2. PSYCHOTERAPIA A INNE ODDZIAŁYWANIA PSYCHOSPOŁECZNE
Psychoterapia, której celem jest leczenie, będąc oddziaływaniem psychospołecznym, różni się
od innych form takiego oddziaływania przede wszystkim tym, że może zaistnieć tylko w warunkach relacji leczenia, w której osoba uznająca się za chorą zajmuje społeczną pozycję pacjenta. Narzuca to, zarówno tej osobie, jak i terapeucie, szczególne wymogi związane z funkcjonowaniem w tych rolach, narzuca też szczególne ograniczenia, wynikające z zasad postępowania leczniczego. Jest więc czymś zasadniczo odmiennym od innych rodzajów oddziaływań psychospołecznych, takich jak: socjoterapia, pomoc psychospołeczna, psychorehabilitacja, edukacja, propaganda i reklama. Niektóre z tych oddziaływań, np. promocja zachowań prozdrowotnych czy oddziaływania psychologiczne, mają ewidentne i niezmiernie wartościowe zastosowania w medycynie, nie są jednak psychoterapią, mimo że często tak właśnie są nazywane. Psychoterapia różni się od socjoterapii, czyli
różnych form wpływania na środowisko społeczne w celu doprowadzenia do zmiany funkcjonowania jednostki. Do tej grupy oddziaływań psychospołecznych należą np. działania oparte na samopomocy pacjentów i ich rodzin, kluby ruchów AA, także organizowanie oddziałów szpitalnych według zasad społeczności terapeutycznej tworzenie zespołów leczenia środowiskowego, tworzenie warunków sprzyjających utrzymywaniu pracy, także miejsc pracy chronionej, możliwości samodzielnego zamieszkiwania itp. Psychoterapia jest czymś innym niż pomoc psychospołeczna i wsparcie psychiczne (nazywane często „pomocą psychologiczną”), dokonujące się w ramach relacji pomagania: osoba, która uznaje, że sama nie jest w stanie poradzić sobie z jakąś sytuacją czy zadaniem, zwraca się do innej
osoby, która uznaje i ogłasza, że jest kompetentną w udzielaniu pomocy. Pomoc jest w tym przypadku zbliżona do poradnictwa psychologicznego(counseling). Pomaganie i poradnictwo różnią się od psychoterapii przede wszystkim celem tych oddziaływań. Celem pomocy psychospołecznej jest przede wszystkim umożliwienie osobie zdrowej, ale przeżywającej okresowe trudności emocjonalne (np. związane z trudnościami radzenia sobie z bieżącą sytuacją kryzysu rozwojowego,wchodzeniem w okres dorosłości czy starzeniasię itp.), przekroczenie ograniczeń, uniemożliwiających jej samodzielne rozwiązywanie własnych
problemów życiowych. Pomoc psychospołeczna może być udzielana także osobie chorej, ale jej bezpośrednim celem nie jest usuwanie objawów danej choroby, lecz nabywanie umiejętności radzenia sobie z emocjonalnymi lub behawioralnymi skutkami choroby po
to, aby mogła ona osiągać jak najwyższy poziom jakości swojego życia. Jest wówczas ważnym elementem rehabilitacji (psychorehabilitacji).
Formą pomocy psychospołecznej są także rozmaite terapie grupowe – np. zespołów kierowni-
czych, par i rodzin – których celem jest zmiana funkcjonowania grupy zawodowej czy rodzinnej itp. Mają one zazwyczaj także aspekt edukacyjny. Z założenia koncentrują się na usprawnieniu (lub na zakłóceniach) funkcjonowania systemu, interakcji i relacji między członkami tych grup. Problemy zdrowia czy choroby poszczególnych osób mogą być zupełnie pomijane, ważne jest przede wszystkim to, czy przynależność do takiej grupy dostarcza satysfakcji jej członkom, czy taka grupa – np. rodzina – może spełniać swoje zadania
itp. Zbliżone do tych procedur rozmaite działania edukacyjne (czasami również, niesłusznie, nazywane „psychoterapią”) dostarczają wiedzy i doświadczeń funkcjonowania w różnych sytuacjach społecznych. Często posługują się udzielaniem wyjaśnień, instruowaniem, radzeniem, jak należy postępować, perswazją itp. Na przykład różne odmiany oddziaływań grupowych, określane jako „treningi interpersonalne”, „grupy spotkaniowe”, „treningi asertywności” itp., mają dostarczać okazji do lepszego poznania siebie samego i swojego
sposobu funkcjonowania w interakcjach społecznych, a przede wszystkim dostarczać wsparcia
psychospołecznego, oparcia uzyskiwanego od innych osób mających podobne trudności i – co nie najmniej ważne – okazji do intensywnych, poruszających przeżyć.
Niejasność i wielość definicji psychoterapii,o których była mowa na początku tego rozdziału, wiąże się między innymi ze stosunkowo niedawnym dostrzeżeniem różnic między rozmaity-
mi odmianami oddziaływań psychospołecznych i konsekwencji nieuwzględniania tych różnic
w konstruowaniu teorii wyjaśniających, ocen efektywności psychoterapii itp.
2. PODSTAWY TEORETYCZNE PSYCHOTERAPII
Założenia i twierdzenia teoretyczne wyjaśniające zależności między objawami i właściwościami
osoby, mechanizmy kształtowania się tych właściwości i mechanizmy zmian zachodzących w procesie psychoterapii są prezentowane w formie różnych podejść (modalności, szkół) psychoterapii. Większość z nich należy do czterech grup: psychodynamiczne, behawioralno-poznawcze, humanistyczne i systemowe. W ostatnim dziesięcioleciu coraz większą popularność zyskuje terapia interpersonalna, która – podobnie jak psychoterapia poznawcza – powstała w nurcie poszukiwania optymalnych sposobów leczenia zaburzeń afektywnych. Skoncentrowana na analizie aktualnych dysfunkcji przeżywania i w komunikacji chorego z jego środowiskiem społecznym, na zakłóceniach relacji interpersonalnych, podobnie jak CBT jest zorientowana przede wszystkim na leczenie zaburzeń zdrowia. Sprawia to, że te dwa podejścia częściej niż inne uznawane są za użyteczne w praktyce psychiatrycznej.
260 1. METODY LECZENIA 2.1. PSYCHOTERAPIA PSYCHODYNAMICZNA
Cele psychoterapii. Podstawowym celem psychoterapii psychodynamicznej jest zmiana właściwości wewnątrz psychicznych jednostki. Według tej koncepcji teoretycznej, poprawa samopoczucia, ustąpienie objawów i zmiana funkcjonowania jednostki mogą nastąpić tylko wówczas, gdy osiągnięte zostaną w psychoterapii następujące zmiany:
uwolnienie tłumionych uczuć, czyli odreagowanie i uświadomienie sobie wypartych urazowych przeżyć;
uzyskanie wglądu, czyli dostrzeżenie swoich rzeczywistych potrzeb, pragnień i fantazji i tego, że te do tej pory nieuświadamiane impulsy i pragnienia nie są tak zagrażające i nie muszą budzić tak dużego lęku, jaki pacjent dotychczas przeżywał;
nabycie zdolności do odróżniania fantazji od rzeczywistości; pojawienie się bardziej dojrzałych mechanizmów obronnych, pozwalających na zaspokajanie tłumionych dotychczas impulsów w sposób bardziej dojrzały albo na bardziej świadome ich kontrolowanie.
Współcześnie psychoterapia psychodynamiczna jest rozumiana nie tylko jako proces zmiany
w obszarze nieświadomych impulsów i rozwiązywania nieuświadamianych konfliktów emocjonalnych (chociaż często takie rodzaje zmian są nadal uznawane za główne cele leczenia), lecz także jako dążenie do zmiany dysfunkcjonalnych przekonań
i towarzyszących im uczuć. Niektóre odmiany tego podejścia zakładają nawet poprzestanie na
zmianie warunków życia pacjenta, bez dążenia do identyfikacji i usunięcia nieświadomych motywów.
Procedury terapeutyczne. Wśród nich najważniejsze są:
Swobodne skojarzenia i interpretacja snów z interwencjami terapeuty modyfikującymi przebieg skojarzeń. Swobodne kojarzenie to podstawowa metoda ujawniania potrzeb i pragnień instynktowych.
Interwencje interpretujące. Interpretowanie to nazywanie w języku teorii psychoanalitycznej zjawisk dostrzeganych przez terapeutę. Mają one pomagać pacjentowi w uświadomieniu sobie tego, co było nieuświadamiane, przyczyn obecnego zachowania, w poznaniu rodzaju nieświadomych procesów powodujących świadome przeżycia pacjenta, w dostrzeżeniu roli wydarzeń i doświadczeń z przeszłości warunkujących jego zachowania itp. Formułując interpretacje, terapeuta dostarcza pacjentowi informacji zwrotnych dotyczących tego, jak można zrozumieć jego obecne zachowania z punktu widzenia uwarunkowań stwarzanych przez wcześniejsze doświadczenia (zwłaszcza z pierwszych miesięcy i lat życia).
Konfrontacja fantazji pacjenta z rzeczywistością. Dochodzi do niej zarówno w toku analizy przeniesienia, jak i poprzez konfrontację odmienności doświadczeń pacjenta w jego relacjach z osobami ważnymi z dzieciństwa od doświadczeń, jakie ma czy może mieć w obecnych (dorosłych) relacjach z innymi. Praca nad kształtowaniem dojrzałej osobowości pacjenta odbywa się poprzez analizę jego dorosłych relacji z innymi ludźmi i przez uświadamianie, że swoje relacje z innymi układa stosownie do wyobrażeń o ludziach przenoszonych ze swoich doświadczeń dziecięcych, a nie w zależności od tego, jacy rzeczywiście są ci inni ludzie.
2.2. PSYCHOTERAPIA BEHAWIORALNO-POZNAWCZA (CBT)
Cele psychoterapii. Podejście behawioralno-poznawcze jest oparte na założeniu, że zaburzenia psychiczne są wyuczonymi schematami zachowania, a ich leczenie to zmiana tych zachowań, dokonująca się poprzez procesy uczenia się (oduczania reakcji niedostosowanych i uczenia prawidłowych). W terapii behawioralnej najczęściej celem terapii jest wygaszanie lęku związanego z rzeczywistymi sytuacjami wywołującymi reakcje lękowe lub innych reakcji
emocjonalnych, związanych z rzeczywistymi czy wyobrażanymi sytuacjami. Psychoterapia poznawcza także odwołuje się do przekonania, że zachowanie człowieka jest wynikiem procesów uczenia się. Za najważniejszy efekt procesów uczenia się uznawane są jednak nie zewnętrzne zachowania, lecz struktury poznawcze, które z kolei wpływają na zewnętrzne zachowania i na reakcje emocjonalne. Celem tych terapii jest: wytworzenie akceptowalnych i przystosowawczych reakcji na bodźce, które prowadziły do powstania objawów choroby (cele
terapii behawioralnej); zidentyfikowanie irracjonalnych przekonań czy innych schematów poznawczych, które są przyczyną aktualnych objawów, i zastąpienie ich racjonalnymi; rozwijanie umiejętności, które mają ułatwić pacjentowi przystosowywanie się do różnych sytuacji życiowych; integrowanie wszystkich elementów ludzkiego funkcjonowania:
poznawania, przeżywania, działania i wpływów środowiska; przekształcanie znaczeń, jakie osoba przypisuje swoim doświadczeniom życiowym, i nabywanie umiejętności rozwiązywania problemów.
Procedury terapeutyczne. Większość technik behawioralnych odwołuje się do zasad warunkowania instrumentalnego, modelowania lub ćwiczenia umiejętności. Należą do nich: trening relaksacyjny, systematyczna desensytyzacja, techniki ekspozycyjne, techniki awersyjnego przewarunkowywania, techniki modelowania, trening asertywności, trening „zaszczepiania” stresem itp. Procedury terapeutyczne w terapii poznawczej odwołują się do zasad uczenia się i przekształcania dotychczasowych schematów poznawczych
i łączone są często z technikami behawioralnymi. Najważniejsze z nich to: poszerzanie świadomości, modyfikacja myśli automatycznych i techniki restrukturyzowania poznawczego, stosowane przede wszystkim w postaci treningu instruowania samego siebie; techniki nastawione na uczenie umiejętności ułatwiających radzenie sobie z trudnymi sytuacjami i techniki nastawione na uczenie rozwiązywania problemów, czyli uczenie pacjenta umiejętności niezbędnych do rozwiązywania problemów życiowych, takich jak samoobserwacja,
planowania własnych działań przez jasne formułowanie celów i sposobów ich osiągania oraz przewidywanie konsekwencji zachowania, umiejętności wyszukiwania alternatywnych rozwiązań, umiejętności oceny skuteczności tych rozwiązań i wreszcie umiejętności trwania w działaniu lub zmiany sposobu rozwiązania problemu zawsze wówczas, gdy poprzednie rozwiązanie zostaje ocenione jako nieskuteczne.
2.3. PSYCHOTERAPIA HUMANISTYCZNA
Psychoterapia humanistyczna ma wiele odmian. Łączy je sprzeciw wobec sposobów rozumienia przyczyn zachowania jednostki prezentowanych przez psychoanalizę i behawioryzm, uznawanych za deterministyczne, nastawione na modyfikowanie ograniczeń. Natomiast większość podejść humanistycznych opiera się na przekonaniu, iż zachowanie człowieka jest motywowane potrzebą rozwoju i dążeniem do zaspokajania własnych po-
trzeb, a wszelkie zaburzenia są związane z negatywnymi doświadczeniami przeżywanymi w procesie zaspokajania potrzeb. Takim twierdzeniom nie towarzyszą najczęściej bardziej rozbudowane teorie psychologiczne czy uogólnienia wynikające z badań empirycznych, częściej są to zbiory bardziej lub mniej apriorycznych twierdzeń. Za najważniejsze uważane są aktualne przeżycia pacjenta hamujące jego rozwój lub utrudniające mu osiągnięcie jego celów życiowych. Najbardziej popularnymi przykładami tego podejścia są koncepcje Carla Rogersa, koncepcje egzystencjalne i terapia Gestalt.
Cele psychoterapii. Celem psychoterapii „skoncentrowanej na kliencie” (Rogers) jest zmiana osobowości, która ma polegać na uwolnieniu posiadanej przez klienta tendencji do samoaktualizacji przez zlikwidowanie rozbieżności w zakresie własnego ja, na zwiększeniu jego świadomościi na odzyskaniu możliwości kierowania się w wyborze celów i sposobów działania własnymi doświadczeniami dotyczącymi organizmu, zmiana w zakresie doświadczeń emocjonalnych i nadawanych tym doświadczeniom znaczeń. Mają one zostać uświadomione, ale także wyrażone i uwolnione (odreagowane). W różnych odmianach psychoterapii egzystencjalnej celem terapii jest zmiana w zakresie systemów zaprzeczeń tworzonych
dla ochrony przed lękiem egzystencjalnym. Dąży się do konfrontowania klientów z ich egzystencjalnymi problemami i włączenia tych problemów we własny plan życiowy. Zmiana dotyczy bardziej wizji przyszłości niż przeszłości, w związku z założeniem, że życie jednostki zależy od jej wyborów nadających sens jej istnieniu i że zawsze tym wyborom będzie towarzyszyła niepewność, a nawet lęk, uwarunkowany skończonością ludzkiego istnienia i niepewnością związaną z oceną sensowności własnych działań. Celem psychoterapii
jest klaryfikacja, refleksja i zrozumienie życia, pozwalające znaleźć ludziom ich osobiste sposoby konfrontowania się z życiowymi wyzwaniami.
262 1. METODY LECZENIA
Terapia Gestalt, zwłaszcza w wersji sformułowanej przez Alfreda Perlsa, stawia sobie za cel
uwolnienie wszelkich emocji doświadczanych przez człowieka (gniewu, radości, smutku) jako
sposobu na uzyskanie głębokiego poczucia pełni i człowieczeństwa. To rezygnacja z racjonalnego planowania przyszłości na rzecz teraźniejszości,doświadczanej głównie zmysłowo i emocjonalnie. Psychoterapia ma doprowadzić do nabywania samodzielności i odpowiedzialności tylko za siebie, odpowiedzialności za to, co dzieje się teraz, bo przyszłości przewidzieć się nie da. Pozwala to usunąć lęki i różnego rodzaju obrony.
