Przedwczesne odklejenie łożyska

Przedwczesne odklejenie łożyska (przedwczesne oddzielenie łożyska, łac. ablatio placentae praecox, ang. placental abruption, abruptio placentæ) – powikłanie ciąży, polegające na częściowym lub całkowitym oddzieleniu się prawidłowo usadowionego łożyska od ściany macicy, po 20. tygodniu ciąży i przed przewidywanym terminem porodu. Jest najczęstszą przyczyną krwawień pochwowych w II i III trymestrze ciąży, stanowiąc 31% przyczyn krwotoków

Patogeneza

Fizjologicznie łożysko oddziela się ("odkleja") od macicy w III okresie porodu. Tworzy się wtedy krwiak pozałożyskowy, oddzielający obkurczającą się macicę i niekurczliwe łożysko. Gdy prawidłowo osadzone łożysko zacznie oddzielać się jeszcze przed urodzeniem płodu, rozpoznaje się przedwczesne oddzielenie łożyska.Krwawienie z naczyń maciczno-łożyskowych powoduje dużą utratę krwi, co z kolei skutkuje niedotlenieniem płodu.

Epidemiologia

Częstość tego powikłania wynosi 0,5–1,5% wszystkich ciąży[1].

Etiologia

Zidentyfikowane czynniki mogące powodować oddzielenie łożyska to[1]:

• nadciśnienie tętnicze

• krótka pępowina

• wady wrodzone macicy

• zespół żyły głównej dolnej

• palenie tytoniu

• używanie kokainy

• urazy komunikacyjne

• niedobór kwasu foliowego

Objawy i przebieg

Oddzielenie łożyska przebiega z bolesnością i wzmożonym napięciem macicy, rozlanym bólem brzucha, niekiedy zlokalizowanym w podbrzuszu i skojarzonym z nudnościami i wymiotami.

W badaniu we wziernikach stwierdza się wypływ krwi z kanału szyjki, czasem krwiste podbarwienie płynu owodniowego.

Ciężkość oddzielenia określa się w czterostopniowej skali (0-3):

0 – bezobjawowe (rozpoznanie po porodzie)

I – izolowane krwawienie z dróg rodnych

II – krwawienie występuje lub nie, wzrost napięcia macicy, objawy zagrożenia płodu

III – wstrząs, zaburzenia krzepnięcia, śmierć płodu

Możliwe powikłania to

• wstrząs hipowolemiczny

• DIC

• udar maciczno-łożyskowy

• zator płynem owodniowym

Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i badaniu przedmiotowym. Badanie ultrasonograficzne pozwala uwidocznić krwiak pozałożyskowy.

Różnicowanie

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne możliwe przyczyny krwawienia z dróg rodnych w ciąży (łożysko przodujące, uraz dróg rodnych, rozpoczynający się poród, rak szyjki macicy, żylaki pochwy, krwawiące polipy dróg rodnych, krwawienie z zatoki brzeżnej) i inne przyczyny ostrego brzucha w ciąży.

Postępowanie

Należy dążyć do jak najszybszego zakończenia ciąży. Metodą z wyboru jest cięcie cesarskie.

Łożysko przodujące (łac., ang. placenta praevia) – nieprawidłowo usadowione łożysko, zakrywające częściowo lub całkowicie ujście wewnętrzne szyjki macicy. Powoduje częste krwawienia w czasie ciąży, czasami obfite. Łożysko przodujące centralnie jest bezwzględnym wskazaniem do rozwiązania ciąży cięciem cesarskim.

