Postępowanie powypadkowe.
Po otrzymaniu informacji o wypadku osoba odpowiedzialna za jego zbadanie powinna:
określić teren oględzin,
ustalić przewidywany zakres badań,
dobrać zespół uczestników badania,
zapoznać zespół z posiadaną informacją o zaistniałym wypadku,
przygotować wyposażenie niezbędne do przeprowadzenia badań,
przydzielić zadania uczestnikom zespołu.
Etapy badania wypadku: 1) odbiór informacji o wypadku, 2) przygotowanie badania wypadku, 3) przeprowadzenie oględzin miejsca wypadku, 4) przesłuchanie świadków, 5) uporządkowanie faktów, 6) wybór najbardziej prawdopodobnej wersji zdarzenia, 7) wybór najbardziej prawdopodobnej przyczyny, 8)opis wypadku, 9) udokumentowanie wypadku
A3. Celem oględzin miejsca wypadku jest:
- zebranie i zabezpieczenie śladów, zebranie przedmiotów mających związek z wypadkiem, instrukcji, regulaminów i innych dokumentów określających standardy bezpieczeństwa oraz postępowania, wykonanie fotografii i szkiców
- zebranie wstępnych oświadczeń od osób, które uczestniczyły w sytuacji wypadkowej
- ustalenie listy świadków i ich usytuowania przed i w czasie wypadku
- ustalenie zadań, jakie były realizowane przed wypadkiem.
Podczas oględzin należy sporządzić szkic miejsca wypadku, naznaczyć na nim usytuowanie świadków, maszyn, niebezpiecznych materiałów, źródeł energii itp. Użyteczne jest zebranie informacji o warunkach istniejących przed wypadkiem, zanotowanie nazw obowiązujących instrukcji postępowania, procedur kontrolnych, raportów przedstawiających trudności lub zakłócenia w toku pracy. Wszelkie zapiski i szkice należy sporządzać w jednym notesie.
Ważne jest, aby przesłuchać świadków tak szybko jak to jest możliwe. Nie oznacza to jednak, że sam proces przesłuchania ma się odbywać w pośpiechu lub w nerwowej atmosferze. Przesłuchanie można przeprowadzić według następującego schematu:
ustal tożsamość świadka,
powiedz świadkowi, że to co powie zostanie wykorzystane w profilaktyce wypadkowej, dla dobra wszystkich zatrudnionych w zakładzie,
zapytaj świadka, czy wyraża zgodę na nagrywanie rozmowy,
ustal na szkicu, gdzie znajdował się świadek przed, w czasie i po wypadku i co mógł widzieć lub słyszeć,
zapytaj świadka, co może powiedzieć o przebiegu wypadku,
potem zapytaj go o interesujące cię szczegóły, dotyczące przebiegu zdarzenia,
przedstaw świadkowi protokół przesłuchania do podpisu,
udostępnij świadkowi kopię protokołu.
Podczas przesłuchania należy unikać zadawania pytań sugerujących, wywierania nacisków oraz wkładania słów w usta świadka. Konieczne jest upewnienie się, czy świadek rozumie pytanie. W przypadku podawania zeznań sprzecznych ze wstępnym oświadczeniem, należy zapytać o przyczynę zmiany.
Notatki należy wykonywać tak, by nie rozpraszać świadka. Ważne jest, aby zanotować dokładnie słowa świadka oraz podawane przez niego zaobserwowane szczegóły, a nie własną ich interpretację.
Po przesłuchaniu wszystkich świadków zespół powinien zebrać posiadane informacje w logiczną całość. W razie stwierdzenia niejasności lub braków w informacji, należy zarządzić dodatkowe lub powtórne przesłuchanie, zlecić wykonanie ekspertyzy lub zasięgnąć opinii specjalistów itp.
Uporządkowanie faktów polega na ich sekwencyjnym przedstawieniu pokazującym stan przed wypadkiem oraz kolejno zachodzące zmiany, zdarzenia i zachowania ludzi, które poprzedzały i wywołały niebezpieczne wydarzenie.
