Pierwsze imię ........................................................drugie imię..................................................... Nazwisko dziecka ........................................................................................................................

Data urodzenia....................................miejsce urodzenia.............................................................

Pesel dziecka.................................................................................................................................

Adres stałego zameldowania.........................................................................................................

Adres zamieszkania ......................................................................................................................

Imiona i nazwiska rodziców.........................................................................................................

Telefon: domowy....................................mama..............................................tata.......................................

inne........................................................................................................................................................................

Po zakończonych zajęciach dziecko: (proszę podkreślić)

• będzie wracało samo do domu,

• będzie odbierane przez rodziców,

• będzie uczęszczało do świetlicy......................................................................................................................

• będzie odbierane przez....................................................................................................................................

• Inne...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Podpis rodziców................................................

..................................................................................................................................................................................................................

Pierwsze imię ........................................................drugie imię..................................................... Nazwisko dziecka ........................................................................................................................

Data urodzenia....................................miejsce urodzenia.............................................................

Pesel dziecka.................................................................................................................................

Adres stałego zameldowania.........................................................................................................

Adres zamieszkania ......................................................................................................................

Imiona i nazwiska rodziców.........................................................................................................

Telefon: domowy....................................mama..............................................tata.......................................

inne........................................................................................................................................................................

Po zakończonych zajęciach dziecko: (proszę podkreślić)

• będzie wracało samo do domu,

• będzie odbierane przez rodziców,

• będzie uczęszczało do świetlicy......................................................................................................................

• będzie odbierane przez....................................................................................................................................

• Inne...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Podpis rodziców................................................