POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE I POOPERACYJNE Z CHORYM

TRYB ZABIEGÓW OPERACYJNYCH

1. Tryb elektywny (planowy)

- chory zdiagnozowany, skonsultowany, optymalna

możliwość przygotowania do zabiegu

2. Tryb doraźny (ostrodyżurowy)

- operacja w trybie pilnym

- operacja w trybie natychmiastowym

KLASYFIKACJA „ASA” American Society of Anesthesiology

I^o pacjent zdrowy (poza chorobą chirurgiczną)

II^o lekka choroba ogólna bez ograniczenia wydolności

III^o ciężka choroba, nie zagrażająca życiu, z ograniczeniem wydolności

IV^o ciężka choroba zagrażająca życiu, bez względu, czy operacja

zostanie przeprowadzona

V^o chory umierający, który najprawdopodobnie nie przeżyje 24 h,

bez względu na przeprowadzenie operaCJI

E emergency - operacja w trybie nagłym

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

1. BADANIA DIAGNOSTYCZNE:

- grupa krwi

- morfologia

- badanie ogólne moczu

- układ krzepnięcia

- stężenie białka w surowicy

- stężenie elektrolitów w surowicy

- stężenie mocznika i kreatyniny

- EKG

- rtg klatki piersiowej

2. Wyrównanie u chorego zaburzeń

3. Poinformowanie chorego o zabiegu, uzyskanie świadomej zgody na zabieg

4. Specjalistyczne konsultacje (anestezjologiczna, kardiologiczna itd.)

5. Wykonanie wlewu doodbytniczego

6. W przypadku chirurgii kolorektalnej - przygotowanie jelita grubego ?

7. Zapewnienie dostępu do żyły

8. Cewnikowanie pęcherza moczowego

9. Założenie zgłębnika żołądkowego

10. Skrzyżowanie krwi

11. Przygotowanie skóry do zabiegu (kąpiel, depilacja, strzyżenie)

12. Premedykacja

13. Wykonanie próby uczuleniowej w przypadku miejscowego znieczulenia

14. Profilaktyka antybiotykowa

15. Profilaktyka p-zakrzepowa

NASTĘPSTWA PRZEDOPERACYJNEGO NIEDOŻYWIENIA

Wzrost ryzyka infekcji

Zaburzenia w gojeniu się rany operacyjnej, ewenteracja

Wzrost ryzyka nieszczelności zespolenia

Powikłania płucne

Przedłużona hospitalizacja

Wzrost kosztów leczenia

WSKAZANIA DO PRZEDOPERACYJNEGO ŻYWIENIA

Ciężkie niedożywienie

Utrata wagi > 10-15% w czasie 6 miesięcy

lub 5% w czasie miesiąca

BMI < 18.5 kg/m2

Albuminy < 30 g/l

ŻYWIENIE PRZEDOPERACYJNE

ENTERALNE PARENTERALNE

(sprawny przewód pokarmowy) (niedrożny przewód pokarmowy

wstrząs, niedokrwienie jelit)

PARENTERALNE ŻYWIENIE PRZEDOPERACYJNE

10 – 14 dni u chorych z ciężkim niedożywieniem

U chorych dobrze odżywionych lub z niewielkim niedożywieniem

- brak pozytywnego efektu

SPOSOBY PRZEDOPERACYJNEGO ENTERALNEGO ŻYWIENIA

Doustnie „Per os”

Zgłębnik nosowo – żołądkowy

PEG

Jejunostomia

Hormonalna stymulacja apetytu (nandrolon, oxandrolon) ?

