KATEDRA i KLINIKA NEUROLOGII

SZPITAL UNIWERSYTECKI NR 1 IM. A. JURASZA

HISTORIA

CHOROBY

Martyna Grzybicka gr.3

Pacjent: Wilczkowska Helena

Płeć: kobieta

Wiek: 80 lat

Data przyjęcia do szpitala: 08.11.2011r.

Ręczność: praworęczna

BADANIE PODMIOTOWE

1. POWÓD PRZYJĘCIA:

Pacjentka lat 80 przyjęta do Kliniki Neurologii z powodu osłabienia siły mięśniowej ciała po stronie prawej oraz zaburzeń mowy.

2.DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY

W dniu 08.11.2011r syn pacjentki zauważył u kobiety wypadanie przedmiotów z prawej dłoni i powłóczenie kończyną dolną prawą oraz trudności w kontakcie słowno-logicznym. Rano dnia następnego pacjentka została przywieziona do szpitala przez karetkę. Pacjenta nie pamięta przebiegu wydarzeń.

3.DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY POZOSTAŁYCH NARZĄDÓW I UKŁADÓW

• Nadciśnienie tętnicze

• Zespół otępienny od roku

5.PRZEBYTE CHOROBY I HOSPITALIZACJE

Brak informacji

6.PRZYJMOWANE LEKI

Brak informacji

6.WYWIAD GINEKOLOGICZNY

Brak informacji

7.WYWIAD ŚRODOWISKOWY

Pacjentka mieszka z synem. Nie pali, nie pije alkoholu.

BADANIE PRZEDMIOTOWE:

Stan ogólny:

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, przytomna. Kontakt słowny utrudniony, zaburzenia mowy typu afazji mieszanej; uwaga, koncentracja nieprawidłowe. Pozycja ciała wymuszona, pacjentka leżąca. Budowa ciała prawidłowa, typ budowy normosteniczny. Stan odżywienia dobry, śluzówki różowe, wilgotne. Sinicy i obrzęków nie stwierdzam. Węzły chłonne obwodowe dostępne w badaniu palpacyjnym, niepowiększone, niebolesne na ucisk. Owłosienie prawidłowe. Skóra bladoróżowa, sucha, elastyczna, ciepła. Temperatura ciała 35,2 stC

Głowa i szyja:

Czaszka średniowymiarowa, kształtna, niebolesna uciskowo i opukowo. Punkty wyjścia gałęzi nerwu trójdzielnego na ucisk niebolesne.

Gałki oczne osadzone symetrycznie. Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa ujemne. Źrenice równe, okrągłe, symetryczne. Reakcje pośrednia i bezpośrednia na światło prawidłowa. Akomodacja, zbieżność-brak współpracy ze strony pacjenta. Spojówki różowe, twardówki białe.

Nos kształtny, symetryczny, drożny. Patologicznej wydzieliny nie stwierdzam.

Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetryczne. Wyrostki sutkowate na ucisk niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, czysty.

Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Język symetryczny, prawidłowo ruchomy, czerwony, wilgotny. Pacjentka nosi protezę zębową. Migdałki podniebienne niepowiększone. Szyja symetryczna, ruchomość ograniczona po obu stronach, gruczoł tarczowy niepowiększony, szmerów naczyniowych nad gruczołem nie stwierdzam.

Klatka piersiowa:

Klatka piersiowa typu normostenicznego, prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchoma oddechowo. Średnia częstość oddechów na min.-16. Tor oddychania brzuszny.

Układ oddechowy:

Szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny. Odgłos opukowy jawny symetryczny. Drżenie głosowe prawidłowe, symetryczne.

Układ krążenia:

Okolica przedsercowa nie zmieniona, uderzenie koniuszkowe niewyczuwalne. Czynność serca miarowa, o częstości 80/min. Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane. Szmerów patologicznych nie stwierdzam.

Tętno na tętnicach obwodowych miarowe, zgodne z pracą serca, napięte prawidłowo, wypełnione prawidłowo, symetryczne. Szmerów patologicznych nad tętnicami szyjnymi nie stwierdzam. Ciśnienie tętnicze krwi-100/65mmHg

Jama brzuszna:

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny. Pępek niezmieniony. Ruchy perystaltyczne żywe, słyszalne w każdym kwadrancie. Brzuch bolesny w podbrzuszu środkowym, patologicznych oporów mięśniowych nie stwierdzam. Wątroba niepowiększona. Śledziona niewyczuwalna. Odgłos opukowy bębenkowy. Objaw Chełmońskiego ujemny.

Układ moczowy

Nie badano.

