................................................................. ...........................,dnia................

Imię i nazwisko bezrobotnego

..................................................................................................

Jednostka organizacyjna , w której realizowany jest staż

WNIOSEK O UDZIELENIE DNI WOLNYCH

Zwracam się z prośbą o udzielenie ............... dni wolnych w terminie ................................................

.......................................

(podpis bezrobotnego)

Wyrażam zgodę

....................................................

(podpis i pieczątka opiekuna/osoby upoważnionej)