Temat 2/20.

DYCHAWICA OSKRZELOWA

Dychawica oskrzelowa (astma) jest to stan, w którym dochodzi do uogólnionego zwęże­nia oskrzeli, którego stopień zmienia się w ciągu krótkiego czasu samoistnie, albo pod wpływem leczenia, i nie jest spowodowany chorobą krążenia. Najważniejszymi objawami są duszność i świsty, ale w ciężkiej postaci dychawicy oskrzelowej wskutek dużych zmian obturacyjnych może nie być świstów. Rozróżnia się dychawicę oskrzelową atopową, czyli zewnątrzpochodną (egzogenną) czy alergiczną, i dychawicę oskrzelową nieatopową czyli wewnątrzpochodną (endogen­ną).

Dychawica oskrzelowa atopową jest naj­częściej wywołana kurzem domowym i pył­kami roślin, następnie zarodnikami pleśni, pierzem, sierścią zwierząt, alergenami pokar­mowymi i innymi alergenami. Dychawica oskrzelowa nieatopowa jest zapewne następ­stwem infekcji bakteryjnych. Dychawica oskrzelowa atopową rozwija się u osobników z wrodzoną skłonnością do chorób alergicz­nych. Pierwsze objawy występują w wieku dziecięcym, najczęściej w postaci wyprysku, nieżytu spojówek, nieżytu górnych dróg od­dechowych. Często wywiad rodzinny wska­zuje na choroby alergiczne u krewnych. Od­czyny skórne typu natychmiastowego są zwykle dodatnie, przede wszystkim z pyłkami roślin i z antygenami kurzu domowego, a zwłaszcza roztoczy Dermatophagoides pteronyssinus i D. farinae. Zwiększona bywa liczba eozynofilów we krwi. Zwiększone jest stężenie immunoglobuliny E, a za pomocą testu RAST (radioimmunoassay absorbent test) można stwierdzić obecność reaginy IgE skierowanej przeciwko czynnikowi będącemu przyczyną uczulenia. Pierwsze objawy astmy często powstają już w dzieciństwie.

Dychawica oskrzelowa nieatopowa rozpo­czyna się głównie w wieku dojrzałym. Testy śródskórne są ujemne z alergenami inhala­cyjnymi i IgE we krwi nie jest podwyższo­ne. Trudno jest nieraz odróżnić nieatopowa astmę oskrzelową od przewlekłego zapalenia oskrzeli. Odwracalne zmiany obturacyjne, np. zwiększone FEV powyżej 20% po inha­lacji leku rozszerzającego oskrzela, przema­wiają za dychawicą oskrzelową.

Przebieg. Napady występują z różną czę­stością i niekiedy związane są z porą roku, z kwitnięciem drzew, zbóż czy traw. W dychawicy oskrzelowej endogennej napady mo­gą być związane z infekcją układu oddecho­wego. O ciężkości choroby świadczy częstość napadów. Bywają chorzy, u których wystę­pują one kilka razy w ciągu życia, u innych powtarzają się co miesiąc, co tydzień lub codziennie.

Leczenie. W dychawicy oskrzelowej jest przede wszystkim objawowe. W ciągu ostat­nich lat wprowadzono wiele wartościowych leków, przede wszystkim leki rozszerzające oskrzela. Dużą rolę odgrywają kortykosterydy.

Niejednokrotnie na podstawie wywiadów i testów skórnych można określić czynnik wywołujący napady. Jego usunięcie z oto­czenia czy z pokarmu powoduje ustępowanie napadów.

Odczulanie może mieć znaczenie, jeśli przy­czyną uczuleń jest tylko niewielka liczba alergenów. Dobre wyniki osiągnięto w od­czulaniu na pyłki roślin. Poprzednio używa­no wodnych zawiesin antygenów, obecnie stosowane są jako depot. Odczulanie na pyłki powinno się rozpocząć na kilka tygodni przed kwitnięciem roślin.

