Hemostaza to zachowanie równowagi między elementami morfotycznym a elementami powodującymi aktywację i hamowanie procesu krzepnięcia i fibrynolizy.
HEMOSTAZA
Układ wewnątrzpochodny Układ zewnątrzpochodny
↓ ↓ KRZEPNIĘCIE FIBRYNOLIZA
kontakt uszkodzenie tkanek
XII czynnik tkankowy (aktywowany przez trombocyty i neutrofile)
XI VII
IX X
VIII V
X IV
IV
↓
osoczowa tkankowa
tromboplastyna Faza wstępna: powstanie czynnej tromboplastyny
↓
protrombina → trombina Faza 1: powstanie trombiny
↓
fibrynogen → fibryna → XIII Faza 2: powstanie fibryny
↓
produkty fibrynolizy Faza 3: rozpuszczanie skrzepu
zwiększające krzepnięcie krwi:
preparaty tromboplastyny
wyzwalacze tromboplastyny płytkowej (roztwory hipertoniczne)
preparaty trombiny (liofilizowane, suche)
antagoniści heparyny – protamina (SO4)
preparaty fibryny – gąbki, oksyceluloza, żelatyna
witamina K (działa po 24h)
aktywator płytek – etamsylat = Cyclonamina
zmniejszające fibrynolizę:
kwas epsilon-aminokapronowy (EACA)
kwas traneksamowy
aprotynina = Trascolan
zwiększające kurczliwość i szczelność naczyń
adrenalina
środki ściągające – garbniki (tanina)
analog ADH – Remestyp
etamsylat
witamina C
flawonoidy – rutyna, kwercetyna
LEKI PRZECIWKRZEPLIWE (nadmierna krzepliwość krwi = przyczyna chorób zatorowo-zakrzepowych)
leki antytrombinowe
heparyna, heparynoidy
hirudyna
leki trombolityczne
streptokinaza
urokinaza
tkankowy aktywator plazminogenu
leki antyprotrombinowe = antywitaminy K
pochodne kumaryny
pochodne indandionu
leki antyagregacyjne
kwas acetylosalicylowy
indobufen
prostacyklina
leki blokujące glikoproteinę IIb –IIIa – fibany
abciximab
orbofiban
środki dekalcynujące (stosowane głównie in vitro)
cytrynian, szczawiany, fluorki
środki chelatujące
wymienniki jonowe
LEKI ANTYAGREGACYJNE
kwas acetylosalicylowy – inhibitor COX, dawka 75 mg; dz.niep.: uszkodzenie błony śluzowej żołądka
indobufen, prostacyklina
tiklopidyna, klopidogren – hamują agregację płytek spowodowaną ADP; nie wpływają na COX, nie zmniejszają syntezy prostaglandyn w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy; mogą być podawane u pacjentów z chorobą wrzodową, acz są znacznie droższe
wskazania: zaburzenia krążenia obwodowego
LEKI BLOKUJĄCE GLIKOPROTEINY IIb – IIIa – FIBANY (abciximab, orbofiban)
wskazania:
stosowane w diagnostyce inwazyjnej (zakładanie stentów, po rewaskularyzacji), bardzo drogie
dusznica bolesna stabilna i niestabilna
ostra faza zawału i po zawale
u pacjentów leżących
u pacjentów z żylakami kończyn dolnych
LEKI WPŁYWAJĄCE NA OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA – PARENTERALNE ANTYKOAGULANTY
HEPARYNA
mechanizm działania: (polipeptydy syntetyzowane przez komórki tuczne, kofaktory antytrombiny III)
odwracalne unieczynnienie protrombiny
inaktywacja tromboplastyny, inaktywacja trombiny
nasilenie fibrynolizy
objawy działania:
przeciwkrzepliwe
↑ degradacji chylomikronów i β-lipoprotein
immunologiczne (bo to białka!)
przeciwzapalne – hamowanie hialuronidazy
postacie leku:
heparyna i.v. wlew
heparyny niskocząsteczkowe s.c.
maści do stosowania na skórę: Cepan, Contractubex, maść heparynowa
krótki czas działania; szybko odłącza się od czynników krzepnięcia
kontrolować czas krwawienia!