Czynniki ryzyka

• przebyta ciąża z łożyskiem przodującym

• przebyte wyłyżeczkowanie macicy

• wielorództwo

• przebyte cięcie cesarskie (5%)

• ciąża wielopłodowa

• ciąża powikłana wadami wrodzonymi płodu

• wady rozwojowe popłodu (łożysko błoniaste, pierścieniowate, okienkowate)

• zapłodnienie in vitro[3]

Patogeneza

W zależności od stosunku łożyska do ujścia wewnętrznego szyjki macicy wyróżniono cztery podtypy

łożyska przodującego[4]:

• łożysko przodujące całkowicie (łac. placenta praevia totalis)

• łożysko przodujące centralnie (łac. placenta praevia centralis)

• łożysko przodujące częściowo (łac. placenta praevia partialis)

• łożysko przodujące brzeżnie (łac. placenta praevia marginalis)

• łożysko przodujące bocznie (łac. placenta praevia laterlais)

Objawy i przebieg

Głównym objawem jest nagłe krwawienie. Pierwsze (anonsujące) krwawienie zazwyczaj jest bezbolesne i mało obfite, najczęściej objaw występuje w okolicach 34. tygodnia ciąży. Kolejne krwawienia są bardziej obfite, powodując znaczną utratę krwi. Objawy korelują ze stopniem przodowania jedynie w ograniczonym stopniu.

Łożysko przodujące jest czynnikiem ryzyka łożyska przyrośniętego.

Częściej współistnieje z nim położenie poprzeczne i ukośne płodu oraz położenie podłużne miednicowe płodu. Innymi powikłaniami są immunizacja matki, naczynia przodujące, ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (IUGR).

Rozpoznanie

Podstawową metodą rozpoznania łożyska przodującego przy podejrzeniu tej patologii jest badanie ultrasonograficzne. Bezwzględnie niewskazane jest badanie wewnętrzne narządu rodnego.

W ostatnim czasie wskazuje się na użyteczność badania MRI w obrazowaniu łożyska przodującego i jego stosunku do szyjki macicy[5].

Rozpoznanie różnicowe

W diagnostyce różnicowej łożyska przodującego należy uwzględnić:

• przedwczesne oddzielenie łożyska

• krwawienie z naczyń błądzących

• pęknięcie macicy

• ciążę szyjkową

• pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska

• rak szyjki macicy

• polip szyjki macicy

• pęknięcie żylaka pochwy

Postępowanie

W przypadku ciąży niedojrzałej zazwyczaj przyjmuje się postawę wyczekującą i wybiera postępowanie zachowawcze, na które składają się zalecenie leżenia i odpoczynku i tokoliza w razie potrzeby.

Gdy płód jest już dojrzały, postępowaniem z wyboru jest zakończenie ciąży przez cięcie cesarskie[4].

Łożysko całkowicie przodujące – gdy pokrywa całe ujście wewnętrzne szyjki. Jeżeli usadowiło się koncentrycznie nad ujściem, mówimy o łożysku przodującym centralnie. Taka lokalizacja wiąże się z największym ryzykiem groźnych powikłań.

Łożysko częściowo przodujące – pokrywa tylko część ujścia wewnętrznego szyjki.

Łożysko brzeżnie przodujące – to sytuacja, w której tylko brzeg łożyska dochodzi do ujścia wewnętrznego.

Łożysko bocznie przodujące – jest zlokalizowane w dolnej części macicy, ale fragment znajdujący się najniżej nie dochodzi do ujścia wewnętrznego szyjki. Określenie tej odległości jest ważne dla ustalenia sposobu porodu (jeżeli wynosi > 2 cm można spróbować rodzić drogami natury).

Rehabilitacja po zabiegach ginekologicznych

• Opieka po operacji,

• Zapobieganie zapaleniu płuc,

• Zapobieganie zakrzepicy,

• Rehabilitacja – uruchomienie,

• Jakie nowotwory leczymy - operacje.

Operacje ginekologiczne są przeprowadzane u kobiet leczonych z powodu schorzeń narządu rodnego, często w przypadkach nieskuteczności leczenia zachowawczego. Ze względu na różnorodne schorzenia ginekologiczne oraz przyczyny i wskazania do zabiegów, operacje dokonuje się przez powłoki brzuszne i przez pochwę.W chirurgii ginekologicznej operacje brzuszne wykonuje się cięciem pionowym od pępka do spojenia łonowego lub poprzecznym w dolnej linii podbrzusznej – cięcie Phannenstiela.

