Ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek.

Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu

• Choroba o podłożu immunologicznym

• Jedna z głównych przyczyn Przewlekłej Choroby Nerek (PChN) w Polsce i na świecie

• Przebiega w postaci zaostrzeń, nawrotów i remisji

• Podłoże znane (np. poinfekcyjne) lub idiopatyczne

• Podział:

• Pierwotne i wtórne

• Ostre, gwałtownie postępujące i przewlekłe

• Submikroskopowe

• Ogniskowe i/lub segmentale szkliwiejące

• Błoniaste

• Ostre rozplemowe wewnątrzwłośniczkowe (popaciorkowcowe, toczniowe rozplemowe, plamica Schönlein'a-Henoch'a)

• Gwałtownie postępujące

• Błoniasto-rozplemowe

• Mezangialne rozplemowe

• Nefropatia IgA

• Rozplemowe zewnątrzwłośniczkowe

• Nadciśnienie tętnicze

• Obrzęki

• Skąpomocz/bezmocz

• Bóle w okolicy lędźwiowej

• Białkomocz (o różnym nasileniu)

• Krwinkomocz lub krwiomocz

• Wykluczenie wtórnych przyczyn (m.in. zespół paranowotworowy)

• Ocena stanu klinicznego (w tym ocena perspektywy leczenia immunosupresyjnego)

• Wykluczenie zakażeń (HIV, HBV, HCV, HSV, CMV)

• Wykluczenie ognisk zakażenia (zęby, zatoki)

• Ocena stopnia uszkodzenia nerek (poziom kreatyniny i mocznika, eGFR)

• Ocena wielkości i morfologii nerek w USG

• Biopsja nerki

• Nagłe pogorszenie funkcji nerek powyżej 15% eGFR

• Białkomocz powyżej 1 g/d

• Krwinkomocz i zaburzenie funkcji nerek

• Krwinkomocz i białkomocz

• Krwiomocz

• Leczenie immunosupresyjne według schematów w zależności od rodzaju histologicznego KZN (NEFROLOG)

• Leczenie nadciśnienia tętniczego - wartości docelowe poniżej 125/75 mmHg przy białkomoczu powyżej 1g/d lub 130/85 mmHg bez białkomoczu)

• inhibitory enzymu konwertującego (iACE)

• blokery receptora angiotensyny II (ARB)

• Leczenie białkomoczu - iACE i/lub ARB, statyny

• Leczenie obrzęków - prowadzenie bilansu płynów, ograniczenie spożycia płynów, sodu i białka (uwaga na zespół MIA)

• Leczenie osteoporozy

• Redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego

• Wczesne rozpoznawanie i leczenie infekcji

• Szczepienia ochronne

• Ocena stopnia wydolności nerek (kontrola poziomu kreatyniny i eGFR)

• Hamowanie progresji PChN

• Sterydy - prednizon, prednizolon, metyloprednizolon (pulsy dożylne, następnie doustnie)

• Leki alkilujące (cytostatyki) - cyklofosfamid, chlorambucyl (pulsy dożylne, następnie leczenie doustne)

• Cyklosporyna A - szczególnie w skojarzeniu ze sterydami

• Takrolimus - w mono- lub politerapii

• Sirolimus (rapamycyna) - w fazie badań

• Azatiopryna

• Mykofenolan mofetilu - głównie ze sterydami

Najbardziej innowacyjnymi produktami inżynierii genetycznej stały się białka infuzyjne, składające się z dwóch lub więcej naturalnych białek/fragmentów białek połączonych ze sobą oraz przeciwciała monoklonalne.

Przeciwciała monoklonalne I generacji są to preparaty pochodzenia mysiego, obecnie jednak, dzięki udoskonaleniu technologii przeciwciał monoklonalnych, otrzymano formy bardziej zhumanizowane, w których zredukowana jest znacząco lub zupełnie wyeliminowana immunogenność.