Procedury terapeutyczne. Najistotniejszym narzędziem osiągania zmian w procesie psycho-
terapii humanistycznej jest relacja terapeutyczna. Relacja ta jest opisywana w różny sposób, ale we wszystkich tych opisach istotnym elementem jest stwarzanie przez terapeutę określonych warunków, mających uruchomić proces zachodzących w pacjencie zmian.
Rogers uważał, że czynnikiem niezbędnym i wystarczającym do osiągania pożądanych efektów jest odpowiedni stosunek terapeuty do pacjenta, a zwłaszcza empatia, czyli doświadczanie rozumienia świata wewnętrznego klienta i przekazywanie mu informacji o tym rozumieniu, bezwarunkowa akceptacja, umożliwiająca klientowi powrót do bezwarunkowej pozytywnej akceptacji samego siebie, oraz autentyczność, czyli takie zachowanie terapeuty, które jest zgodne z tym, jaki jest (bez „fasady” i udawania). Podstawową techniką oddziaływania jest odzwierciedlanie (reflection), czyli pokazywanie uczuć przeżywanych
przez klienta, nagradzanie, koncentracja uwagi na doświadczeniach zagrażających i otwartość terapeuty. Stosowane są także techniki, które mogą być użyteczne w rozwiązywaniu poszczególnych problemów pacjenta, takie jak: technika dialogu w sytuacji „podwójnego krzesła”, dialog w sytuacji „pustego krzesła” itp.Psychoterapeuci egzystencjalni preferują metodę fenomenologiczną – koncentrowanie uwagi na doświadczeniach i ich znaczeniu, niektórzy stosują także konfrontacje czy interpretacje. Konfrontacje dotyczą wówczas relacji i tego, co przeżywa terapeuta.
2.4. TERAPIA SYSTEMOWA
W tym podejściu podstawowe jest twierdzenie, że zachowanie człowieka może być zrozumiane tylko w kontekście jego relacji ze środowiskiem społecznym, w jakim on obecnie żyje, jedynie w kontekście systemu, którego jest częścią. Koncepcje systemowe zastosowane do wyjaśniania zaburzeń psychicznych wyraziły się przede wszystkim w teoriach dotyczących funkcjonowania rodziny i w terapii rodzin. Zajmują się przede wszystkim takimi zjawiskami, jak zaburzenia struktury rodziny, zaburzenia komunikacji w rodzinie (podwójne wiązanie, zjawisko „pseudowzajemności” i zakłócenia porozumiewania się, wynikające z odmiennych sposobów porządkowania napływających informacji), zaburzenia związane z zasadami regulującymi funkcjonowanie rodziny jako systemu itp.
Cele psychoterapii. Przedmiotem zmiany w terapii rodzin jest zmiana funkcjonowania rodziny. Najważniejsze spośród oczekiwanych zmian to:
zmiana struktury rodziny, polegająca przede wszystkim na zaznaczaniu wyraźnych granic między podsystemami, likwidowaniu patologicznych triad, zwiększaniu klarowności w zakresie odgrywania ról w rodzinie, zwłaszcza unikaniu odgrywania określonych ról przez osoby do tego nieuprawnione;
zmiany zasad regulujących funkcjonowanie systemu i komunikację między członkami rodziny;
zmiany relacji emocjonalnych między członkami rodziny.
W wyniku terapii rodzin oczekuje się zmiany właściwości intrapsychicznych jednostki, chociaż
warunkiem ich zaistnienia są zmiany w funkcjonowaniu rodziny. Można to osiągnąć przez proces detriangulacji lub przez proces separacji, czyli zmianę w zakresie zbyt silnych i bliskich związków emocjonalnych między członkami rodziny(między małżonkami i między rodzicami a dziećmi).
Procedury terapeutyczne. Zasadniczym elementem terapii rodziny jest dyrektywna aktywność terapeuty, to on odgrywa główną rolę we wprowadzaniu zmian. Terapeuta jest więc ekspertem oceniającym dotychczasową patologię rodziny i tworzącym hipotezy mające na celu zidentyfikowanie czynników podtrzymujących tę patologię systemu. Opierając się na takich hipotezach, planuje się i wprowadza określone zmiany, używając technik
terapeutycznych. Są to:
przeformułowania problemu, z jakim zgłasza się rodzina; przeformułowania najczęściej dotyczą podkreślania pozytywnych aspektów objawów czy patologii, ich pozytywnej roli w utrzymywaniu systemu rodzinnego;
pytania cyrkularne – mające na celu pokazanie rodzinie relacji, jakie w niej zachodzą, i różnic w opisach tych relacji dawanych przez poszczególnych członków rodziny; podobny cel mają tzw. pytania reflektujące, których głównym celem jest uzyskanie zmian w systemie przekonań rodzinnych dotyczących jej problemów oraz identyfikowanie zachowań, zdarzeń i wzorców niekorzystnych dla rodziny;
odtwarzanie interakcji rodzinnych, czyli uświadomienie rodzinie tego, co jest w jej interakcjach najbardziej dysfunkcjonalne, i wprowadzenie nowych, alternatywnych sposobów interakcji;
techniki mające na celu zmianę struktury rodziny, czyli celowe zachowania terapeuty zmierzające do osiągnięcia natychmiastowych zmian, np. zakaz wypowiadania się dzieci na temat spraw małżeńskich ich rodziców; tworzenie przez terapeutę koalicji z najsłabszym członkiem rodziny albo ignorowanie zachowań niektórych członków rodziny; techniki paradoksalne, które polegają na zaleceniu rodzinie określonych zachowań lub ich zaprzestania; najczęściej zaleca się zachowania, które rodzina zgłasza jako problemowe, np. tzw. przepisanie objawu, polegające na zaleceniu powtarzania w określonych porach dnia czy tygodnia takich zachowań, które były dotychczas oceniane przez rodzinę jako niepokojące albo trudne i zagrażające.
Opisane powyżej główne podejścia teoretyczne różnią się znacznie między sobą, a niektóre z ich twierdzeń są sprzeczne. Żadne z nich nie spełnia kryteriów nauki i nie może być w pełni podstawą psychoterapii opartej na naukowych podstawach. Odpowiedzi na pytanie o zasadność tych podejść poszukuje się więc drogą oceny efektywności oddziaływań, odwołujących się do tych teorii. Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne w 1994 r. opublikowało wyniki analiz, których celem było poszukiwanie odpowiedzi na pytanie, jak skuteczne są poszczególne podejścia psychoterapeutyczne. Nie uzyskano jednoznacznych rezultatów, podobnie jak w późniejszych badaniach. Empiryczne potwierdzenie uzyskały tylko niektóre metody psychoterapii w leczeniu wybranych zaburzeń psychicznych, np. techniki behawioralne w leczeniu zaburzeń lękowych, terapia poznawcza w leczeniu niektórych zaburzeń depresyjnych czy psychoterapia psychodynamiczna w leczeniu niektórych zaburzeń osobowości. Niektóre analizy wyników badań nad psychoterapią – jak się zdaje – prowadzą do uogólnienia, że każda ze stosowanych metod psychoterapii wykazuje podobną skuteczność. Stąd próby tworzenia integracyjnychteorii psychoterapii, takich jak próby budowania
metateorii (Prochaska, DiClemente), próby dostosowania metody psychoterapii do specyfiki objawów czy problemów każdego pacjenta („jaka psychoterapia dla kogo” – Roth i Fonagy) itp. Żadnej z istniejących modalności psychoterapii nie można jednoznacznie uznać za spełniającą kryteria evidence based medicine, ale niektóre z nich uważane są za bardziej niż inne użyteczne (i zasługujące na refundację przez instytucje ubezpieczeniowe), a niektóre uznawane za bezzasadne i mające charakter magiczno-znachorski.