BADANIE NEUROLOGICZNE

1.PRZYTOMNOŚĆ I ŚWIADOMOŚĆ:

Pacjentka przytomna. Odpowiada na proste pytania, wykonuje proste polecenia. Kontakt słowny utrudniony.

2.BADANIE GŁOWY:

Czaszka średniowymiarowa, kształtna, symetryczna, niebolesna opukowo i uciskowo.

Nerw I – jama nosowa drożna, węch prawidłowy

Nerw II - widzenie barw prawidłowe, ostrość wzroku zaburzona, pacjentka czyta litery z odległości 15cm; pole widzenia- nie badano (brak współpracy ze strony pacjenta), dna oka –nie badano

Nerwy III, IV, VI - osadzenie gałek ocznych prawidłowe, symetryczne, szerokość szpar powiekowych prawidłowa,ruchy gałek ocznych- ( brak współpracy ze stron pacjenta) źrenice równe, okrągłe, reakcja na światło pośrednia i bezpośrednia -zachowane-; akomodacja i konwergencja-brak współpracy ze strony pacjenta. Oczopląsu i zeza nie stwierdzam.

Nerw V - czucie w zakresie unerwienia przez n. V prawidłowe po obu stronach, punkty uciskowe n.V niebolesne, część ruchowa n. V bez odchyleń od normy, odruch rogówkowy – prawidłowy, odruch żuchwowy – prawidłowy, odruch pyszczkowy – nie występuje

Nerw VII – twarz asymetryczna, fałd nosowo-policzkowy po stronie prawej wygładzony, prawy kącik ust opadający, niemożność zmarszczenia czoła i wyszczerzenia zębów

Nerw VIII – pacjentka słyszy, słuch prawidłowy; Próba Webera i Rinnego – nie badano

Nerw IX i X - łuki podniebienne symetryczne, języczek w linii pośrodkowej, połykanie prawidłowe, odruchy podniebienne i odruch gardłowy – zachowane,

Nerw XI - unoszenie barków prawidłowe, rotację głowy wykonuje, lecz osłabione po obu stronach

Nerw XII - ruchomość języka prawidłowa, brak drgań i zaników mięśniowych

3.KOŃCZYNY GÓRNE:

Ułożenie: dowolne

Napięcie mięśni: w prawej kończynie górnej wzmożone

Ruchy bierne: prawidłowy zakres ruchomości we wszystkich stawach

Ruchy czynne: po prawej stronie czynność chwytna ręki zachowana, pozostała część kończyny niedowładna, ruchy czynne w lewej kończynie prawidłowe

Siła mięśniowa: brak współpracy ze strony pacjenta

Odruchy ścięgniste i okostnowe: odruch ścięgnisty z m. brachioradialis po stronie prawej wzmożony; odruch ścięgnisty z m. triceps brachii po stronie prawej wzmożony; odruch ścięgnisty z m. biceps brachii po stronie prawej wzmożony

Czucie powierzchowne: obustronnie prawidłowe

Czucie głębokie: obustronnie prawidłowe

Próba palec - nos: brak współpracy ze strony pacjenta

Diadochokineza: jw.

„Klawiatura”: jw.

4.KOŃCZYNY DOLNE:

Ułożenie: dowolne

Ruchy mimowolne: nie stwierdza się

Ruchy bierne: prawidłowy zakres ruchomości we wszystkich stawach

Napięcie mięśniowe: obustronnie prawidłowe

Ruchy czynne: osłabione po stronie prawej

Siła mięśniowa: brak współpracy ze strony pacjenta

Odruch kolanowy: prawidłowy po obu stronach

Odruch skokowy: prawidłowy po obu stronach

Próba pięta-kolano: nieprawidłowa po obu stronach

Odruch Babińskiego: dodatni po stronie prawej

Czucie powierzchowne: obustronnie prawidłowe

Czucie głębokie: obustronnie prawidłowe

Objawy rozciągowe: ujemne

Odruch Rossolimo:

Rzepkotrząsy

Stopotrząs

Objawy oponowe : ujemne

5.BADANIE BRZUCHA:

Mięśnie brzucha – bez odchyleń

Odruchy brzuszne skórne – obustronnie zachowane

Odruchy brzuszne mięśniowe – obustronnie zniesione

6.BADANIE CHODU - pacjentka nie chodzi

7.MOWA - Zaburzenia mowy typu afazji mieszanej.

ROZPOZNANIE ZESPOŁOWE- Zespół piramidowy pod postacią niedowładu połowiczego strony prawej z wyraźnym nasileniem objawów w kończynie górnej. Afazja czuciowo-ruchowa. Centralne uszkodzenie n.VII po stronie prawej. Zespół otępienny.