Przez powłoki brzuszne dokonuje się najczęściej w przypadkach:

• Guzów jajników i macicy,

• Niepłodności pochodzenia jajowodowego,

• Mięśniaków macicy,

• Wad rozwojowych narządów płciowych,

• Endometriozy miednicy mniejszej,

• Krwotoków z narządów płciowych,

• Ciąży pozamacicznej,

• Porodu operacyjnego,

• Rak trzonu macicy,

• Rak szyjki macicy,

• Rak jajnika.

W zależności od rozpoznania schorzenia, zaawansowania choroby lub stanu kobiety, stosuje się odpowiednie techniki operacyjne, np. wycięcie macicy drogą brzuszną, wyłuszczenie torbieli jajnika,
mięśniaków macicy, resekcje jajowodu.

Operacje ginekologiczne przez pochwę są przeprowadzane między innymi w przypadkach:

• Nowotworów sromu i szyjki macicy,

• Zaburzeń statyki narządów płciowych,

• Wysiłkowego nietrzymania moczu,

• Stanów zapalnych szyjki macicy,

• Wad rozwojowych narządu płciowego.

W tych przypadkach stosuje się np. wycięcie sromu, amputację szyjki macicy, plastykę przedniej i tylnej ściany pochwy, wycięcie macicy drogą pochwową jak też operacje korygujące wady rozwojowe pochwy.

Endoskopia:

Laparoskopia – przeprowadzenie operacji bez otwarcia jamy brzusznej – zabieg pozwala dokładną ocenę macicy, jajników i drożność jajowodów a także wykonywane są zabiegi operacyjne. Przez małe nacięcie wprowadza się endoskop ( światłowodowa kamera), który można wprowadzić w pobliże organu. Na monitorze operator obserwuje wnętrze ciała pacjentki.

Histeroskopia – metoda ta pozwala ocenić kształt i wielkość jamy macicy, stan endometrium, obecność zrostów, mięśniaków podśluzówkowych i polipów macicy.Za pomocą histeroskopii można również te nieprawidłowości leczyć.

Do najbardziej niebezpiecznych powikłań pooperacyjnych, zagrażających życiu pacjentki, należą:

• Krwawienie pooperacyjne,

• Zakażenie,rozejście, ropienie rany pooperacyjnej,

• Niedrożność jelit,

• Zakrzepowe zapalenie żył głębokich kończyn dolnych i miednicy,

• Zapalenie płuc,

• Odleżyny,

• Przykurcze.

Usprawnianie w okresie operacyjnym

Zadaniem położnej jest utrzymanie pacjentki w optymalnej aktywności ruchowej. Stopień aktywności musi być dobierany indywidualnie, w zależności od stanu ogólnego, przytomności, wieku, rodzaju operacji i stopnia sprawności ruchowej.Właściwe ułożenie chorej w łóżku, częsta zmiana ułożenia,
proste ćwiczenia ruchowe polegające na zginaniu, prostowaniu, przywodzeniu i odwodzeniu kończyn zapewniają właściwy zakres ruchów i zapobiega powikłaniu wynikającym z unieruchomienia.

Cele usprawniania operacyjnego:

• Zmniejszenie powikłań związanych z układem krążenia obwodowego, zapobieganie stanom
  zapalnym oraz zakrzepowo – zatorowym,

• Zmniejszenie powikłań związanych z układem oddechowym i poprawę wentylacji,

• Zapobieganie skutkom długotrwałego ograniczenia aktywności.