3. PRAKTYKA PSYCHOTERAPII
Psychoterapia może być elementem leczenia prowadzonego w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych (poradni, gabinetu prywatnego) przez lekarza, psychologa lub innego pracownika upoważnionego do świadczenia usług medycznych. Wymaga jednak dodatkowego wykształcenia, uzupełniającego wiedzę uzyskiwaną w toku zdobywania dyplomu uprawniającego do pracy w służbie zdrowia – poznania teorii i zdobycia
umiejętności psychoterapeutycznych. Proces psychoterapii rozpoczyna się w gruncie rzeczy jeszcze przed pierwszym spotkaniem – w chwili podjęcia przez chorego decyzji o rozpoczęciu leczenia. Pacjent, poszukując takiej pomocy, ma już jakieś oczekiwania, będące konsekwencją istnienia rozmaitych wyobrażeń o psychoterapii i o sposobie działania psychoterapeutów.
Wyobrażenia te w znacznej mierze determinują zachowania pacjenta w czasie pierwszego spotkania i (ewentualne) korzyści, jakie z tego spotkania
wynosi. Zaspokojenie oczekiwań, niezależnie od ich zasadności i racjonalności, może przynieść znaczną poprawę i wzmocnić motywację do psychoterapii.
Dzieje się tak przede wszystkim w wyniku uruchomienia niespecyficznych czynników terapeutycznych. Niekiedy następuje to już w okresie oczekiwania na rozpoczęcie psychoterapii (według niektórych badań nawet u 1/3 spośród osób oczekujących na rozpoczęcie leczenia w tym okresie poprawia się samopoczucie). Zmniejszenie nasilenia symptomów i ogólna poprawa samopoczucia (efekt placebo) są jednak zazwyczaj jedynie
pozorne i chwilowe. Na ogół pacjenci oczekują uwolnienia od dolegliwości, ale często kierują się innymi motywami, z których (przynajmniej początkowo) nie zdają
sobie sprawy, np. podejmują leczenie po to, by udowodnić otoczeniu, że „naprawdę są chorzy”, by uzyskiwać wtórne korzyści z terapii, np. przebywać w tolerancyjnym środowisku, okazującym zainteresowanie chorym i jego zaburzeniami, by potwierdzić zasadność orzeczenia inwalidztwa itp. W takich sytuacjach różnica między motywacją do uczestniczenia w leczeniu a dążeniem do odzyskania zdrowia jest najbardziej widoczna. Niekiedy podejmują leczenie jedynie ze względu na oczekiwania swoich partnerów lub nacisk otoczenia, oczekującego, że dojdzie do zmiany jakiegoś uciążliwego aspektu funkcjonowania pacjenta. W takich przypadkach konieczne jest przekształcenie nieracjonalnych celów i oczekiwań lub
wymuszonych decyzji we własną motywację pacjenta do usunięcia dysfunkcji. Dokonuje się tego w fazie dookreślania kontraktu terapeutycznego. Motywacja do podejmowania leczenia staje się już po kilku spotkaniach mniej ważna od motywacji do pozostania w terapii. Dochodzi wówczas do głosu, obok poczucia korzyści wynikających z uczestniczenia w terapii, także związek z terapeutą lub grupą. Powstanie takiego związku budzi niekiedy obawy o spowodowanie nadmiernego uzależnienia pacjenta. W pierwszym okresie leczenia takie uzależnienie wydaje się jednak nie tylko nieuniknione, lecz także korzystne – odmiennie
niż w okresie zaawansowanej terapii i przeciwnie niż w okresie jej zakończenia. Niewystarczająco silna motywacja do leczenia jest jedną z głównych przyczyn przerywania terapii (drop-out).
3.1. DIAGNOZA PSYCHOTERAPEUTYCZNA
Jednym z elementów diagnozy psychoterapeutycznej jest określenie rodzaju zaburzenia w kategoriach przyjmowanych w psychopatologii (np.ICD-10). Informacje wynikające z takiej diagnozy mają jednak ograniczoną wartość, nie dostarczają zbyt wielu informacji o istocie i przyczynach dysfunkcji ani o rodzaju potrzebnych oddziaływań. Znacznie więcej wynika z dostrzeżenia indywidualnej specyfiki zakłóceń przeżywania.
Przedmiotem diagnozy psychoterapeutycznej powinny być więc przede wszystkim obecne w aktualnym przeżywaniu pacjenta dysfunkcjonalne sposoby spostrzegania i oceny rzeczywistości, fantazje i wyobrażenia, które powodują objawy zaburzenia i związane z nimi dolegliwości. Niemniej ważne w zrozumieniu specyfiki zaburzeń są obiektywne okoliczności, determinujące jego przeżywanie (a raczej zakłócenia tego przeżywania). Zarówno nacisk grup społecznych, w których żyje pacjent, dominujące w nich systemy wartości
i przekonania, jak i okoliczności życiowe (zwłaszcza o charakterze stresowym) mogą powodować kierowanie się błędnymi schematami poznawczymi i konflikty intrapsychiczne. Diagnoza zaburzeń subiektywnego świata przeżyć u chorego jest niemal niemożliwa bez oceny takich realnych okoliczności. Weryfikowanie relacji pacjenta, np. jego interakcji z rodziną, przyjaciółmi, współpracownikami, bezpośrednią obserwacją jego zachowań, najczęściej jest prawie niemożliwe, chociaż bywa realizowane w praktyce terapii rodzin. Bardzo często
użyteczne okazuje się konfrontowanie relacji wielu osób o tych samych okolicznościach (wywiad środowiskowy) oraz – dokonywana przez terapeutę – ocena prawdopodobieństwa tego, co opisuje pacjent (np. nadużyć seksualnych w dzieciństwie). W tym ostatnim przypadku należy jednak zawsze pamiętać o ograniczeniach wiedzy i funkcji poznawczych samego terapeuty. Wiedza ta może jednak być bardzo użyteczna w ocenie logicznej sekwencji okoliczności, prowadzących do powstania zaburzeń – mechanizmów powodujących np. kompensacyjnie wyższościowy stosunek do otoczenia (w odróżnieniu od np. „pierwotnego”, narcystycznego przeświadczenia o swojej wyższości); mechanizmów powodujących myśli bluźniercze osoby uznającej wszelkie przejawy swojej seksualności za grzech; depresji
samotnego czterdziestolatka pozbawionego relacji emocjonalnych itp.
Diagnoza psychoterapeutyczna obejmuje także określenie okoliczności, które mogły w przeszłości – np. w okresie wczesnego dzieciństwa – wpływać na powstanie i rodzaj zaburzeń, na kształtowanie osobowości. Ten aspekt diagnozy (diachroniczny) ma jednak większe znaczenie w zrozumieniu, jaką drogą doszło do powstania tych zaburzeń, niż
w poznaniu ich specyfiki, czyli tego, co decyduje o kierunkach leczenia.
W toku procedur diagnostycznych pojawiają się elementy terapii. Ukierunkowanie uwagi pacjenta na obszary, których ważności i znaczenia sobie nie uświadamiał, może mieć wartość leczniczą. Analogicznie proces diagnostyczny jest stale obecny w czasie terapii. Każda wypowiedź pacjenta i każde jego zachowanie zwiększają wiedzę o nim
i o mechanizmach wywołujących zaburzenia, poszerzając i weryfikując diagnozę. Skuteczne sterowanie procesem psychoterapii wymaga więc od terapeuty nie tylko wcześniejszego zbudowania hipotez dotyczących zaburzeń pacjenta, lecz także ciągłego formułowania tych hipotez na nowo, stosownie do nowych informacji wynikających z kolejnych spotkań.