WYTYCZNE EUROPEAN SOCIETY FOR CLINICAL NUTRITION AND METABOLISM (ESPEN)

Chorzy nowotworowi z dużym ryzykiem żywieniowym odnoszą korzyści z leczenia żywieniowego prowadzonego 10-14 dni przed dużą operacją, nawet, jeśli ma ona być przez to odroczona (siła zalecenia A) Preferuje się żywienie przez przewód pokarmowy, jeśli tylko jest możliwe (siła zalecenia A) U chorych z nowotworem górnego odcinka przewodu pokarmowego zaleca się przedoperacyjne żywienie enteralne przez 5-7 dni niezależnie od stanu odżywienia (siła zalecenia A)

PRZEDOPERACYJNE ŻYWIENIE IMMUNOMODULUJĄCE

Poprawia stan mikrokrążenia jelitowego

Poprawia metabolizm tlenowy w błonie śluzowej

Wzrost liczby białych krwinek

Spadek stężenia kwasu arachidonowego i tromboksanu A2

Wzrost stężenia PGE3, PGI3

Zapobiega spadkowi wagi po zabiegu operacyjnym

SKŁADNIKI IMMUNOODŻYWCZE –IMMUNOMODULATORY

Arginina

Glutamina

Kwasy omega-3 tłuszczowe

Nukleotydy

Probiotyki, prebiotyki

Witaminy (wit. C, E , beta-karoten )

Pierwiastki śladowe(selen, miedź, kobalt )

PRZEDOPERACYJNE ŻYWIENIE IMMUNOMODULUJĄCE (wytyczne ESPEN)

Przedoperacyjne żywienie enteralne z dodatkami immunomodulującymi zaleca się stosować przez 5-7 dni u wszystkich chorych poddawanych dużym operacjom w obrębie jamy brzusznej, niezależnie od stanu ich odżywienia (siła zalecenia A).

OPIEKA POOPERACYJNA U CHORYCH CHIRURGICZNYCH

Którzy pacjenci wymagają szczególnej opieki pooperacyjnej?

* obciążeni chorobami współistniejącymi

* u których wystąpiły śródoperacyjne komplikacje

* poddani zabiegowi w trybie doraźnym

Monitorowanie pacjenta po zabiegu operacyjnym (standard)

* temperatura ciała

* tętno

* ciśnienie krwi

* częstość oddechów

* diureza

* waga

* bilans płynów

Monitorowanie pacjenta po zabiegu operacyjnym obciążonego problemami krążeniowo-oddechowymi

* kadiomonitor (EKG)

* ośrodkowe ciśnienie żylne

* linia tętnicza

* cewnik Swan-Ganza

* pulsoksymetria

* gazometria tętnicza

Monitorowanie pacjenta po zabiegu operacyjnym badania laboratoryjne

* gazometria

* poziom glukozy (u cukrzyków co 6 godz)

* hematokryt (stan po krwotoku, podejrzenie krwawienia)

* leukocytoza (w pierwszych dobach po zabiegu nieprzydatna)

* liczba płytek (w przypadku krwawienia)

* elektrolity (najgroźniejsza hipo- i hiperkaliemia)

* parametry krzepnięcia (krwawienie, leczenie antykoagulacyjne)

LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO

* edukacja przedoperacyjna

* analgezja z wyprzedzeniem

* analgezja zewnątrzoponowa

* miejscowe znoszenie bólu

* systemowa analgezja: opioidy, NSAIDs, inne

- opioidy (depresja oddechowa, ileus, nudności, wymioty)

- NSAIDs (zaburzenia krzepnięcia, niewydolność nerek)

* PCA (patient-controlled anaesthesia)

regionalne znieczulenie + NSAID - szybszy powrót do zdrowia

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE Z CHORYM GOSPODARKA WODNO-ELEKTROLITOWA

* standardowe zapotrzebowanie (70 kg) - 100 ml/h, płyny izotoniczne,

krystaloidy

* 5% glukoza / 0,9% NaCl 1:1 + 20 mEq K+/L (w I dobie niepotrzebne)

* leki diuretyczne wzmagają utrate potasu!

* wzmożone zapotrzebowanie na płyny:

- niedrożność

- zapalenie otrzewnej

- podwyższona temperatura (ciała i otoczenia)

* monitorowanie objętości podawanych płynów

- tętno

- RR

- diureza

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE Z CHORYM
Gospodarka wodno-elektrolitowa Jak rozpoznać hipowolemię?