Rehabilitacja powinna być rozpoczęta przed planowym zabiegiema obejmować ćwiczenia poprawiające krążenie obwodowe, ćwiczenia rozluźniające oraz oddechowe niezbędne w okresie po operacji.Rehabilitacja przedoperacyjna ma na celu przestawienie układu
oddechowego na tor piersiowy z asekuracją rany pooperacyjnej.Występujący z różnym nasileniem ból w okolicy rany pooperacyjnej stanowi przyczynę ograniczonej wentylacji płuc
( płytkie oddechy a także zaleganie wydzieliny). Zaleca się głębokie oddechy.

Rutynowe postępowanie przedoperacyjne polega na:

• bandażowaniu kończyn dolnych pacjentkom z żylakami podudzi, opaskę uciskową zakładamy na całą kończynę,

• szybkie uruchomienie po zabiegu o ile nie ma przeciwwskazań w pierwszej dobie po operacji, po dolnych zabiegach w trzeciej dobie,

• częsta zmiana ułożenia w łóżku, zapewnienie właściwych warunków w pomieszczeniu,

• zabiegi pielęgnacyjne, takie jak oklepywanie klatki piersiowej lub drenaż ułożeniowy,

• stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej,

• stosowanie leków przeciwbólowych.

Schemat usprawniania:

• Po operacjach przez powłoki brzuszne:

Pacjentka wykonuje ćwiczenia w pozycji:

- leżenie na plecach lub na boku,

-siad na łóżku ze spuszczonymi nogami,

Stosowane ćwiczenia:

- poprawiające krążenie krwi,

- oddechowe torem piersiowym,

- czynne mięśni szyi i karku,

- czynne kończyn górnych,

- czynne kończyn dolnych (bez angażowania mięśni brzucha) izometryczne mięśni pośladków, uda i łydki,

- prawidłowego odkasływanie ze stabilizacją rany pooperacyjnej,

- prawidłowego odwracanie się na boki – przy zgiętych kończynach dolnych, chora całym tułowiem odwraca się na boki,

- prawidłowego siadania na łóżku – obrót na bok,podudzia zwisają poza łóżko, opierając się na dłoniach pacjentka siada,

- pełnej pionizacji - stanie, chodzenie

Przez kolejne doby powtarzamy ćwiczenia.

• Po zabiegach wykonywanych przez pochwę:

- stosuje się takie same ćwiczenia jak po operacjach brzusznych,

- uruchamiamy na 3 dobę po operacji,

• Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, kolana ugięte, stopy oparte o podłoże.

Ćwiczenie: wdech nosem – wydech ustami.

wdech nosem – wydech ustami, przerwa aż do pogłębienia oddechu zakończonego kaszlem, dłonie pacjentki ułożone w okolicy planowanego cięcia.

• Leżenie na plecach:

- jednoczesne zginanie i prostowanie palców rąk i stóp,

- zginanie i prostowanie palców nadgarstków i stóp,

- zginanie i prostowanie nóg w stawach kolanowych i biodrach,

- krążenie nadgarstków, ramion i stóp.

• W celu przeciwdziałania zakrzepom w obrębie kończyn dolnych stosuje się:

- leżenie na plecach kończyny dolne wyprostowane, zginanie podeszwowe i grzbietowe stóp z jednoczesnym napinaniem mięśni stóp,

- naprzemienne uginanie kończy dolnych w stawach biodrowych, kolanowych z przesuwaniem pięty po podłożu.

Spowodowane jest spadkiem napięcia mięśni, uszkodzeniem włókien mięśniowych dna miednicy i powłok brzusznych oraz uszkodzeniem aparatu więzadłowego macicy. Przy obniżeniu tylnej ściany pęcherza moczowego obserwuje się nietrzymanie moczu.

Stosuje się ćwiczenia izometryczne, napinanie mięśni krocza, odwodzenie i przywodzenie kończyn dolnych

Najstarszą metodą leczenia zachowawczego mięśni dna macicy i krocza są tzw. ćwiczenia Kegla. Są to ćwiczenia mięśni poprzecznie prążkowanych krocza, które polegają na izometrycznym charakterze skurczu. To postępowanie prowadzi do poprawy czynności mięśni dna macicy i krocza