Na podstawie uzyskanych wyników badania wypadku rzadko można sformułować jeden scenariusz zdarzenia wypadkowego. Często układają się dwa scenariusze lub więcej, z nich wybiera się najbardziej prawdopodobny. W tym celu jest konieczne konfrontowanie każdego scenariusza z posiadanymi faktami i zeznaniami świadków. Należy wybrać taką wersję przebiegu zdarzenia, która najbardziej się zgadza ze wszystkimi posiadanymi faktami i zeznaniami.
Dochodzenie do przyczyny wypadku jest procesem intelektualnym, wymagającym umiejętności oceniania faktów oraz wyciągania z nich zasadnych wniosków. O tym, co było przyczyną wypadku, można wywnioskować dopiero po zebraniu faktów i ustaleniu scenariusza zdarzenia.
Wyróżnia się dwie grupy przyczyn wypadków. Pierwsza wyjaśnia wypadek przez określenie czynnika inicjującego wystąpienie niebezpiecznego wydarzenia, najczęściej przez podanie rodzaju popełnionego błędu oraz podmiotowych lub środowiskowych jego przyczyn.
Druga grupa przyczyn obejmuje wady zakładowego systemu bezpieczeństwa lub wadliwe zarządzanie bezpieczeństwem w zakładzie, w wyniku których zakład pracy dopuścił do popełnienia błędu bądź nie przeszkodził w jego popełnieniu.
W badaniu wypadków należy rozpoznać przyczyny wchodzące w zakres obu grup. Procedura określenia przyczyn pierwszej grupy wymaga:
ustalenia, co się wydarzyło,
ustalenia, co się miało wydarzyć,
opisania różnic między zaplanowanym a faktycznym przebiegiem zdarzenia,
określenia, co odbywało się zgodnie z normą, a co nie było normalne,
ustalenia, kiedy te różnice wystąpiły i jak one powstały,
określenia możliwych przyczyn zaistniałych zmian,
wyboru najbardziej prawdopodobnych przyczyn zmian.
Przyczyny należące do drugiej grupy można rozpoznawać na podstawie odpowiedzi udzielanych na następujące pytania:
- Czy zagrożenie było zidentyfikowane?
- Czy zagrożenie można było w pełni opanować?
- Czy zagrożenie było zredukowane do poziomu możliwego do akceptacji?
(Stosowanie zabezpieczeń, procedury kontroli, specjalne wyposażenie, sprzęt ochronny, selekcja i dobór ludzi do zadań, programy szkoleń dostosowane do specyfiki zagrożeń itp.)
- Czy pracownik został ostrzeżony o zagrożeniu?
- Czy pracownik miał niezbędne i sprawne wyposażenie? (Maszyny, urządzenia, sprzęt ochronny)
- Czy pracownik postępował bezpiecznie?
- Czy warunki środowiska pracy były właściwe?
- Czy stan psychofizyczny pracownika był właściwy? - Czy pracownik umiał rozpoznać zagrożenie?
- Czy pracownik umiał postępować zgodnie z obowiązującą procedurą? - Czy pracownik chciał postępować bezpiecznie?
- Czy zapewniono wymagany nadzór nad przebiegiem zadania? - Czy nadzór nad przebiegiem. zadania był prawidłowy?
Negatywne odpowiedzi na przedstawione pytania wskazują na pośrednie przyczyny wypadków. Należy je przedstawić w opisie wypadku jako przyczyny błędów zlokalizowane w organizacji zakładowego systemu bezpieczeństwa lub w samym zarządzaniu bezpieczeństwem.
Opis wypadku powinien obejmować przedstawienie warunków w miejscu wydarzenia, przebieg i następstwa zdarzeń, rodzaj niebezpiecznego wydarzenia, a także przebieg akcji ratowniczej, jeśli była prowadzona. Następnie należy przedstawić przyczyny wypadku, podając kolejno:
- rodzaj doznanego urazu,
- rodzaj niebezpiecznego wydarzenia, które było przyczyną urazu,
- błędy, które doprowadziły do aktywizacji zagrożenia i do wystąpienia niebezpiecznego wydarzenia,
- przyczyny popełnienia błędów uwzględniające:
• niepożądane cechy podmiotowe sprawcy, na przykład: brak wiedzy, umiejętności lub wprawy, zmęczenie, brak snu, stan nietrzeźwości, zły stan zdrowia, zdenerwowanie itp.
