CHOROBY WEWNĘTRZNE

Wykład 7

16.11.2010r.

Janusz Wyzgal

HIPOKRATES (460 - 375 p.n.e.)

• pienienie moczu wskazuje na przewlekłą chorobę nerek

• ropa lub krew w moczu j.w.

GALEN (129 - 200AD)

• opisał cukrzycę jako „biegunkę moczu”

AVICENNA (981 - 1037)

• czerwony mocz oznacza gorące zapalenie

MAIMONIDES (1135 - 1204)

• wskazał na celowość badania osadu moczu

BRIGHT (1789 - 1858)

• wprowadził badanie moczu do rutynowego badania przedmiotowego

Badanie wg Witolda Orłowskiego

• Badanie podmiotowe

• Badanie przedmiotowe

• + morfologia

• + mocz badanie ogólne

• Rozpoznanie wstępne

• Plan badań / działania

Technika pomiaru białka /uwagi :

• Jakościowa, z kwasem sulfosalicylowym wszystkie białka

• Ilościowa, biuretowa

• Techniki paskowe (analizator fotometryczny, ocena bezpośrednia) wykrywają głównie albuminy

↓

• Białko Bence-Jonesa 50% fałszywie ujemne

• Naczynie nie po syropie /żelu → wyniki fałszywie dodatnie

• Hiperbilirubinemia → biliuria → zawyża wyniki białkomoczu

• Fałszowanie wyników → ślina / białko jajka, inne

↓

• wątpliwości, mocz pobrany w obecności pielęgniarki

Przyczyny białkomoczu (patofizjologiczne)

1. Nieprawidłowe białko krążące

• łańcuch lekkie Ig

2. Uszkodzony kłębuszek nerkowy

• pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek

• wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek

• choroby metaboliczne

• cukrzyca

• amyloidoza

3. Utrudniony odpływ żylny

• zakrzep żyły nerkowej

4. Uszkodzona tkanka śródmiąższowa i cewki nerkowe

• reakcje alergiczne i polekowe

5. Przechodzenie białek na przebiegu dróg moczowych (histuria)

• stan zapalny / martwica

• nowotwór

Choroby kłębuszków nerkowych przebiegające z białkomoczem, wywołane przez leki

• Terapia solami złota (RZS)
  HLA B8/DR3, glomerulopatia błoniasta lub submikroskopowe kzn
  5 - 25%, 4 miesiące

• Penicylamina (choroba Wilsona)
  5 - 30% glomerulopatia błoniasta

Białkomocz towarzyszący chorobom infekcyjnym

• HBV
  Azja i Afryka, u 80% dzieci i 40% dorosłych z błoniastą glomerulopatią stwierdza się HBsAg w złogach w kłębuszkach

• HCV

• 30% pacjentów ma nieprawidłowy osad moczu !

• błoniastorozplemowe typ I (20% w Europie)

• mieszana krioglobulinemia

• AIDS

• ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych
  HIVAN (human immunodeficiency virus associated nephropathy)

• inne FSG, mezangialne kzn, błoniastorozplemowe

• Infekcje bakteryjne

• zapalenie wsierdzia

• zakażona zastawka komorowo-przedsionkowa

• przewlekłe infekcje (SAA)

• Istnieje dobowy rytm białkomoczu ( Ⴍ 30min po pionizacji)
  i wzrasta po posiłkach

• Stały białkomocz ortostatyczny

• Białkomocz (po wysiłku)

• Bez białkomoczu (po nocy)

• 8964 dzieci → 10% białkomocz jednorazowo

• Znaczenie nie jest jasne

• plazmocytoma - łańcuchy lekkie

• ostra białaczka - lizozym

• zapalenie trzustki - amylaza

• uszkodzenie mięśni - mioglobina

3,6 albuminy / doba

66% cewka proksymalna

33% cewka dystalna

24 h zbiórka moczu zdrowego dorosłego

• 20 - 30 mg albumin

• 40 - 60 mg białko Tamm - Horsfata, IgA

• 10 - 20 mg białko niskocząsteczkowe

• śluz z dróg moczowych, produkty rozpadu nabłon i granulocytów

ၓ ~ 100 mg/doba

Stąd

I wynik 4 mg/dl oznacza

40mg/l x 1,5 l/d = 60 mg

Jest to norma a nie białkomocz śladowy

II do 10 000 wałeczków szklistych / d

Jest to norma, na tyle może wystarczyć 100 mg białka

Mikroalbuminuria

• 20 - 30 mg albumin / doba - N

• 30 - 300 mg mikroalbuminuria

• odpowiada

• 20 - 200 mg albumin / minutę

• Wynik 2x, wynika to z dużej zmienności albuminurii

• dieta

• wysiłek fizyczny

• Metody

• EIA

• RIA

• NEFOLOMETRIA

• TEST PASKOWY - mało precyzyjny

Cukrzyca → zaburzenia metaboliczne +

↓

Białkomocz → zespół nerczycowy ++

↓

Niewydolność nerek → mocznica +++

Biopsja nerki

Badanie pozwalające precyzyjnie określić chorobę nerek, zarówno pierwotną jak i wtórną

ale jest badaniem inwazyjnym !