* spadek diurezy godzinowej

* wzrost częstości tętna

* spadek ciśnienia tętniczego

* stan mentalny - depresja, osowiałość

* osłabienie gry naczyniowej

JAK LECZYĆ HIPOWOLEMIĘ?

* szybki i.v. wlew izotonicznych płynów

JAK ROZPOZNAĆ HIPERWOLEMIĘ?

* wzrost wagi ciała

* obrzęki

* przyspieszenie tetna

* duszność

JAK LECZYĆ HIPERWOLEMIĘ?

* ograniczenie przetoczeń

* intensywny monitoring

* środki moczopędne

HIPONATREMIA

* najczęściej nastepstwo przewodnienia

* wzrost ADH na skutek stresu operacyjnego (mija po 2 dobach)

* dominują objawy przewodnienia

JAK LECZYĆ HIPONATREMIĘ?

* ograniczenie przetoczeń

* środki moczopędne

* i.v. hipertoniczny NaCl

HIPERNATREMIA

* najczęściej nastepstwo niedowodnienia

* dominują objawy odwodnienia

JAK LECZYĆ HIPERNATREMIĘ?

* i.v. 5% roztwór glukozy

HIPOKALEMIA

* nastepstwo diuretyków

* przetoki, niedożywienie

* biegunka, wymioty

* zasadowica

JAK LECZYĆ HIPOKALEMIĘ?

* monitorowanie EKG

* i.v. roztwór KCl

* leczenie przyczynowe

HIPERKALEMIA

* niewydolność nerek

* ciężki uraz, oparzenia

* hemoliza

* kwasica

JAK LECZYĆ HIPERKALEMIĘ?

* monitorowanie EKG

* i.v. roztwór dwuwęglanów, calcium, insulina z glukozą

* dializa

KWASICA ODDECHOWA

* nadmierna sedacja

* niewybudzenie pacjenta po znieczuleniu

* współistniejące choroby układu oddechowego

JAK LECZYĆ KWASICĘ ODDECHOWĄ?

* monitorowanie: EKG, pulsoksymetria, liczba oddechów

* tlenoterapia

* mechaniczna wentylacja z intubacją

ZASADOWICA ODDECHOWA

* jatrogenna - nadmierna wentylacja

* ból, temperatura, emocje

* towarzyszy hipokalemia

JAK LECZYĆ ZASADOWICĘ ODDECHOWĄ?

* monitorowanie: EKG, pulsoksymetria, liczba oddechów

* leczenie przyczynowe

KWASICA METABOLICZNA

* następstwo niedostatecznej perfuzji tkanek

* hipowolemia

* niewydolność nerek

* niedokrwienie serca, jelit, sepsa

JAK LECZYĆ KWASICĘ METABOLICZNĄ?

* monitorowanie pacjenta

* leczenie przyczynowe

* nie podawać dwuwęglanów

ZASADOWICA METABOLICZNA

* utrata jonów H+ (wymioty, sonda nosowo-żołądkowa, nadmierna diureza)

* występuje z hipokalemią

* towarzyszy hipowolemia

* marskość wątroby

JAK LECZYĆ ZASADOWICĘ METABOLICZNĄ?

* nawodnienie pacjenta

* KCl

POSTĘPOWANIE Z DRENAMI

* sonda nosowo-żołądkowa

- często nadużywana w elektywnej chirurgii

- wskazana w nudnościach, wymiotach, gastroparezie

niedrożności pooperacyjnej

- utrzymywana zbyt długo: odleżyny, powikłania oddechowe,

reflux, zachłystowe zapalenie płuc

- pozycja pacjenta: półsiedząca

* sonda nosowo - jelitowa

- cienka sonda do karmienia enteralnego

- wprowadzana śródoperacyjnie, endoskopowo

lub „na ślepo” w pozycji na prawym boku

(kontrola radiologiczna)

- umocowanie sondy do przegrody nosowej

- przepłukiwanie sondy po podaniu pokarmu

* dreny żółciowe

- cholecystostomia

- dren Kehra (T dren)

- przezskórny drenaż

- dren nosowo-żółciowy (zakładany endoskopowo)

Uwaga:

