Wrocław, dnia ___________ 200 ___ r.

___________________________________________

^{tytuł stop. nauk. imię nazwisko}

____________________________________________

^stanowisko

____________________________________________

^{jednostka organizacyjna}

AKADEMIA MEDYCZNA

we Wrocławiu

Ul. Pasteura 1

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO

(wniosek należy złożyć u pracodawcy nie później niż na dwa tygodnie

/ w przypadku nauczyciela akademickiego na miesiąc /

przed rozpoczęciem okresu, w którym zamierza się korzystać z urlopu wychowawczego)

Wnioskuję o udzielenie mi urlopu wychowawczego w celu sprawowania przeze mnie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie:

Data rozpoczęcia urlopu wychowawczego od: ____________________________

Data zakończenia urlopu wychowawczego do: ________________________________

Na dziecko urodzone dnia: ________________________________

Jednocześnie informuję, że dotychczas na w/w dziecko korzystałam/ nie korzystałam* z urlopu Wychowawczego w okresie od dnia _________________ do dnia ________________

___________________________________________ ________________________

^{pieczęć, podpis kierownika jednostki organizacyjnej podpis pracownika}

uwaga : pracownica może wycofać wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego nie później niż na 7 dni przed rozpoczęciem tego urlopu.

Wrocław, dnia ____________ 200 ____r.

___________________________________________

^{imię nazwisko}

___________________________________________

^{adres zamieszkania}

OŚWIADCZENIE

DRUGIEGO Z RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW DZIECKA

Oświadczam, że nie mam zamiaru korzystać/ mam zamiar korzystać z urlopu wychowawczego na dziecko urodzone _________________ przez okres od _____________ do _______________

_________________________________

^{podpis drugiego z rodziców lub opiekunów dziecka}

• niewłaściwe skreślić

Druk dostępny na stronie WWW.kadry.am.wroc.pl/druki.html