............................, dnia .........................

^{(miejscowość) (data)}

Imię i Nazwisko:

Wydział:

Kierunek:

Studia:

Tryb:

Semestr:

Numer albumu:

Dziekan

Wydziału Ekonomiczno-Socjologicznego

Uniwersytetu Łódzkiego

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wpis warunkowy na semestr

w roku akademickim 200..... / 200..... .

Uzasadnienie: ..............................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .

Brak stosownego zaliczenia / egzaminu^∗ :

Przedmiot: Wykładowca:

Z poważaniem

* - niepotrzebne skreślić