- pewne przymocowanie drenów do skóry

- utrata żółci (do 800 ml/dobę) - kontrola potasu

* dreny z pola operowanego

- drenują krew, ropę, płyn surowiczy

- kontrola objętości, jakości wydzieliny

• Duodenostomia

  • trudny kikut XII-cy, nieszczelność XII-cy

  • kontrola objętości treści dwunastniczej

* cekostomia

* cewnik Foley’a do pęcherza moczowego

- 10-26% powikłań infekcyjnych

- aseptyczne wprowadzanie cewnika przez wykwalifikowany personel

- zapewnienie zamkniętego drenażu

- usunąć cewnik tak szybko, jak to możliwe

Zapobieganie mdłościom i wymiotom

Farmakoterapia:

- H2 blokery

- dexametazon

- droperidol

- metoclopramid

- torecan

- zofran

- NSAID’s zamiast opiatów

Tlenoterapia

Sonda żołądkowa

PRZEDOPERACYJNA PODAŻ WĘGLOWODANÓW

Doustnie:

12.5 % maltodekstryny

Wieczór przed operacją – 800 ml

2 h przed operacją - 400 ml

Dożylnie:

20% glukoza - 5 mg/kg/min

MOBILIZACJA POOPERACYJNA

Pozostawienie chorego w łóżku:

- utrata masy mięśniowej

- słabość mięśni

- spadek funkcji oddechowych

- niedostateczne natlenienie tkanek

- powikłania zakrzepowo-zatorowe

Wczesna mobilizacja pooperacyjna dzięki właściwemu

postępowaniu przeciwbólowemu !

Wczesne żywienie

Powikłania pooperacyjne

Pooperacyjna gorączka

- ok. 70% chorych > 37^o C, 40% > 38^o C

- wczesna gorączka: przyczyna nieinfekcyjna

- infekcja przyczyną późniejszej gorączki

- różnicowanie przyczyn gorączki: badanie przedmiotowe,

badania laboratoryjne

- najczęstsze przyczyny gorączki:

* niedodma, pneumonia

* zakażenie dróg moczowych

* zapalenie żył

* uczulenie na leki

* zakażenie rany

* „głębokie” zakażenia

Pooperacyjna hipotermia

- środki znieczulające

- długotrwałe otwarcie jamy brzusznej lub klatki piersiowej

- przetoczenie nieogrzanych płynów

- następstwa hipotermii

* wzrost oporów naczyniowych

* zmniejszenie utlenowania tkanek

* spadek kurczliwości serca

* zaburzenia krzepnięcia

Powikłania sercowe

- zaburzenia rytmu

- zawał serca

- niedostateczna kurczliwość mięśnia sercowego

- nadciśnienie

Beta-blokery w postępowaniu okołooperacyjnym - korzystny wpływ

Powikłania oddechowe

- niedodma

- zachłyst

- pneumonia

Cięcia poprzeczne na brzuchu - mniejsza ilość powikłań oddechowych niż w cięciach pośrodkowych

Zapobieganie:

- wyleczenie infekcji przed zabiegiem

- zaprzestanie palenia

- respiratototerapia

- wczesna mobilizacja

- postępowanie przeciwbólowe

Powikłania zakrzepowo - zatorowe

- śmiertelność 8-23%

- przyczyna: zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych

- profilaktyka:

- heparyny drobnocząsteczkowe

- pończochy elastyczne

- wczesne uruchamianie

- objawy:

- nagła duszność

- tachypnoe, tachykardia

- rzężenia

- wstrząs

- leczenie;

- tlen

- heparyna i.v.

- leczenie fibrolityczne

Powikłania związane z centralnym wkłuciem do żyły

- uszkodzenie naczynia (krwotok)

- uszkodzenie opłucnej (odma)

- zakrzepica

- zator powietrzny

- infekcja

Postępowanie:

- kontrola radiologiczna położenia cewnika

- postepowanie aseptyczne

- usunięcie cewnika w przypadku zakrzepicy i infekcji

- antykoagulanty w przypadku zakrzepicy

CUKRZYCA W PRZEBIEGU POOPERACYJNYM

* negatywny wpływ cukrzycy na gojenie ran

* monitorowanie poziomu cukru co 6 godzin

* i.v. 5% glukoza

* pacjenci na doustnych środkach przechodzą na insulinę

* pacjenci w ciężkim stanie, we wstrząsie - insulina i.v.