• niewłaściwe cechy zadań, brak wyposażenia lub materiałów, zbyt ryzykowne lub trudne zadanie, brak zaprojektowania sposobu realizacji zadania itp.
Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z 21.4.1992 r. zespół powypadkowy jest zobowiązany do sporządzenia, w ciągu 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku, protokołu powypadkowego. Wzór protokołu powypadkowego został ustalony w zarządzeniu nr 39 ministra pracy i polityki socjalnej z dnia 315.1993 r. Do protokołu powypadkowego należy dołączyć:
protokoły przesłuchania poszkodowanego i świadków,
pisemne opinie lekarza i innych specjalistów
szkic lub fotografię miejsca wypadku
inne dokumenty wskazujące okoliczności i przyczyny wypadku,
statystyczną kartę wypadku.
Statystyczną kartę wypadku należy wypełniać dla każdego wypadku przy pracy oraz dla wypadków traktowanych na równi z wypadkami przy pracy. Składa się ona z dwóch części. Wypełnioną pierwszą część karty przekazuje się w terminie 5 dni od daty sporządzenia protokołu powypadkowego do wojewódzkiego urzędu statystycznego. Druga uzupełniającą część, zawierającą informację o rzeczywistych skutkach wypadku, należy przesłać do wojewódzkiego urzędu statystycznego po upływie sześciu miesięcy od daty wypadku. Wzór statystycznej karty wypadku i tryb jej przekazywania zostały ustalone w zarządzeniu nr 69 Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z 24.10.1989 r.
Świadczenia powypadkowe.
W większości krajów, w których występuje ubezpieczenie wypadkowe, osobom poszkodowanym przyznaje się dwa rodzaje świadczeń w razie zaistnienia wypadku przy pracy lub choroby zawodowej: świadczenia w naturze lub pokrycie kosztu świadczeń oraz świadczenia pieniężne.
Świadczenia w naturze obejmują leczenie oraz rehabilitację zawodową i społeczną. Są bezpłatne dla poszkodowanego i finansowane przez instytucje ubezpieczeniowe. Za udzielenie pierwszej pomocy, wizytę u lekarza, transport poszkodowanego do kliniki lub szpitala, pobyt w szpitalu itp. wystawia się rachunki, które następnie są przesyłane do instytucji zajmującej się ubezpieczeniem wypadkowym w celu pokrycia kosztów.
W rezultacie koszty leczenia i rehabilitacji w krajach zachodnich (np. w Niemczech i Szwajcarii) stanowią ok. 20 = 30% ogółu wydatków na świadczenia instytucji zajmujących się ubezpieczeniem wypadkowym.
Świadczenia pieniężne obejmują głównie zasiłki chorobowe z tytułu niezdolności do pracy oraz renty inwalidzkie i rodzinne oraz zasiłki pogrzebowe. W Polsce z tytułu stwierdzenia chorób zawodowych oraz wypadków przyznawane są ponadto jednorazowe odszkodowania.
Świadczenia pieniężne w postaci zasiłków chorobowych są na ogół wypłacane poszkodowanym przez instytucje ubezpieczeniowe, jeśli w wyniku wypadku wystąpiło minimum absencji, od którego rozciąga się ochrona ubezpieczeniowa. Stosowane są również inne rozwiązania. Na przykład w Niemczech, gdzie ochroną ubezpieczeniową objęte są wypadki przy pracy powodujące absencję trwającą dłużej niż 3 dni, świadczenia pieniężne z tytułu niezdolności do pracy trwającej do 6 tygodni wypłaca pracodawca. Podobny system wprowadzono w 1995 r.