3.2. KONTRAKT TERAPEUTYCZNY
W toku pierwszych kontaktów z pacjentem należy określić i uzgodnić cele spotkań i sposób realizacji tych celów. Kontrakt terapeutyczny powinien być adekwatny do wniosków wynikających z diagnozy. Deklaracje pacjenta dotyczące powodów – uświadamianych sobie przez niego celów podjęcia psychoterapii – na ogół znacznie odbiegają od tego, co jest rzeczywistym uzasadnieniem konieczności leczenia. Niekiedy pacjenci mówią o dążeniu do poznania i zrozumienia siebie, o potrzebie uzyskania pomocy w rozwoju osobistym,
przezwyciężenia zahamowań i bloków utrudniających sukces i szczęście, pomocy w jakimś szczególnym okresie życia itp., zaprzeczając potrzebie usunięcia zaburzeń zdrowia. Zdarzają się jednak pacjenci, którzy wiedzą, z czym nie potrafią się uporać, mają wystarczającą umiejętność wskazania głównych dolegliwości i sformułowania hipotez dotyczących ich przyczyn. Należy wówczas korzystać z tych informacji. Jeśli to tylko jest możliwe, należy przyjmować i zaakceptować te cele, które formułuje pacjent, przedstawiając zarazem
propozycję podjęcia takich zadań, które wynikają z przeprowadzonej diagnozy.
W toku zawierania kontraktu konieczne jest poinformowanie o tym, jakie warunki trzeba spełnić, by osiągnąć te cele, o roli i rodzaju własnej aktywności chorego, o sposobach, jakimi będzie mu pomagał terapeuta, a także poinformowanie o tym, że może dochodzić do okresowego nasilania się zaburzeń itp. Pacjent musi zrozumieć, że w gruncie rzeczy będzie sam siebie leczył, a terapeuta będzie mu w tym jedynie pomagał i towarzyszył.
Warto też zapowiedzieć, że w miarę postępów leczenia może dochodzić do odkrywania nowych aspektów choroby, a zarazem do modyfikacji celów terapii. Negocjowanie kontraktu wiąże się więc z wypracowywaniem, nieraz bardzo żmudnym, optymalnej motywacji do takiego leczenia. Ustalanie z pacjentem języka, w którym będą formułowane i rozważane problemy związane z jego zaburzeniami, nie powinno być narzucaniem mu sformułowań, jakimi posługuje się terapeuta. W żadnym razie nie należy indoktrynować pacjenta i instruować, jak ma nazywać swoje doznania. Znacznie lepiej dostosować się do tego języka, którego używa pacjent. Podobnie nie należy mu sugerować, jakie postawy i poglądy są dla niego najlepsze. Najłatwiej popełnić błąd wówczas, gdy działa się w przekonaniu, że przekazuje się choremu jedynie słuszne wartości, jedyną praw-
dziwą wiedzę, wynikającą z teorii, która najbardziej przekonuje terapeutę.
Należy uzgodnić zasady współdziałania: obszary objęte tajemnicą lekarską (w przypadku psychoterapii grupowej – zachowanie w tajemnicy informacji o innych chorych i powstrzymywanie się od towarzyskich kontaktów z innymi uczestnikami terapii poza czasem spotkań), możliwości korzystania z magnetofonu itp.; konieczność punktualności, częstość spotkań i zasad obowiązujących w przypadku konieczności ich odwołania, ewentualnie wysokości opłat, ustalenia czasu trwania.
METODY PROJEKCYJNE
Bywają również określane mianem testów autoekspresyjnych (self – expressive).
Termin „metoda projekcyjna” wprowadzony został przez L.K.FRANKA w 1939 roku dla określenia istniejących już technik badania osobowości, takich jak Test Rorschacha, który został skonstruowany w 1921 roku, techniki rysunkowe.
Freudowski termin PROJEKCJA JAKO MECHANIZM OBRONNY, polegający na przypisywaniu innym lub obiektowi zewnętrznemu własnych, najczęściej nieakceptowanych właściwości i cech, użyty został w celu operacyjnym – jako nadawanie obiektom świata zewnętrznego własnych indywidualnych znaczeń.
Szersze znaczenie pojęciu projekcji nadał RAPAPORT (1942), ujmując je pod postacią „hipotezy projekcyjnej”, zgodnie z którą wszelkie zachowanie człowieka jest uzewnętrznieniem indywidualnych właściwości jego osobowości. Swoboda nadawania materiałowi bodźcowemu indywidualnych znaczeń pozwala na określenie właściwości jednostki i sposobów jej psychicznego funkcjonowania.
Tak rozumiana projekcja jest procesem nieświadomym. Technika projekcyjna ujawnia nie tylko, co wyparte, lecz przede wszystkim treści doświadczenia emocjonalnego i sposoby jego poznawczej strukturyzacji, pozostające w różnym stopniu poza werbalną i świadomą kontrolą jednostki.
Istotne jest tu podkreślenie, że warunkiem trafności projekcyjnego badania testowego jestświadome spostrzeganie i interpretowanie materiału testowego przez osobę badaną oraz brak świadomości ujawniania w ten sposób własnych postaw, emocji, potrzeb.
Przyjmuje się, że aktywność ujawniana w niektórych technikach rysunkowych, testach barwy czy technikach zabawy może pełnić funkcję katarktyczna – uwalniającą napięcie emocjonalne.
Termin technika projekcyjna dotyczy każdej metody badania opartej na zjawisku projekcji, niewymagającej ścisłej procedury postępowania. Może nią być psychodrama, rysunek, malowanie, lepienie, zadania konstrukcyjne.
Testami projekcyjnymi są narzędzia o wystandaryzowanych zasadach interpretacji.
Co umożliwia projekcja ? (pytanie dotyczy właściwości materiału testowego i sytuacji badania). Materiałem testu projekcyjnego może być jakikolwiek zestaw bodźców.
O tym w jakim stopniu umożliwia on osobie badanej rzutowanie, decyduje instrukcja testowa, wyznaczająca zakres swobody, indywidualności, niereproduktywności jej zachowań testowych (np. narysuj drzewo – w Teście Drzewa;
powiedz co widzisz, co by to mogło być – Test Ro;
ułóż opowiadanie związane z tym, co jest na obrazku, powiedz co doprowadziło do tej sytuacji, co myślą i czują bohaterowie, jak to się skończy (TAT);
spośród tych fotografii wybierz osobę, którą uważasz za najbardziej i najmniej przyjemną - Test Szondiego – uważany za jeden z najbardziej projekcyjnych testów.
Testem projekcyjnym określa się więc taki zespół zadań, w którym instrukcja testowa nadaje materiałowi bodźcowemu otwarty znaczeniowo i interpretacyjnie charakter.
Termin zachowanie projekcyjne jest używany w trojakim znaczeniu:
1) jest to zachowanie indywidualne, specyficzne dla osoby;
2) są to zachowania istotne dla całościowej charakterystyki osobowości;
3) są to zachowania nieświadome.
Na czym owo rzutowanie polega? Pytanie to dotyczy zakresu i rodzaju zachowań testowych.
Materiał bodźcowy ma najczęściej formę graficznej reprezentacji rzeczywistości o różnym stopniu figuratywności. Charakter materiału bodźcowego oraz instrukcji testowych wyznacza cztery klasy zachowań w testach projekcyjnych:
1) Subiektywne spostrzeganie przedstawionego materiału. Instrukcje testowe pozostawiają swobodę osobie badanej co do:
- zakresu spostrzeganego pola bodźców (całość czy detale w Ro)
- jego poznawczej kategoryzacji ;
- integracji jego elementów (np. wprowadzanie nieistniejących lub pomijanie istniejących elementów).
2) Interpretacja znaczeń materiału testowego (np. groźny las w Ro, zadumana nauczycielka w TAT); fabularyzacja związków i zdarzeń
(dwie wiedźmy mieszające maź w kotle), komentarze (ten człowiek mówi do drzewa, pomóż mi odnaleźć mój dom).
3) Trzecia klasa zachowań polega na rzutowaniu tzn. na tworzeniu postaci, obiektów, zdarzeń nie istniejących w materiale testowym.
4) Czwarta klasa – wybór spośród istniejącego zbioru możliwości, co świadczy o preferencji osoby np. w teście Szondiego.
Istniejące typologie i klasyfikacje najlepiej ujmuje Lindsey (1989), który wymienia 6 kryteriów klasyfikacyjnych (zob. folia „Zestawienie porównawcze technik projekcyjnych”).
Kryterium uważanym przez Lindseya za najbardziej odpowiednie jest rodzaj zachowania testowego Tj. kategoryzacja poznawcza, zorganizowane formy narracji, złożone akty strukturalizacji rzeczywistości (psychodrama).