kliniczne zastosowanie:
żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
profilaktyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej
leczenie zakrzepicy żył głębokich
choroba wieńcowa
dusznica bolesna niestabilna
świeży zawał serca: zapobieganie zakrzepom przyściennym, zapobieganie śmierci i nawrotowi zawału
po leczeniu trombolitycznym
HEPARYNY NISKOCZĄSTECZKOWE – porównanie z niefrakcjonowaną heparyną
działają przede wszystkim na czynnik Xa
masa cząsteczkowa 6-6,5 kD – 10-12 kD
duża swoistość działania przeciwkrzepliwego
mniejsze wiązanie z białkami osocza (↓ immunogenność, ↑ swoistość)
mniejsze wiązanie z białkami uwalnianymi w czasie aktywacji trombocytów i komórek śródbłonka
duża biodostępność małych dawek - słabe wiązanie z komórkami śródbłonka
klirans zależny od dawki – słabe wiązanie z makrofagami
dłuższy okres półtrwania – słabe wiązanie z makrofagami
monitorowanie:
heparyny wielkocząsteczkowe – APTT
heparyny drobnocząsteczkowe – nie wymagają kontroli APTT
1 x dziennie (dłuższy czas działania)
można podać podskórnie (są wylewy, ale mniejsze)
mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych
dawkowanie – w jednostkach międzynarodowych, mg lub tzw. „anty Xa”
DOUSTNE ANTYKOAGULANTY = ANTYMETABOLITY WITAMINY K
mechanizm działania:
hamowanie syntezy czynników X, IX, VII, II (dopiero po 5 dniach)
w pierwszym etapie działania wpływ hamujący na białko C i S (działanie prozakrzepowe!)
działanie: ograniczają predyspozycję zakrzepową
wskazania: kontynuacja leczenia przeciwzakrzepowego po heparynie lub fibrynolitykach
zawsze pod kontrolą czasu protrombinowego i INR (wskaźnika Quicka)
preparaty:
pochodne kumaryny
acenokumarol = Syncumar (Polska)
warfaryna = Athrombin (USA)
Pelentan
Dicumarol
pochodne indandionu
fenindion
działania niepożądane:
krwawienia
uszkodzenie wątroby, nerek
odczyny alergiczne
interakcje (np. leki przeciwzapalne zwiększają siłę)
wskazania:
stan po transplantacji zastawek i innych protez naczyniowych
choroba zakrzepowo-zatorowa, zatorowość płucna
nadciśnienie płucne
w ciąży: I i III trymestr to przeciwwskazania do stosowania pochodnych kumaryny; w II trymestrze ewentualnie, chociaż lepiej stosować heparynę (z drugiej strony jednak niektórzy uważają, że za mało badań o nietoksyczności heparyny przeprowadzono do tej pory)
LEKI FIBRYNOLITYCZNE
Streptokinaza
Stafylokinaza + plazminogen
↓
kompleks (APSAC)
↓ liza fibryny (częściowe rozpuszczenie skrzepu)
plazminogen → plazmina
↑ fibrynogen, czynniki V i VIII
aktywator plazminogenu ↓
alteplaza produkty degradacji fibrynogenu
tPA
saruplaza
wskazania:
ból wieńcowy lub inne objawy zawału serca (np. uniesienie ST)
utrzymujący się ból wieńcowy między 12 a 24h
zatorowość płucna
zatorowość tętnic obwodowych
udar niedokrwienny mózgu potwierdzony CT
w Polsce tylko streptokinaza (pośredni aktywator plazminogenu) i tPA (bezpośredni)
streptokinaza – 1,5 mln j. 30-60 min. (bolus); można ale nie trzeba z heparyną (fibrynoliza uogólniona)
tPA 0,5 mg / kg (bolus); zawsze razem z heparyną (fibrynoliza miejscowa)
APSAC = plazminogen + streptokinaza
białka paciorkowcowe są antygenowe!
działanie niepożądane streptokinazy:
powikłania krwotoczne
obrzęk naczynioruchowy
skurcz oskrzeli
gorączka
choroba posurowicza, vasculitis, niewydolność nerek
pokrzywka, uczucie gorąca, swędzenie, bóle mięśni i stawów, bóle głowy, nudności
hipotensja
poważne krwotoki w zawale serca, krwotoczne udary mózgu
przeciwwskazania:
bezwzględne:
przebyty udar krwotoczny, świeży niedokrwienny udar
nowotwór lub tętniak śródczaszkowy, inne anomalie naczyń mózgowych, świeży uraz głowy
operacje neurochirurgiczne (6 miesięcy)
czynne krwawienie wewnętrzne lub z naczyń nie poddających się uciskowi
ciężki uraz lub zabieg chirurgiczny (w ciągu ostatnich 2 tygodni), który mógłby być źródłem ponownego krwawienia
podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty
długotrwałe zabiegi reanimacyjne ze złamaniem żeber, mostka lub uszkodzeniem narządów wewnętrznych
względne:
wcześniejsze leczenie streptokinazą między 4 dobą a przed upływem 2 lat
infekcja paciorkowcowa (czynna lub przebyta niedawno)