ROZPOZNANIE LOKALIZACYJNE- Uszkodzenie w istocie białej podkorowej lewej. Uszkodzenie w obrębie zakrętu czołowego dolnego, oraz zakrętu skroniowego górnego półkuli lewej. Ognisko udaru zlokalizowane w obszarze unaczynienia tętnicy środkowej mózgu lewej.

ROZPOZNAIE ETIOLOGICZNE: Uszkodzenie o etiologii naczyniowej-udar lewej półkuli mózgu) Czynniki ryzyka: wiek>65r.ż, nadciśnienie tętnicze

RÓZNICOWANIE:

Udar mózgu 
Za etiologią przemawia:

• nagłość objawów, 

• deficyt neurologiczny - niedowład prawej strony ciała

•  czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze, wiek>65roku życia 

• objawy trwające >24h

TIA
Za etiologią przemawia:

• nagłość objawów,

• deficyt neurologiczny,

Przeciw:

- objawy trwające >24h

Krwotok podpajęczynówkowy:
Za etiologią przemawia: 

• nagłość objawów, 

• deficyt neurologiczny - niedowład prawej strony ciała,

• nadciśnienie tętnicze

• wiek
  Przeciw: 

• brak objawów oponowych

• brak silnego bólu głowy

• brak nudności i wymiotów 

 Guz mózgu o masce naczyniowej
Za etiologią przemawia:

• deficyt neurologiczny,

Przeciw:

• u pacjentki objawy pojawiły się nagle

• brak ogniskowego napadu padaczkowego

• brak wcześniejszych objawów zmiany rozrostowej w OUN

• brak zmian osobowości

BADANIE DODATKOWE
-morfologia krwi, cholesterol całkowity, LDL, HDL, trójglicerydy, glukoza, profil glikemii, jonogram, mocznik, kreatynina, fibrynogen, APTT, INR,
- EKG,ECHO serca,USG Doppler tętnic szyjnych,.TK głowy, angio TK/MRI

LECZENIE

1. Leczenie ogólnomedyczne

1. Monitorowanie ciśnienia tętniczego, HR, tętna, temperatury, ewentualnych zaburzeń rytmu (w razie wystąpienia – konsultacja kardiologiczna)

2. W ciągu pierwszych 24-48 h nie podawać leków obniżających ciśnienie jeśli wartość RR nie przekracza 220/120 mmHg w przypadku udaru niedokrwiennego i 180/110 w przypadku udaru krwotocznego; włączyć leczenie nadciśnienia po 48-72 h od udaru

3. W razie zbyt niskiego ciśnienia krwi – podawać wodę i elektrolity

4. Prowadzenie bilansu płynów, kontrola jonogramu, uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych

5. W razie wzrostu temperatury powyżej . C – paracetamol w dawce 10-15mg/kg m.c., w razie znacznego wzrostu temperatury – schładzanie ciała pacjentki

6. Od pierwszej doby – rehabilitacja, oklepywanie, profilaktyka przeciwodleżynowa (częste zmiany pozycji, zmiany rozkładu ciężaru ciała, materace przeciwodleżynowe, pielęgnacja skóry)

7. Profilatyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej (wyższe ułożenie kończyn, pończochy uciskowe, ćwiczenia ruchowe); po udarze niedokrwiennym – heparyna frakcjonowana np. Clexane w dawce profilaktycznej 20 mg/24 h s.c.

Leczenie swoiste:

W przypadku udaru krwotocznego -leczenie operacyjne, gdy ognisko krwotoczne w półkuli mózgu sięga nie głębiej niż 1 cm. Przy szybko narastających objawach wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego u chorych z dużym krwotokiem półkulowym postępowaniem ratującym życie może być zabieg chirurgiczny (ewakuacja krwi, drenaż układu komorowego).

Profilaktyka i leczenie powikłań:

1. Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:

mannitol 20% - 0,25-0,5 g/kg mc. i.v. 3-4 razy na dobę 
furosemid 0,02-0,04g/dobę

albuminy 100ml 20%

1. Zapobieganie zakrzepicy żylnej (wyższe ułożenie kończyn, pończochy uciskowe, ćwiczenia ruchowe, heparyna drobnocząsteczkowa - po udarze krwotocznym w zależności od stanu pacjenta, najczęściej w 2 tyg.)

2. Zapobieganie infekcjom układu oddechowego i moczowego

3. Zapobieganie odleżynom (częste zmiany ułożenia ciała, pielęgnacja skóry)

4. Rehabilitacja