Założenia interpretacyjne
Rodowód teoretyczny testów projekcyjnych wywodzi się z trzech grup teorii psychologicznych:
- teorii dynamicznych;
- teorii pola;
- psychologii ego.
Wszystkie te teorie ujmują osobowość w sposób całościowy, wielopoziomowy, dynamiczny i funkcjonalny. Pojęcie osobowości jako struktury wielopoziomowej w odniesieniu do testów projekcyjnych oznacza iż nie każde zachowanie testowe jest tak samo projekcyjne ( co wynika zarówno z materiału testowego jak i typu wyobraźni czy stylu poznawczego osoby).
Test projekcyjny jako narzędzie diagnozy psychologicznej
Zadaniem tych testów zgodnie z teorią Murraya i Allporta był opis mechanizmów funkcjonowania osobowości, dla celów predykcji zachowania jednostki. Są to narzędzia diagnozy jakościowej, klinicznej. Jakościowy charakter diagnozy w testach projekcyjnych wynika z faktu, że większość z nich nie ma ilościowych norm testowych.
Istnieje też podejście ilościowe, wskaźnikowe – testy jako narzędzia diagnozy różnicowej i różnic indywidualnych. Przy tym ujęciu można koncentrować się na diagnozie poszczególnych cech. Ten sposób pozwala na psychometryczną diagnozę niektórych cech osobowości, niemniej jednak jest mniej powszechny.
Podstawą interpretacji we wszystkich testach projekcyjnych jest „materiał” projekcyjny. Pozwala on na ujawnienie pięciu właściwości psychicznych badanego:
spostrzegania i poznawczej organizacji bodźców świata zewnętrznego;
stylów emocjonalnej regulacji i kontroli;
obrazu siebie i świata;
wzorów zachowań i relacji interpersonalnych;
preferencji i dążeń jako pochodnych systemu potrzeb i motywacji.
Właściwości te ujawniają się poprzez zachowania formalne takie jak: sposób ujmowania plam w Ro (detaliczny, zorganizowany); rodzaj linii w testach rysunkowych (cienka, przerywana, cieniowana), psychologiczne i społeczne cechy postaci, sekwencje zdarzeń lub postaci, rodzaje zdarzeń w TAT.
Instrukcja testowa wymaga od badanego kreatywności, imaginacyjności, indywidualności, natomiast materiał testowy – który nie jest podobny do czegokolwiek – adekwatności percepcyjnej, konkretyzacji, uporządkowania (jedno z drugim jest w jakiś sposób sprzeczne).
Testy projekcyjne nie są testami wyobraźni; są one testami psychicznego funkcjonowania jednostki w sytuacji zadaniowej.
Techniki projekcyjne podzielono na cztery grupy:
a) Techniki skojarzeń słownych i ich pochodne:
- Metoda wolnych skojarzeń;
- Metoda uzupełnianie zdań;
- Metoda uzupełniania odpowiedzi.
b) Techniki posługujące się bodźcami wzrokowymi:
- Test Rorschacha;
- Test Murray,a;
- Test Rozenzweiga;
- Test Szondiego.
c) Techniki ruchów ekspresyjnych:
- Interpretacja pisma;
- Testy wzrokowo – motoryczne;
- Rysowanie, malowanie, lepienie z gliny.
d) Gry i zabawy:
- zabawa lalkami
- test świata;
- psychodrama.
Wybrane testy projekcyjne
Testy rysunkowe:
Projekcyjna wartość rysunku wynika z potrzeb ekspresji człowieka. Wartość diagnostyczna rysunku wynika z tego, że ma on charakter niewerbalny (co pozwala ominąć „filtry” językowe). Czynność rysowania ma kinestetyczny, percepcyjny i emocjonalny charakter i dlatego wspólne dla wszystkich testów jest założenie, że rysunek projekcyjny jest graficzną reprezentacją emocjonalnego, poznawczego i kinestetycznego doświadczenia jednostki. Np. w Rysunku Rodziny – ja i inni co odzwierciedla relacje i role członków rodziny oraz ich emocjonalne znaczenie dla osoby badanej.
W teście Dom – Drzewo – Człowiek - dom symbolizuje potrzebę bezpieczeństwa, przynależności i emocjonalnego związku, drzewo – energię życiową i kierunek jej wydatkowania, człowiek – aktywność i świadomość Ja. We wszystkich tych testach rysunkowych interpretacja projekcyjna opiera się na analizie czterech aspektów rysunku:
- lokalizacji rysunku w przestrzeni kartki oraz relacji między jego elementami (członkami rodziny, domem, drzewem i człowiekiem);
- charakterystyki postaci lub obiektów (ich wielkości, proporcji, kompletności, elementów itp.);
- sposobu rysowania ( np. wysiłku wkładanego w rysowanie, sekwencji rysowania, zachowań towarzyszących);
- symboli i znaków ( mogą być materiałem pomocniczym).
Test Frustracji ROZENZWEIGA opiera się na jego teorii frustracji i agresji. Frustracja to są stany napięcia wynikające z utrudnienia w zaspokajaniu potrzeb. Test posiada wersję przeznaczoną dla dzieci w wieku 3 – 13 lat i dla dorosłych. Obie wersje składają się z serii 24 obrazków przedstawiających dwie osoby z „dymkami” nad głową, jak w komiksach. Jedna z osób wypowiada kwestię zawierającą wiadomość powodującą u drugiej frustrację lub zwracającą jej uwagę na frustrujące okoliczności. (pokazać folie).
Sytuacje są dwóch typów: a) „ blokujące ego” , to znaczy powodujące utrudnienie, rozczarowanie, pozbawienie drugiej osoby jakiejś bezpośredniej osobistej korzyści; albo b) „ blokujące superego” – zawierające obrazę, oskarżenie lub zagrożenie dla rozmówcy. Drugi „dymek” jest pusty i osoba badana ma wypowiedzieć (lub napisać) pierwszą odpowiedź, która przychodzi jej do głowy, gdy słyszy frustrującą wiadomość. Test opiera się na założeniu, że badany identyfikuje się z osobą frustrowaną. Odpowiedzi są klasyfikowane pod względem typu i ukierunkowania agresji. Typy agresji zawierają: między innymi "zdominowanie przeszkody" , „obronę ego” i „trwanie niezaspokojonej potrzeby”. Ukierunkowanie agresji może być „ekstrapunitywne”, kiedy agresja jest skierowana na zewnątrz, „intrapunitywne”, gdy agresja ukierunkowuje się do wewnątrz i „impunitywne”, gdy badany stara się uniknąć wyrażania agresji w ogóle.
Test Frustracji Rozenzweiga nadaje się lepiej niż inne techniki projekcyjne do opracowania psychometrycznego, gdyż odpowiedzi łatwiej poddają się procedurom statystycznym.
Test Szondiego polega na wybieraniu spośród 48 fotografii tych, które podobają się badanemu najbardziej i najmniej. Fotografie są portretami osób chorujących na różne choroby psychiczne. Interpretacja jest bardzo złożona i oparta na dyskusyjnych założeniach ( między innymi na teorii Szondiego, według którego zachowanie patologiczne ma być głównie wywoływane genami recesywnymi). Test ten był używany głównie do diagnostyki psychiatrycznej – pozwalał na rozpoznawanie stanów maniakalnych, depresyjnych, skłonności sadystycznych. Należy do technik będących przedmiotem kontrowersyjnych opinii, zarówno ze względu na tkwiące u jego podstaw założenia teoretyczne dotyczące ludzkich popędów, jak też możność dokonania tą droga ich diagnozy.
Metoda ta nie mieści się we współczesnym pojmowaniu psychologii.
Test Niedokończonych Zdań J.M. Sacksa i L. Sidneya
Test ten jest odmianą testu skojarzeniowego. Składa się z 60 pytań zaczętych lub inaczej - nie dokończonych zdań. Np. „Moją największą słabością jest....”, „chciałabym przestać się bać....”. Osoby badane mają podać ich zakończenie. Interpretacja uzyskanych wyników ma charakter jakościowy; uwzględniając treść kończonych zdań badający formułuje hipotezy dotyczące stanów emocjonalnych, konfliktów, postaw występujących u badanego. (folia). Test dotyczy kilkunastu obszarów – kategorii konfliktów (stosunek do matki, ojca, do rodziny, do mężczyzny/kobiety, życia płciowego, przyjaciół, przełozonych/podwładnych, stosunek do przeszłości/przyszłości, cele, obawy i lęki).
