Pediatria 28.11.2011 Zaburzenia przytomności u dzieci

Przytomność - odnosi się do prostych funkcji mózgu, postrzeganie i orientacja w otaczającej rzeczywistości.

Nie odnosi się do złożonych zjawisk psychologicznych związanych z pojmowaniem, przeżywaniem i logicznym myśleniem.

Świadomość - sprawne postrzeganie i dobra orientacja w otoczeniu oraz pojmowanie i przeżywanie zjawisk wewnętrznych i zewnętrznych co uzależnione jest od dojrzałości i rozwoju psychiki człowieka, zdolności logicznego myślenia.

Nieprzytomność - stan z wyłączoną świadomością wywołany czynnikiem patologicznym

Sen fizjologiczny - brak świadomości, ale też brak czynnika patologicznego

Zaburzenia przytomności

Ilościowe jakościowe

A - Ilościowe:

• osłabienie reakcji na bodźce zewnętrze

• utrudniony kontakt z otoczeniem

• dezorientacja w czasie

• spadek zdolności pojmowania i zapamiętywania zdarzeń

Przymglenie - nieostre i niedokładne postrzeganie zjawisk w otoczeniu, spowolnienie procesów mózgowych

Senność patologiczna - spowolnienie ruchowe, sen

Półśpiączka - niemożliwe uzyskanie kontaktu słownego

Śpiączka - brak reakcji na bodźce

Przyczyny:

• zatrucia salicylanami → hiperwentylacja, odwodnienie, drgawki, ketonuria, kwasica metaboliczna,

chlorek żelaza w moczu

→ diureza forsowana z alkalizacją, Furosemid, hemodializa

• opiaty → hipowentylacja, spadek RR, zwężenie źrenic

→ zabezpieczenie oddechu, Narkan, Naloxon

• alkohol → niewydolność oddechowa, drgawki

→ glukoza dożylnie, zabezpieczenie oddechu

• CO → hipodynamia oddechowa, spadek RR, czerwone zabarwienie skóry

→ tlenoterapia, zabezpieczenie oddechu

• śpiączka ketonowa, hiperglikemiczna → zapach acetonu z ust, suche błony i skóra, zapadnięte gałki

oczne, hiperwentylacja, źrenice normalne lub rozszerzone

→ nawadnianie, sonda do żołądka, insulinoterapia

• hipoglikemia → (zatrucia salicylanami, alkohol i cukrzyca) wilgotna skóra, tachykardia, szerokie źrenice

→ glukoza 20 - 40% 1 - 2 ml/kg m. c.

• inne zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe → towarzyszące biegunce i wymiotom -

- hiponatrenia, hipernatremia, hipokalcemia

• stany zapalne mózgu i opon m. → sztywność karku, napięte ciemię, gorączka, drgawki

→ zabezpieczenie oddechu, środki przeciwdrgawkowe (Diazepam)

• stany napadowe → szerokie źrenice, anizokoria, niedowłady połowiczne

• urazy mózgu → zaburzenia oddychania, anizokoria, zbaczanie gałek ocznych w kierunek ogniska,

drgawki, prężenia, tachykardia lub bradykardia,

→ zabezpieczenie oddechu, zwalczenie wstrząsu, leki zmniejszające obrzęk mózgu

(Mannitol), leki przeciwdrgawkowe

• stan po niedotlenieniu mózgu → wtórny do niewydolności

B - Jakościowe

Dezorientacja w czasie, w miejscu oraz ocenie sytuacji, zniekształcone postrzeganie otoczenia.

iluzje omamy urojenia

złudzenia halucynacje, coś czego nie ma urojenia

występowanie:

• stany zapalne mózgu

• gorączka

• zatrucia (atropina, bieluń dziędzierzawa)

• urazy mózgu

• padaczka

• niektóre choroby wyniszczeniowe, nowotwory

rozpoznanie (wywiad):

• okoliczności - bóle głowy, wymioty, leki, biegunka, zaburzenia oddychania, inne choroby: cukrzyca, choroby wątroby, nerek, padaczka

rozpoznanie (badanie przedmiotowe):

• badanie głowy - krwiaki, złamania, gałki oczne, nos, uszy → krwawienie, płynotok, badanie palpacyjne ciemiączka (niemowlęta) - wypełnione, zapadnięte, tętnienie

• szyja - tkliwość, sztywność karku

• skóra - żółtaczka (niewydolność wątroby), wybroczyny, siniaki (małopłytkowość, hemofilia) posocznica,

dziecko maltretowane, rany pourazowe

• badanie neurologiczne - Glasgow, gałki oczne, szerokość źrenic, tor oddychania, napięcie mięśniowe,

symetria objawów, odruchy głębokie z mięśnia dwugłowego, trójgłowego,

kolanowy, skokowy babińskiego, objawy oponowe

Zaburzenia oddychania w uszkodzeniu OUN:

• hiperwentylacja → uszkodzenie śródmózgowia lub dolnej części mostu

• oddech Cheyne'a - Stokesa (naprzemiennie tachypnoe i bezdechy) → uszkodzenie półkul (przy

nieuszkodzonym pniu) , czasem poprzedza wklinowanie się płata skroniowego

• oddech niezborny → nielegularny (most, rdzeń przedłużony)

• bezdech - zatrucie, uszkodzenie pnia mózgu, śmierć mózgu

Śpiączka a reaktywność i szerokość źrenic:

• obie szerokie i reaktywne - wklinowanie się pnia mózgu, głęboka hipotermia

• jednostronne - wklinowanie się płatata skroniowego

• pośrednie - śródmózgowie, górna część mostu

• szpilkowate - uszkodzenie dolnej części mostu, zatrucie opiatami

• źrenice wąskie reagujące - zaburzenia metaboliczne, uszkodzenie rdzenia przedłużonego

Ułożenie ciała, symetria objawów neurologicznych:

• symetryczne - proces rozlany, dotyczący całego mózgu, rozlane uszkodzenia, zatrucia, choroby

nowotworowe

• jednostronne - dotyczą 1 półkuli, przez krwawienie sródczaszkowe, udar niedokrwienny

Odkorowanie - ucisk kory mózgowej

Odmóżdżenie - na poziomie śródmózgowia, na bodźce bólowe, jednostronne - z bla... ..... płata skroniowego

do wcięcia namiotu ???

Porażenie wiotkie - rozsiane zmiany półkul i pnia mózgu

Objawy uszkodzenia pnia:

• patologiczne pobudzenia - niespokojni, rzucają się, reakcja na ból wygórowana, częste prężenia wyprostne

• patologiczna senność, śpiączka - kończyny wiotkie, podrażniona rogówka

• śmierć mózgowa

Leczenie dzieci z zaburzeniami przytomności:

• drożność dróg oddechowych

• intubacja

• tlenoterapia

• opiaty → nalokson - 0,1 - 2 mg (10mg max) 2 - 3min 10 - 100 μg/kg m. c. Dzieci

• hipoglikemia → glukoza

• płyny → krystaloidy

• wyrównywanie wstrząsu (wyrównanie płynami)

• RR 10 - 20% wyższe od normy

Objawy dużego wzrostu ciasnoty śródczaszkowej:

• wgłobienie

• hiperwentylacja - maksymalnie do obniżenia pCO₂ 30 mmHg (poniżej 20 mmHg naczynia mogą się

krytycznie zwężyć i doprowadzić do niedokrwienia mózgu)

• Mannitol → 5 ml/kg m. c.