..............................................

( miejscowość, data )

......................................................................

( imię, nazwisko)

..................................................................... Starostwo Powiatowe

( data i miejsce urodzenia ) w Bydgoszczy

.................................................................... Wydział Ochrony Środowiska,

( adres zamieszkania ) Rolnictwa i Leśnictwa

.....................................................................

Koło Nr

Nr ........../........

Data wydania ......................

OŚ.IV.6123/K/....../......

Wniosek o wydanie karty wędkarskiej, karty łowiectwa podwodnego*

Proszę o wydanie karty wędkarskiej (karty łowiectwa podwodnego*), uprawniającej do amatorskiego połowu ryb, zgodnie z art. 7 ust. 5 ustawy z dnia 18 kwietnia 1985 r., o rybactwie śródlądowym /tekst jednolity z 2009 r. Dz. U. Nr 189, poz. 1471/.

Załączniki:

1. Zaświadczenie o zdanym egzaminie.

2. Zdjęcie - 1 szt. .............................................

/ podpis wnioskodawcy /

Opłata za wydanie karty wędkarskiej 10,00 zł / w kasie Starostwa Powiatowego pok. 438 /.

(zgodnie z § 5 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z 12 listopada 2001 r., w sprawie połowu ryb oraz warunkach chowu, hodowli i połowu innych organizmów żyjących w wodzie (Dz. U. Nr 138, poz. 1559 ).

Nie pobiera się opłaty skarbowej zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635)

* niepotrzebne skreślić

Nr rachunku ................................