Czasami obserwuje się napady anafilaksji w ciągu 3—l h po wstrzyknięciu, jednak po oleistych zawiesinach są one rzadsze niż po zawiesinach wodnych. Dobre wyniki spostrze­gano po l—2 latach leczenia.

Z leków rozszerzających oskrzela przede wszystkim stosuje się leki adrenergiczne działające głównie na receptory beta₂ znaj­dujące się w ścianie oskrzeli. Najczęściej sto­sowane są leki: salbutamol, fenoterol (Berotec), terbutalina, orcyprenalina (Astmopent) w aerozolach. Orcyprenalina działa na re­ceptory beta w większym stopniu niż inne wymienione leki, powodując objawy ubocz­ne, a zwłaszcza niepokój, przyspieszenie tęt­na. Nadużywanie leków adrenergicznych mo­że być przyczyną częstoskurczu komorowego. Stosuje się jedno dmuchnięcie w czasie wde­chu, a jeśli jest ono nieskuteczne, można je powtórzyć po 10 min. Czas działania wynosi przeważnie 3—6 h. Liczbę dmuchnięć ograni­cza się do kilku dziennie. Często leki stosuje się regularnie, co kilka godzin.

Coraz częściej stosowane są leki przeciwcholinergiczne w postaci aerozoli, np. ipratropium bromide (Atrovent), które dają tyl­ko niewielkie objawy uboczne w postaci su­chości w jamie ustnej i przyspieszenia czyn­ności serca. Leki te są stosowane razem z le­kami beta-adrenergicznymi.

Szeroko stosuje się pochodne ksantyn, a zwłaszcza aminofilinę — dożylnie w dawce 0,25—0,5 g, domięśniowo i w czopkach, oraz doustnie diprofilinę w tabletkach 3 razy dziennie po 200—400 mg, teofilinę. Coraz częściej stosowana jest doustnie aminofilina o przedłużonym działaniu (np. Euphyllin retard), która daje często bardzo dobre wyniki lecznicze i małe objawy uboczne.

Nigdy nie powinny być stosowane prepa­raty morfinowe, a w cięższym stanie nawet preparaty barbiturowe, które zmniejszają wrażliwość ośrodka oddechowego. W lekkich przypadkach barbiturany mogą potęgować działanie leków rozszerzających oskrzela, ale mogą być antagonistami kortykosteroidów.

W większości przypadków skuteczne są kortykosteroidy, lecz stosowanie ich jest ograniczone z powodu działania ubocznego. Stosuje się je wtedy, gdy nie wystarcza le­czenie lekami rozszerzającymi oskrzela. Na­leży jednak wziąć pod uwagę, co jest waż­niejsze dla chorego. Należy dążyć do stoso­wania najmniejszych dawek działających i leczenie ograniczać do okresu pogorszenia. Najczęściej stosuje się prednizon (Encorton). W ciężkich przypadkach niezbędne jest cza­sami ciągłe leczenie kortykosteroidami. Nie­kiedy leczenie można ograniczyć do stoso­wania leku co drugi dzień. Skuteczność dzia­łania kortykosteroidów kontroluje się co­dziennie mierząc FEVi.

W zależności od stanu chorego stosuje się dawki różnej wielkości. Niekiedy wystarcza­ją małe dawki leku, np. 5—10 mg preparatu Encorton dziennie, i kuracje krótkotrwałe. Do leczenia przewlekłego nadają się prepa­raty o przedłużonym działaniu, np. Kenalog, Celestone chronodose, które są zawiesiną le­ku. Kenalog stosuje się w dawce 40—80 mg co 3 do 8 tyg, wstrzykując lek głęboko do­mięśniowo, są to jednak preparaty o dużym działaniu ubocznym.

Znacznym postępem w leczeniu dychawicy oskrzelowej kortykosteroidami jest stosowa­nie beklometazonu w postaci aerozolu w dawce 0,1 mg 4 razy dziennie. Działanie to jest podobne do działania 7,5 mg prednizonu dziennie, przy czym znacznie mniejsze jest działanie uboczne na nadnercza, niż le­ków stosowanych doustnie. Leczenie to umożliwia czasami wycofanie się z leczenia doustnego kortykosteroidami.