1. Monitorowanie chorego

a. Układ krążenia: EKG, RR, OCŻ

b. Układ oddechowy: liczba oddechów, gazometria,

tętno, rtg kl. piersiowej

c. Układ moczowy: pomiar diurezy

d. Skóra: zabarwienie, wilgotność, temperatura

e. Przewód pokarmowy: liczba wypróżnień, odejście

wiatrów, zaleganie w sondzie

f. Dreny: rodzaj i objętość wydzieliny

g. Gospodarka elektrolitowa i kwasowo- zasadowa

2. Postępowanie p-bólowe

2. Postępowanie p-bólowe

Sposoby podawania leków:

* doustnie

* doodbytniczo

* iniekcje: podskórne, domięśniowe, dożylne, dostawowe

* stały wlew dożylny

* ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe

* analgezja miejscowa:

- ostrzyknięcie rany pooperacyjnej

- blokady (nerwów, splotów)

- blokada śródopłucnowa

3. Profilaktyka p-zakrzepowa

Preparaty heparyn drobnocząsteczkowych

Clexane: 20 -40 mg

Fraxiparine: 0,3 - 0,6 ml

Wskazania:

* podeszły wiek

* choroba nowotworowa

* otyłość

* zakrzepica żylna w wywiadie

* żylaki kończyn dolnych

* operacje ortopedyczne i na miednicy małej

* zwiększona krzepliwość krwi

* cukrzyca

POWIKŁANIA POOPERACYJNE

1. Krwotok

2. Gorączka

- z przyczyn zakaźnych

- z przyczyn niezakaźnych

3. Niewydolność oddechowa

- niedodma

- zapalenie płuc

- obrzęk płuc

4. Powikłania krążeniowe

- zaburzenie rytmu serca

- hipotensja, hipertensja

- zmniejszenie przepływu wieńcowego

5. Powikłania związane z raną

- rozejście się rany

- wytrzewienie (ewenteracja)

- krwiak w ranie

- zbiornik płynu surowiczego w ranie

- zakażenie rany

6. Zakażenie dróg moczowych

7. Ostra niewydolność nerek

8. Zakażenie w miejscu wkłucia kaniuli

6. Zakrzepica żylna, zator płucny

8. Odleżyny

9. Powikłania związane z jamą brzuszną

- niedrożność pooperacynja jelit

- pooperacyjna rozstrzeń żołądka

- ropnie wewnątrzbrzuszne

- krwawienie z wrzodu stresowego

10. Zaburzenia psychiczne

ŻYWIENIE CHOREGO

1. Żywienie naturalne

- w momencie pojawienia się perystaltyki, odejścia wiatrów

- chory bez cech niedożywienia

2. Żywienie enteralne (dojelitowe)

- brak możliwości żywienia doustnego

- cechy niedożywienia

3. Żywienie parenteralne (dożylne)

- brak możliwości żywienia enteralnego

- cechy niedożywienia

ZALETY ŻYWIENIA „PER OS”

• szeroka możliwość stosowania diet domowych

• uzupełnianych dietami przemysłowymi

• niski koszt

• najwyższy komfort dla chorego

• zachowana faza głowowa trawienia

Żywienie dojelitowe:

Wskazania:

- cechy niedożywienia

- zaburzenia połykania

- „wysokie” przetoki przewodu pokarmowego

- zespół niewydolności wielonarządowej

- ostre zapalenie trzustki

- chory nieprzytomny

- zwężenie górnego odcinka przewodu pokarmowego

SPOSOBY ŻYWIENIA DOJELITOWEGO:

