Wrocław, dnia ..............

Imię, nazwisko,

dokładny adres zamieszkania.

Sąd Rejonowy dla

Wrocławia -Śródmieścia

Wydział IV Pracy i

Ubezpieczeń Społecznych /

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział VII Pracy /

Wydział ......Ubezpieczeń Społecznych/

Sygn. akt............

Wnoszę o wydanie odpisu wyroku z dnia....................wraz z uzasadnieniem.

własnoręczny podpis

.........................................

WZÓR NR 39