Podobnie postępem jest zastosowanie kromoglikolanu sodu (Intal), syntetycznej sub­stancji, która stabilizuje błonę komórek tucz­nych, i w ten sposób zapobiega uwalnianiu się histaminy i innych mediatorów skurczu oskrzela, ale nie działa na już uwolnione substancje powodujące skurcz oskrzeli. Pre­parat dotychczas jest stosowany w postaci inhalowanego proszku, źle się natomiast wchłania z przewodu pokarmowego. Lek jest przygotowany w postaci kapsułek zawiera­jących 20 mg substancji; inhalacje (4 razy na dobę) wykonuje się za pomocą specjalne­go inhalatora (Spinhaler). Niekiedy inhala­cja leku powoduje podrażnienie i skurcz

oskrzeli. Aby temu zapobiec, przed inhalacją intalu stosuje się dmuchnięcie leku rozsze­rzającego oskrzela. Niekiedy wystarcza poł­knięcie kilku łyków wody przed inhalacją. Dobre wyniki lecznicze osiągnięto przede wszystkim w dychawicy oskrzelowej egzo­gennej. Zapobiega on napadom dychawicy oskrzelowej związanej z wysiłkiem i hiperwentylacją. Lek ten pozwala nieraz na zmniejszenie dawki stosowanych kortyko­steroidów lub na całkowite ich zaniechanie.Korzystny jest wpływ ćwiczeń oddecho­wych, mający na celu ćwiczenie mięśni brzusznych i przepony.

Stan dusznicowy

Jest to ciężki napad dychawicy oskrzelo­wej, trwający ponad 24 h, który zagraża ży­ciu chorego wskutek niewydolności oddecho­wej lub wyczerpania.

W tych przypadkach obowiązuje natych­miastowe zastosowanie kortykosteroidów;

przeważnie stan chorego wymaga leczenia w szpitalu. Istnieje bezwzględne wskazanie do leczenia w szpitalu, jeśli tętno jest szybsze niż 120/min, jeśli jest sinica i stan wyczerpa­nia. W zależności od stanu pacjenta stosuje się doustnie preparat Encorton począwszy od dawki 15 mg, w cięższych przypadkach na­wet 100 mg, lub hydrokortyzon dożylnie 1000 mg w ciągu 12 h we wlewach kroplo­wych. W miarę potrzeby dawkę hydrokorty-zonu zwiększa się do 4 g na dobę. W mniej ciężkich przypadkach można zastosować do­żylnie hydrokortyzon z 0,25 g aminofiliny, uzupełniając leczenie preparatem Encorton stosowanym doustnie. W ciężkich przypad­kach należy kontrolować Pa0₂ i PaCO₂ we krwi. W razie hipoksemii należy zastosować leczenie tlenem. Należy dawać duże ilości płynów doustnie, aby upłynnić wydzielinę oskrzelową, lub stosować dożylne wlewy kroplowe. W niewyrównanej kwasicy należy zastosować kroplówkę z 90 mEq węglanu so­du i powtarzać aż do powrotu pH krwi do prawidłowych wartości. Jeśli nie ma popra­wy, może być wskazane oddychanie wspo­magane. Wskazaniem do oddychania wspo­maganego może być częstoskurcz powyżej 140/min, Paco2 powyżej 8,0 kPa (60 mmHg), Pa0₂ poniżej 5,33 kPa (40 mmHg) i pH po­niżej 7,3 lub wyczerpanie chorego.

Uciec się nieraz trzeba do intubacji tcha­wicy. Chorzy przytomni wymagają ogólnej narkozy i środków zwiotczających do wyko­nania intubacji. Wspomagane oddychanie zwykle jest niezbędne tylko w ciągu krótkie­go czasu.

We wszystkich przypadkach stanu duszni­cowego należy wykonać zdjęcie rtg klatki piersiowej, aby wyłączyć obecność odmy samoistnej.