• krwiak 97%

• krwawienie

• zgon 1 : 5 000/10 000

• Vasculit → arteriografia / wycinek skórno-mięśniowy

• Amyloidoza → biopsja jelita

• Inne → elektroforeza białek, glikemia, itp.

Następstwa białkomoczu

Objawy kliniczne i zaburzenia hormonalne w zespole nerczycowym

Objawy białkomoczu Przyczyna

Hipoalbuminemia - utrata białek z moczem

- zwiększenie katabolizmu filtrowanych albumin

- niedostateczne zwiększenie syntezy albumin w wątrobie

Obrzęki i przesięki - zwiększona nerkowa retencja sodu

do jam ciała - zmniejszenie ciśnienia onkotycznego osocza

- aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron

Hipercholesterolemia - wzrost wątrobowej syntezy lipoprotein

Hipertrójglicerydemia - utrata lipazy z moczem

Zaburzenia krzepnięcia - wzrost produkcji fibrynogenu

(nadkrzepliwość) - wzrost produkcji wątrobowej czynników krzepnięcia

V, VII, VIII, X

- aktywacja płytek krwi

- obniżenie antytrombiny III (ucieczka do moczu)

Alkaloza metaboliczna - obniżenie poziomu albumin o 1g/dl indukuje wzrost HCO₃^- o 3,7mEg/L

Niedobór immunologiczny - ucieczka IgG do moczu

Hipokalcemia, sideropenia - ucieczka do moczu białka wiążącego zaburzenia hormonalne wit. D3, transferyny, transkortyny, białka wiążącego tyroksynę

• Ryzyko choroby wieńcowej u pacjentów z zespołem nerczycowym po 5 latach wzrasta 5 razy

Ordoruz, Kl, 1993,44,638

• W grupie wiekowej 30 - 44 lata - miażdżyca

• 15 mężczyzn, zn 3 lata → 4 zawały / 2 zgony

Berlyne, Lancet, 1969,23,399

Leczenie objawowe

Obrzęki Ⴏsodu w diecie 2-3g

leki moczopędne - tiazydy:hydrochlorotiazyd 25-50g/d,
indapamid 2,5mg
- diuretyki pętlowe: furosemid
80-200mg, torasemid 10-50mg
max 200mg/d

- verospiron - pomocniczo

Hipoalbuminemia albuminy iv wyłącznie w oligowolemicznej
postaci zesp. nerczycowego i w
przypadku oporności na
diuretyki pętlowe spowodowanej
niedoborem białka nośnikowego
~ stężenie albumin < 20g/l

dextran iv zmniejsza degradację albumin,
ułatwia leczenie moczopędne,
zmniejsza obrzęki

Zmniejszenie ACEi konieczne jest również obniżenie sodu w diecie
białkomoczu 30-60% obniżenie białkomoczu

AT1 antagoniści receptora dla angiotensyny
antagoniści (efekt zbliżony do ACEi, leczenie obecnie
uważa się za eksperymentalne)

nlpz wyłącznie w najcięższych zespołach nerczycowych,
efekt częściowo przez Ⴏ GFR, klinicznie efekt po 1- 2tygodniach30-50% obniżenia białkomoczu, indometacyna 100-300mg/d (ale zawsze +
ograniczenie sodu)

skojarzone farmakologiczna nefrektomia (nasila objawy
(ACEi + nlpz) niepożądane takie jak: Ⴏ GFR, hiperkaliemia) -
wyniszczające postacie zesp. nerczycowego,
gdy ostry spadek filtracji kłębuszkowej
przestaje mieć znaczenie

długodziałające kanału wapniowego (diltiazem, werapamil),
blokery krótkodziałające w terapii mogą nasilić
białkomocz zwłaszcza w cukrzycy

Hiperlipidemia dieta (długotrwała wegetariańska > 4 miesiące
poprawia profil lipidowy, często źle tolerowana)

wymienniki żywicowe (leki wiążące soki żółciowe
w jelicie), zwykle źle tolerowane (cholestyramina
16-20g/d, colestipol 25g/d)

inhibitory hydroxymetylo-glutarylo-CoA (statyny)

reduktazy - lovastatyna 20mg/d (30-40% Ⴏ cholesterolu)

- simvastatyna 20-40mg/d

- pravastatyna

Białkomocz

---