- zgłębnik nosowo-żołądkowy: bolus 100-400 ml wlew 40-50 ml/h

- zgłębnik nosowo-dwunastniczy: wlew 25-120 ml/h

- zgłębnik noosowo-jelitowy: wlew 25-120 ml/h

- gastrostomia

- jejunostomia

Sprzęt do podawania żywienia dojelitowego:

- zgłębnik poliuretanowy lub poliwinylowy

- zestaw do podawania diet

-pompa do żywienia dojelitowego

- odżywki: Nutrison, Peptison

POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO:

1. Przez zgłębnik żołądkowo - nosowy:

- nadżerki błony śluzowej

- zapalenie zatok obocznych nosa

- zapalenie przełyku

- zachłystowe zapalenie płuc

2. Przez jejunostomię, gastrostomię:

- nieszczelność w miejscu wprowadzenia zgłębnika

- krwawienie

- stan zapalny skóry wokół drenu

- biegunka, bóle kurczowe brzucha

- zaburzenia elektrolitowe

1. Przez żyłę centralną (szyjną wewn lub podobojczykową)

-kontrola radiologiczna położenia kaniuli

- wysoko stężona glukoza

2. Przez żyłę obwodową

- emulsje tłuszczowe, aminokwasy

Wskazania:

- wyniszczenie chorego (nowotwór, zwężenie przewodu pokarmowego, głodzenie w przygotowaniu do badań diagnostycznych

- rozległe operacje na przewodzie pokarmowym (nieprzyjmowanie pokarmów > 5 dni)

- rozległe urazy i oparzenia

- zaostrzenie choroby Leśniowskiego - Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

- ostre zapalenie trzustki

- ostra niewydolność nerek

- niewydolność wątroby

- zespół krótkiego jelita

Technika żywienia pozajelitowego:

- podawanie płynu alimentacyjnego do żyły głównej

- zachowanie pełnej jałowości przy wprowadzaniu cewnika do żyły

- kontrola radiologiczna położenia cewnika

- zmiana opatrunku na cewniku co 24-48 godzin

- wymiana aparatów do przetoczenia co 24 h

- niepodawanie leków do worka żywieniowego

- wolny i równomierny wlew płynów

POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

1. Mechaniczne

- nakłucie tętnicy podobojczykowej

- odma opłucnowa

- zator powietrzny

- zakrzepica żylna

- niedrożność cewnika

- zator cewnikiem

2. Metaboliczne

- hipoglikemia, hiperglikemia

- niedobory witamin, elektrolitów, pierwiastków śladowych

- zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

3. Septyczne

- zakażenie cewnika

PREPARATY STOSOWANE W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM (zasada kompletności)

* aminokwasy - lewoskrętne, niezbędne do syntezy białek

* węglowodany (glukoza 4 kcal/g)- energia, optymalne wykorzystanie aminokwasów do syntezy białka

* emulsje tłuszczowe (9 kcal/g) - energia, żródło niezbędnych kwasów tłuszczowych fosfolipidów i witaminy E. 25-50% całkowitego zapotrzebowania energetycznego

* elektrolity, pierwiastki śladowe, witaminy, woda

* metoda „jednego worka” all in one: mieszanie substancji żywieniowych

w tzw. workach żywieniowych.

Jeden pojemnik, jedna linia infuzyjna, stała prędkość, odciążony zespół pielęgniarski mniejsza liczba powikłań

ROLA ZESPOŁU PIELĘGNIARSKIEGO W ŻYWIENIU

1. Żywienie dojelitowe:

- przygotowanie pojemników z dietą

- podłączenie do zgłębnika

- regulacja szybkości podawania

- wymiana pojemników z dietą

- przepłukiwanie i udrożnianie zgłębników

- zapobieganie i wczesne rozpoznawanie powikłań

2. Żywienie pozajelitowe:

- przygotowanie jałowych zestawów

- codzienna zmiana opatrunku na cewniku

- przygotowanie płynów i dodatków

- podłączenie płynów alimentacyjnych

- codzienna wymiana aparatów przetoczeniowych

- dbanie o jałowość zestawu

- ustalanie szybkości wlewu preparatów

- prowadzenie bilansu płynów

- obserwacja chorego