TAT ( Test Apercepcji Tematycznej)
Skonstruowany przez Murray’a w 1943 roku, składa się z 30 tablic, przedstawiających sytuacje społeczne o różnym stopniu wieloznaczności. Część z nich przeznaczona jest dla kobiet, część dla mężczyzn, część dla obydwu płci. Pełny zestaw do badań składa się z dwóch serii po 10 tablic. Zadaniem osoby badanej jest ułożenie opowiadania, związanego z tym co przedstawia obrazek. Instrukcja: „Opowiedz co doprowadziło do sytuacji przedstawionej na obrazku, co się na nim dzieje w tej chwili, co myślą i czują osoby tam przedstawione, a następnie opowiedz jak to się skończy”.
Podobnie jak w większości testów apercepcyjnych podstawą interpretacji w TAT jest analiza sześciu podstawowych aspektów opowiadań:
tematu opowiadania – głównego wątku organizującego tok zdarzeń, ich logikę, zachowania bohaterów;
głównego bohatera – centralnej postaci opowiadania, która może być postacią „identyfikacyjną” dla osoby badanej;
charakterystyki postaci, zdarzeń, obiektów – jako elementów rzeczywistości przedstawionej w opowiadaniu;
relacji – związków między postaciami, psychologicznej logiki zdarzeń i działań;
struktury opowiadań – stylu i języka narracji, stopnia uporządkowania, symboliki;
adekwatności poznawczej – adekwatności opowiadań wobec tego, co przedstawiają tablice ( przykładem jest wprowadzenie lub pomijanie postaci).
Interpretacja TAT (podobnie jak CAT – Bellaka 1954 wersja dla dzieci) obejmuje trzy aspekty osobowości:
1) Stopień integracji osobowości, plastyczność mechanizmów obronnych, mechanizmów radzenia sobie.
2) Obraz świata i siebie.
3) Struktura jawnych i ukrytych potrzeb oraz dążeń, a także wzorów emocjonalnego reagowania – typów wrażliwości i kontroli emocjonalnej.
( przejść do omówienia danych zawartych w podręczniku TAT + tablice).
TEST RORSCHACHA
Test Rorschacha (Ro) skonstruowany na początku lat trzydziestych XX w. przez szwajcarskiego psychiatrę Hermanna Rorschacha – jest najstarszym i najczęściej używanym testem projekcyjnym, tj. takim gdzie na skutek niesprecyzowanych, wieloznacznych bodźców wywołuje się rzutowanie przez badanych swoich własnych treści psychicznych, swoich przeżyć, doświadczeń. Test składa się z 10 tablic zawierających achromatyczne i chromatyczne plamy atramentowe (stąd nazwa „test plam atramentowych”).
Osoba badana ma powiedzieć „co widzi, co by to mogło być”.
Test stał się modelowym narzędziem psychodynamicznej diagnozy osobowości. Możliwość zastosowania go w różnych modelach diagnozy sprawiła, że psychologowie posługiwali się wieloma systemami interpretacyjnymi, systemami sygnowania (znakowania) wypowiedzi. Dlatego też w 1986 roku Exner opracował SYSTEM CAŁOŚCIOWY TESTU Ro. Dokonał empirycznej weryfikacji założeń diagnostycznych testu i procedur jego stosowania, co umożliwiło posługiwanie się jednolitymi kategoriami analizy i opisu zachowań testowych osób badanych.
Jest to model najbardziej całościowego podejścia diagnostycznego w teście projekcyjnym, zarówno w zrównoważeniu danych jakościowych i ilościowych, jak i pod względem zakresu diagnozy osobowości.
W Systemie Całościowym zakres analizy wypowiedzi testowych uwzględnia stopień ich złożoności, obejmując co najmniej cztery kategorie:
lokalizację wypowiedzi (na przykład całościowa, syntetyczna, wieloznaczna);
determinanty – percepcyjne przesłanki wypowiedzi ( na przykład wrażenie ruchu, barwa, światłocień(;
treść wypowiedzi ( na przykład postacie ludzkie, ogień, architektura);
frekwencję populacyjną ( czy jest wypowiedzią popularną).
Analizowana jest także złożoność wypowiedzi, poziom jej organizacji i adekwatności, adaptacyjność.
Istotne znaczenie ma też sposób przeprowadzania badania testowego oraz przynajmniej dwustopniowa procedura ustalania przynależności wypowiedzi do poszczególnych kategorii interpretacyjnych.
Procedura diagnostyczna składa się z 4 etapów:
analizy sekwencji – pozwalającej na wnioskowanie o stylach zachowań, sposobach radzenia sobie z sytuacjami trudnymi itp.
Analizy strukturalnej – dostarczającej informacji o strukturze osobowości;
Analizy werbalizacji – pozwalającej na określenie systemu znaczeń konstytuujących obraz siebie i świata osoby badanej, jej skryptów i schematów działania;
Diagnozy całościowej – będącej integracją hipotez interpretacyjnych formułowanych na podstawie poprzednich typów analiz.
W ujęciu Exnera podstawowym mechanizmem integracji i rozwoju osobowości jest zdolność poznawczej strukturyzacji doświadczenia.
Test jest trudny w interpretacji wyników. Dobre praktykowanie tej metody jest dziełem sztuki. Wymaga od psychologa dużej wiedzy, doświadczenia i myślenia twórczego w interpretowaniu wyników, w ich wzajemnych powiązaniach i uwarunkowaniach.
Zwolennicy tej metody porównują ją z mikroskopem duchowym, który pozwala dojrzeć w głębinach ludzkiej psychiki to, czego inaczej – czyli „gołym okiem” – dojrzeć nie jesteśmy w stanie.
Według Piotrowskiego (rorschachisty) to jest więcej niż test; jest to gałąź wiedzy, nauki zdolnej do wielkiego rozwoju.
I tak – test Rorschacha poza badaniem struktury osobowości, dobrze służy do badania lęku. W technikach skojarzeniowych ( a taką jest test Rorschacha) badany reaguje na bodziec pierwszym słowem, wyobrażeniem lub myślą, jaka mu przychodzi do głowy. Wskaźniki lęku występują w nim na wszystkich poziomach interpretacji tzn. na poziomach obszaru, determinanty i treści wypowiedzi.
Ad. Obszar:
Do (detal oligofreniczny) oznacza wypowiedzi, które ujmują jakiś fragment całości widzianych przez innych. Tam gdzie inni widzą całego człowieka, osoba niedorozwinięta lub zahamowana emocjonalnie – widzi głowę lub nogi.
Dd – drobne, dobrze wydzielone detale są stosowane przez osoby zahamowane, niepewne. Ma to oznaczać dążenie badanego do osłabienia lęków przez liczne drobne czynności.
De – o niepewności wewnętrznej mówią także wypowiedzi dotyczące drobnych części brzeżnych – np. widzenie profilu lub brzegu morskiego.
Ad. Determinanta:
Wszyscy badacze zgadzają się, że wypowiedzi zdeterminowane światłocieniami (c,ć) wskazują na lęk. Rorschach przyjmował barwy czarno – szare za wyraz uczuciowości nieśmiałej, ostrożnej, mówiącej o zahamowaniu i zalęknieniu badanego. Wypowiedzi zdeterminowane kolorem jasnoszarym ( np. mapy, jasny rentgen, chmury) oznaczają lęk przed działaniem (zmniejszenie aktywności w dziedzinie wywołującej lęk), co ma często miejsce w nerwicach z natręctwami. Wypowiedzi zdeterminowane światłocieniami stanowią także czynnik nieświadomej samokontroli.
Wypowiedzi zdeterminowane kolorem czarnym lub ciemnoszarym (c’) oznaczają lęki, którym towarzyszy potrzeba aktywności w celu ich osłabienia. Im bardziej rośnie lęk, tym bardziej stają się wojownicze, bezkompromisowe, tym więcej ryzykują.
