(pieczątka zakładu pracy)

pROTOKÓŁ SPRAWDZENIA WIADOMOŚCI WYMAGANYCH
NA STANOWISKU KIEROWCY WÓZKA JEZDNEGO

Komisja w składzie:

1. (imię i nazwisko), (stanowisko)

2. (imię i nazwisko), (stanowisko)

po komisyjnym sprawdzeniu wiadomości w dniu ............. stwierdza, że

Pan(-i) ......................

wykazał(-a) się niezbędnymi wiadomościami z zakresu znajomości terenu zakładu pracy
i charakterystycznych cech przewożonych ładunków, znajomością przepisów BHP, przepisów przeciwpożarowych oraz zakładowej instrukcji z zakresu eksploatacji wózków i ruchu na drogach zakładowych.

KOMISJA EGZAMINACYJNA

1. .................................................. 2. ................................................

^{(pieczątka i podpis) (pieczątka i podpis)}