Wrocław, dnia ..................

Imię, nazwisko,

adres zamieszkania

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział V Penitencjarny

Wniosek o zezwolenie na czasowe opuszczenie

zakładu karnego (przepustka)

Wnoszę o ..................................................................................................

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

załączniki:

dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu wniosku

wniosek może sporządzić: skazany lub jego obrońca

wniosek nie podlega opłacie sądowej

WZÓR NR 25