Wg Klopfera światłocienie rozsiane, rozlane, np. dym, mgła, chmura, wełna – wskazują na tzw. lęki bezprzedmiotowe, nie dotyczące konkretnych sytuacji czy zdarzeń.
Odpowiedzi typu światłocienie trójwymiarowe ( łąka, aleja, pole) wskazują na to, że osoba radzi sobie ze swoimi lękami na drodze introspekcyjnej, poprzez racjonalizację szuka w sobie przyczyny lęków i wyjaśnia je sobie.
Ad. Treść wypowiedzi
O lęku przed ludźmi świadczy nadmiernie duży procent wypowiedzi oznaczających ludzi lub ich części ( 30% lub więcej) oraz profile ludzkie widziane w częściach brzeżnych plamy. Widzenie oczu świadczy o uwrażliwieniu na opinię ludzką.
Duża ilość wypowiedzi anatomicznych może być spowodowana skłonnościami hipochondrycznymi, przyjmowaniem się swymi dolegliwościami.
Innym ważnym wskaźnikiem lęku obok światłocieni są szoki, najczęściej spowodowane kolorem tablicy. O wystąpieniu szoku może świadczyć brak wypowiedzi, pojawienie się wypowiedzi po dłuższym czasie, obniżenie ilości wypowiedzi jak też gesty bądź mimika wskazujące na zaskoczenie.
Symptomem lęków w protokołach Rorschacha może być przedłużony czas wypowiedzi, mała ilość wypowiedzi obejmujących całą plamę (W), mało lub brak wypowiedzi opisujących człowieka w ruchu (M), zwiększenie wypowiedzi zdeterminowanych kolorem i kształtem (CF), zwiększona ilość treści zwierzęcych a zmniejszona ludzkich, odmowa wypowiedzi, opis plam zamiast interpretacji, zaznaczanie symetrii, lub odpowiedzi w formie pytań.
Wywiad psychologiczny
Wywiad psychologiczny należy do podstawowych metod diagnostycznych w psychologii. Wywiad był bardzo szeroko wykorzystywany przez Z. FREUDA i psychoanalityków. A.ADLER wykorzystywał wywiad do badania trudności wychowawczych u dzieci.
Dla J. PIAGETA wywiad stanowił istotny składnik metody klinicznej i kazuistyczne
WYWIAD PSYCHOLOGICZNY jest to rozmowa prowadzona w określonym celu, w której uczestniczą dwie osoby: prowadzący wywiad i rozmówca. Jest to rozmowa kierowana Każdy wywiad posiada CEL (różny w zależności od rodzaju wywiadu). Wywiad psychologiczny ma na celu poznanie psychicznych problemów rozmówcy, poznanie cech osobowości i umysłu rozmówcy. Informacje dotyczące przeszłości pozwalają na odtworzenie historii życia klienta. Z kolei - poznanie historii życia ułatwia zrozumienie genezy powstania różnych cech bądź zaburzeń osobowości /zachowania. Informacje dotyczące teraźniejszości mają na celu poznanie aktualnych warunków środowiskowych rozmówcy.- Stawianie pytań bezpośrednich i pośrednich oraz dokonywanie interpretacji odpowiedzi w kategoriach psychologicznych wymaga posiadania dużych umiejętności zawodowych psychologa.
ZALETY WYWIADU:
Możliwość szybkiego i bezpośredniego poznania rozmówcy i zebrania potrzebnych informacji;
Możliwość poznania minionych faktów i przeżyć rozmówcy; możliwość odtworzenia jego historii życia;
Możliwość bezpośredniego kontaktu psychicznego z rozmówcą;
Możliwość dokonywania obserwacji zachowania;
Możliwość wywołania pożądanych reakcji u rozmówcy, zarówno werbalnych jak i niewerbalnych.
WADY WYWIADU
Zahamowania rozmówcy - spowodowane najczęściej nieumiejętnością prowadzenia wywiadu;
Podawanie fałszywych danych, odgrywanie różnych ról, przedstawianie się w korzystnym - niekorzystnym świetle;
Subiektywizm zarówno ze strony prowadzącego wywiad jak również subiektywizm w ocenie faktów przez klienta.
RODZAJE WYWIADÓW PSYCHOLOGICZNYCH
W zależności od tego czy rozmówca uświadamia sobie, że jest przedmiotem badania, wyróżnia się:
- wywiad jawny ( wie jaki jest cel),
- wywiad ukryty.
RODZAJE WYWIADÓW
Uwzględniając sposób formułowania pytań, wyróżnia się:
1. wywiad nieskategoryzowany,
2. wywiad skategoryzowany.
Ad.1) Sposób i forma pytań i odpowiedzi swobodna.
Ad.2) Rozmówca odpowiada twierdząco lub przecząco, lub wybiera jedną z alternatyw.
Przyjmując za kryterium podziału osobę rozmówcy, wyróżniamy wywiad z daną osobą i wywiad o danej
osobie, który prowadzimy z osobami trzecimi.
Biorąc pod uwagę miejsce wywiadu, można wyróżnić wywiad w warunkach sztucznych (gabinet, szpital)
i naturalnych (szkoła, wywiad środowiskowy)
Ze względu na cel, można wyróżnić wywiad diagnostyczny i terapeutyczny (inaczej korekcyjny).
TECHNIKI WYWIADU
Przygotować zakres treściowy wywiadu.
Ułożyć plan wywiadu oraz listę pytań.
Stworzyć właściwe warunki zewnętrzne - nastrój do swobodnej rozmowy.
Nawiązać kontakt psychiczny z badanym - okazując gotowość do słuchania.
Umieć wsłuchiwać się w problemy badanego.
Objaśnić cel rozmowy.
Formę pytań i sposób wysławiania się dostosować do poziomu badanego.
Mówić jasno i prosto, zrozumiale.
Wykazywać cierpliwość i takt.
Nie zawstydzać badanego, nie ironizować, nie moralizować.
Nie upokarzać.
Nie wzbudzać obaw i niepokoju.
Zachęcać do szczerych i bogatych wypowiedzi.
Utwierdzać badanego, że ma się zrozumienie dla jego problemów.
Obserwacja podczas wywiadu określana jest jako obserwacja kliniczna i jej przedmiotem jest wygląd fizyczny, twarz, oczy, ubiór, zachowanie, brzmienie głosu, sposób mówienia, intonacja, tempo mówienia, wady wymowy, trudności w doborze słów, sens mówienia itp..
WYWIAD KLINICZNY ma miejsce w procesie diagnozy zaburzeń zachowania, zaburzeń osobowości, zaburzeń psychicznych i dotyczy:
- okoliczności w jakich pojawiły się po raz pierwszy;
- okoliczności w jakich nasilają się;
-zmian w obrazie zaburzeń;
-aktualnej sytuacji chorego oraz jego przeszłości
Rzetelność informacji. To co pacjent mówi o swoich dolegliwościach, sposobie przeżywania itp., należy traktować jako informacje prawdziwe, chociażby wydawały się nieprawdziwe! Jest to subiektywna prawda pacjenta - tak spostrzegał i tak przeżywał!
W ocenie uzyskanych informacji kierujemy się zasadą pełnego zaufania do treści relacji pacjenta i zasadą
nieufności czy opisywane fakty i okoliczności były rzeczywiste
W czasie spotkania, którego celem jest diagnoza, psycholog powinien być raczej bierny i pozostawić inicjatywę pacjentowi, pobudzając go do udzielania informacji. Bierność umożliwia dostrzeżenie specyfiki zaburzeń, ułatwia obserwację. Ta ”uczestnicząca obserwacja” jest podstawą badania.
Błędy badającego
- wybiórcza percepcja zgodna ze schematami poznawczymi badającego;
- powstawanie negatywnych odczuć wobec pacjenta, jak złość, rozdrażnienie, współczucie;
- przekazywanie inicjatywy rozmowy pacjentowi (opóźnia proces diagnozy).
W psychologii istnieje pojęcie empatii - współodczuwania - dość niejasna konstrukcja teoretyczna,
odwołująca się do zjawiska syntonii, współbrzmienia emocjonalnego. Pojawianie się takich szczególnych odczuć, myśli, wrażenia syntonii - lub jego braku -stanowią źródło informacji.