Otępienie naczyniowe
Otępienie naczyniowe - to druga co do częstości występowania przyczyna otępienia (5-17%). Zaburzenia funkcji poznawczych są tu wtórne do patologii naczyniowej. 10-18% to chorzy z cechami współwystępowania choroby Alzheimera i otępienia naczyniowego (otępienie mieszane).
Termin "otępienie naczyniowe" obejmuje w rzeczywistości liczne zespoły zaburzeń funkcji poznawczych wtórnych do:
licznych dużych ognisk zawałowych mózgu
zawałowego, pojedynczego ogniska umiejscowionego w "strategicznym" ważnym obszarze mózgu
występowania licznych, małych zawałów w okolicach korowych i podkorowych mózgu - stan lakunarny
uszkodzenia mózgu o charakterze mieszanym, związanego z niedotlenieniem i niedokrwieniem.
Otępienie naczyniowe może być również związane z chorobą Binswangera lub genetyczną formą demencji- np. CADASIL.
Objawy otępienia naczyniowego są klasyfikowane zgodnie z kryteriami NINDS/AIREN (17). Przy różnicowaniu otępienia naczyniowego i choroby Alzheimera pomocna jest natomiast skala Hachińskiego (tabela 3).
Tabela 3. Skala niedokrwienna Hachińskiego |
Objawy:
|
Liczba punktów 7 i więcej oznacza otępienie naczyniowe, 1-4 to choroba Alzheimera, 5-6 - otępienie mieszane |
Klinicznie można wydzielić dwa typy otępienia naczyniowego.
Pierwszy, otępienie wielozawałowe, jest dość łatwy do różnicowania z chorobą Alzheimera. Od tej choroby różni się nagłym początkiem, często wiąże się z przebytym udarem mózgu, charakteryzuje się skokowym, falującym narastaniem deficytów poznawczych, nierównomiernym uszkodzeniem tych funkcji (upośledzenie jednych przy zachowaniu w dobrym stopniu drugich), obecnością ubytkowych objawów neurologicznych oraz obecnością zmian ogniskowych w CT lub MR mózgu odpowiadających przebytemu udarowi (lub udarom) mózgu. Wywiad jest obciążony obecnością chorób naczyniowych. Przeprowadzone badania wskazują, że po przebytym udarze mózgu objawy demencji pojawiają się w różnym odstępie czasu. Po upływie 1-2 lat zaburzenia funkcji poznawczych stwierdza się jednak aż u 30% chorych.
W drugim typie otępienia naczyniowego "podkorowym" rozpoznanie jest trudniejsze, ponieważ obraz przypomina klinicznie chorobę Alzheimera. Przebieg choroby postępuje powoli, a w badaniu neurologicznym często nie ma objawów przemawiających za ogniskowym uszkodzeniem mózgu. W różnicowaniu tego typu otępienia naczyniowego z chorobą Alzheimera podkreśla się więc występowanie spowolnienia psychoruchowego, dość wczesne zaburzenia zwieraczy, częste nieuzasadnione upadki, znaczną labilność emocjonalną, drażliwość i częstszą, towarzyszącą różnym fazom choroby depresję i apatię (19). Warto tu przypomnieć, że otępienie naczyniowe jest związane najczęściej z chorobą małych naczyń na skutek zmian wywołanych przez źle leczone nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę (szkliwienie i włóknienie naczyń) (20). Do kategorii otępienia naczyniowego podkorowego włącza się zarówno stan zatokowaty, jak i chorobę Binswangera
Otępienia potencjalnie odwracalne
Otępienie jest objawem występującym w wielu chorobach neurologicznych, psychiatrycznych, a także internistycznych. Istnieje prawdopodobnie kilkadziesiąt przyczyn otępienia. Nieuzasadnione jest przekonanie o niekorzystnym rokowaniu w każdym przypadku otępienia. Ocenia się, że u około 10% osób zaburzenia funkcji poznawczych mają charakter odwracalny (6). Przyczyną zgłaszanych przez chorego zaburzeń funkcji poznawczych, zwłaszcza w starszym wieku, mogą być zaburzenia hormonalne (niedoczynność tarczycy, nadczynność nadnerczy), przewlekła hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia), niedobory witamin B1 i B12, niedobór kwasu foliowego i kwasu nikotynowego, choroby wątroby i nerek, neuroinfekcje (neuroborelioza, kiła, gruźlica, AIDS, grzybice), choroby pasożytnicze, procesy rozrostowe, urazy czaszkowo-mózgowe, przewlekłe zatrucia tlenkiem węgla, manganem, rtęcią, złotem, bizmutem, glinem, zaburzenia w krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego (wodogłowie normotensyjne - zespół Hakima). Należy również pamiętać, że bardzo częstą przyczyną przemijających zaburzeń funkcji poznawczych jest stosowanie niektórych leków (np. benzodwuazepin) i nadużywanie alkoholu. Przewlekłe nadużywanie leków i alkoholu może powodować wystąpienie zaburzeń funkcji poznawczych zarówno w mechanizmie uszkodzenia wątroby, niedożywienia, jak i bezpośredniego toksycznego uszkodzenia mózgu. Wszystkie wymienione zaburzenia mogą też nasilać istniejące objawy otępienia.
Wczesne, właściwie postawione rozpoznanie, często już w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu i włączenie prawidłowego leczenia jest w tych przypadkach szczególnie istotne, gdyż niektórym postaciom otępieniom można zapobiec lub je wyleczyć.
Inne postępujące choroby neurologiczne z towarzyszącym otępieniem
Do najczęściej spotykanych należą choroby, w których występujące otępienie ma cechy otępienia podkorowego: choroba Parkinsona (w trakcie choroby otępienie rozwija się u około 20-50% chorych), postępujące porażenie nadjądrowe (otępienie występuje u około 50% chorych) i choroba Huntingtona (otępienie, obok ruchów mimowolnych jest stałym objawem). Niektóre inne choroby neurologiczne ze współistniejącym otępieniem to m.in. zwyrodnienie oun z odkładaniem się żelaza w mózgu (dawniej choroba Hallervordena-Spatza), zespół Shy-Dragera, zanik wieloukładowy (MSA- multiple system atrophy), zwyrodnienie korowo-podstawne, zwyrodnienie nigrostriatalne, choroba Wilsona, stwardnienie rozsiane i inne.