Miejsce przeprowadzania wywiadu, data

………………………………………………………………

Kwestionariusz wywiadu z rodzicami

I Dane podstawowe :

  1. Imię i nazwisko ucznia …………………………………………………………………………………………...

  2. Imię i nazwisko osoby udzielającej wywiadu …………………………………………………………………………………………...

  3. Stopień pokrewieństwa z dzieckiem …………………………………………………………………………………………...

  4. Wykształcenie, zawód ...........................................................................................................................................

  5. Miejsce pracy

…………………………………………………………………………………………...

II Informacje o rodzinie :

  1. Rodzina pełna/ niepełna ………………………………………………………………...

  2. Liczba dzieci ....................................................................................................................

- którym z kolei dzieckiem w rodzinie jest uczeń ………………………………………….

  1. Warunki bytowe

a)mieszkaniowe ( czy dziecko ma swój pokój, kącik do nauki) ………………………………………………………………………………………………

b)materialne)............................................................................................................................................................................................................................................................................

III Informacje o uczniu:

  1. Przebieg ciąży i porodu …………………………………………………………………………………………...

  2. Jaki jest stan zdrowia dziecka? ...........................................................................................................................................
    - czy nosi okulary? jaka wada? ..........................................    .................................................................................................
    - czy dobrze słyszy? .............................................................................................................    ..............................
    - czy miało/przechodziło poważniejsze choroby - przebywało w szpitalu? ........................................................    ...................................................................................
    ..........................................    .................................................................................................
    - czy miało urazy głowy? .......................................................................................................    ....................................
    - czy ma/miało problemy z mową? jakie ?     ...........................................................................................................................................
    - czy ma inne problemy zdrowotne (jakie?) ...........................    ................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................    . - czy przyjmuje leki? ........................................................................................................................................... - czy jest pod opieką specjalisty, jeśli tak jakiego? ...........................................................................................................................................

- czy kiedykolwiek był kierowany do specjalisty, jeśli tak jakiego ? …………………………………………………………………………………………...

-czy posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności?

…………………………………………………………………………………………...

  1. Przebieg kariery szkolnej (odroczenia od obowiązku szkolnego, powtarzane klasy, wydłużenia etapu edukacyjnego itp) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  2. Trudności dziecka dotyczące nauki szkolnej ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

  3. Problemy wychowawcze (w tym kurator) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

  4. Zainteresowania..........................................................................................................................................................................................................................................................

  5. Osoba w rodzinie z którą uczeń ma najlepsze kontakty

…………………………………………………………………………………………...

Inne informacje uzyskane od rodziców ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Podpis osoby przeprowadzającej wywiad Podpis rodziców/opiekunów

…………………………………………. ……………………………….