............................................. ......................................

(pieczątka KŁ) (data)

Wojewódzki Sejmik Łowiecki

w Poznaniu

WNIOSEK

o nadanie odznaczenia „Za Zasługi w Rozwoju Wielkopolskiego Łowiectwa”

^{na podstawie uchwały Walnego Zgromadzenia z dnia ..................................................................}

1. Imię i nazwisko .......................................................................

2. Imię ojca .................................. 3. Data urodzenia ..............................

4. Dokładny adres ...........................................................................................

5. Jest członkiem PZŁ od .................................................................................

7. Przynależność do koła łowieckiego: ...........................................................

8. Wykształcenie, zawód, miejsce pracy: ........................................................

9. Karalność przez sądy a) powszechne: ........... b) łowieckie: ...........

10. Posiadane odznaczenia łowieckie:

.....................................................................................................................

(jakie, data nadania)

11. Pełni/ł następujące funkcje w kole łowieckim, władzach lub organach PZŁ:

...............................................................................od........................do............................................................................................od........................do............................................................................................od........................do............................................................................................od........................do.............

Zarząd Okręgowy PZŁ potwierdza prawdziwość w/w danych zamieszczonych w niniejszym wniosku.

Data............................. ...................................................

(pieczątka i podpis Łowczego Okręgowego)

Uzasadnienie wniosku

………………………….. ......................................................

( sekretarz KŁ ) ( prezes KŁ )

*w przypadku rozszerzenia uzasadnienia lub dodatkowych opinii dołączyć załączniki

Okręgowa Rada Łowiecka na posiedzeniu w dniu ...................... po zasięgnięciu opinii ZO PZŁ uznaje i potwierdza wymienione w uzasadnieniu zasługi i występuje z wnioskiem o nadanie

Kol. .......................................................................... odznaczenia jak na wstępie.

................................................ .............................................

(Sekretarz ORŁ) (Prezes ORŁ)

Decyzja Wojewódzkiego Sejmiku Łowieckiego

w Poznaniu

........................................ ......................................

(Sekretarz WSŁ) (Przewodniczący WSŁ)

Poznań dnia .........................................................