Efektem tego jest powstanie nowej generacji leków, określanych jako leki biologiczne, do których należą:

• niskocząsteczkowe białka blokujące aktywację limfocytów T

• monoklonalne przeciwciała przeciwko limfocytom

• terapie antycytokinowe nakierowane na cytokiny prozapalne

• cytokiny przeciwzapalne

• leki blokujące czynnik transkrypcyjny NF-kB (nuclear factor kB)

• inhibitory enzymu konwertującego TNF (tumor necrosis converting enzyme -TNCE)

• cząsteczki blokujące aktywność białek adhezyjnych

• inhibitory metaloproteinaz, przeciwciała monoklonalne przeciw limfocytom B

U wszystkich:

• przeciw grypie

• przeciw pneumokokom

• atenuowane żywe szczepionki - HBV, IPV, DTP

Ostrożnie:

• żywe szczepionki - MMR, OPV, VZ, BCG,

przeciwwskazane u chorych z głęboką immunosupresją

• Najczęstsza w grupie pierwotnych KZN - 10-25% KZN w Polsce

• Najczęściej u dorosłych w wieku do 50 roku życia, częściej u mężczyzn

• Defekt glikozylacji IgA - odkładanie przeciwciał w mezangium

• Objawy:

• krwiomocz towarzyszący lub nie infekcji górnych dróg oddechowych

• białkomocz subnerczycowy

• nadciśnienie tętnicze

• zwiększone stężenie IgA w surowicy

• możliwy przebieg bezobjawowy (nadciśnienie tętnicze, pogorszenie funkcji nerek)

• Leczenie:

• nadciśnienia tętniczego i białkomoczu - iACE, ARB

• sterydoterapia i wysokie dawki oleju rybnego (kwasy tłuszczowe z grupy omega-3)

• w postaciach sterydoopornych - cytostatyki

• Najczęściej występuje po infekcji

• Związane z odkładaniem kompleksów immunologicznych w błonie podstawnej kłębuszków

• Składową kompleksów immunologicznych jest antygen (bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki)

• Występuje głównie u dzieci

• Pojawia się po około 21 dniach po przebyciu infekcji lub w wyniku ognisk zapalnych (zatoki, zęby, migdałki, ucho)

• Może przejść w postać przewlekłą

• Triada Addisa:

• Obrzęki - głównie pod oczami

• Nadciśnienie tętnicze

• Zmiany w moczu (krwinkomocz, białkomocz, wałeczki erytrocytarne, szkliste i szklisto-włókniste)

• Objawy ogólne (gorączka, bóle w okolicy lędźwiowej)

• Możliwa ostra niewydolność nerek

• Miano antystreptolizyny O (ASO) - powyżej 250j

• Markery ostrego stanu zapalnego - leukocytoza, OB, białko C-reaktywne (również szybkie testy)

• Składowa C3 dopełniacza - stężenie obniżone

• Miano całkowitej aktywności hemolitycznej dopełniacza C'H50 (obniżone poniżej 55j)

• Poziom kreatyniny, eGFR - różnicowanie z gwałtownie postępującym KZN

• USG nerek

• Biopsja nerki - masywny białkomocz lub brak poprawy po 6 tygodniach leczenia

• Leczenie przyczynowe infekcji, najczęściej:

• Penicylina prokainowa lub syntetyczna

• Makrolidy (przy uczuleniu na penicylinę)

• Leczenie objawowe

• Brak podstaw do leczenie immunosupresyjnego

• Leczenie nadciśnienia i obrzęków, bilans płynów

• Rolą lekarza rodzinnego jest szybkie rozpoznanie choroby!

• Obserwuje się szybki spadek funkcji nerek (powyżej 50% w ciągu kilku tygodni lub miesięcy)

• Jak najwcześniejsze włączenie leczenia jest kluczowe dla rokowania

• Objawia się najczęściej zespołem nefrytycznym

• Leczenie: steroidoterapia, cyklofosfamid, plazmafareza (w przypadku obecności przeciwciał anty-GBM), dializoterapia

• Auto-przeciwciała przeciwko części łańcucha włókien kolagenu typu IV - składnika błony podstawnej

• Może towarzyszyć krwioplucie - naczynia włosowate pęcherzyków płucnych

• Najczęściej u młodych mężczyzn

• Krwiomocz, szybko następujący bezmocz

• Po kilku dniach pogorszenie funkcji nerek

• Leczenie: sterydy, terapia cytotoksyczna, plazmafareza

• Remisja - spadek białkomoczu (do 0,2 g/d) i prawidłowa funkcja nerek lub brak progresji PChN

• Poprawa - spadek białkomoczu (poniżej 3 g/d) i prawidłowa funkcja nerek lub brak progresji PChN

• Brak poprawy - brak zmian w nasileniu białkomoczu

• Pogorszenie - nasilenie białkomoczu i/lub spadek eGFR

prof. dr hab. Andrzej Steciwko

Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu