Robert Trybulski

IX. Drenaż limfatyczny i terapia obrzęków.

Manualny drenaż limfatyczny jest postępowaniem manualnym na ciele człowieka mającym za zadanie usprawnić zaburzony przepływ limfy . W odróżnieniu od innych rodzajów masażu drenaż jest częścią składową terapii obrzęków ponieważ nakłada się nań dodatkowo kompresja manualna, bandażowanie , kinezyterapia w kompresji wraz z ćwiczeniami oddechowymi oraz wykorzystanie terapii ultradźwiękowej. Za twórcę tej metody uznaje się fillologa duńskiego Emila Voddera, który poświęcił się opracowaniu chwytów aby leczyć własne dziecko . Były to lata trzydzieste XX wieku. Naukowe ramy do metody drenażu oraz koncepcję terapii kompresyjnej opracował w latach siedemdziesiątych dr Asdonk , niemiecki lekarz, a profesor Kuhnke przerowadził szereg badań naukowych wraz z analizą objętościową kończyn , która pozwoliła na tworzenie zarówno pierwszych szkół , klinik limfologicznych aż wreszcie refundacji tej metody fizjoterapeutycznej. Miły akcent warty podkreślenia w rozwoju manualnego drenazu miała Pani Krystyna Barteczko , Polka , która była żoną dr. Asdonka, dzięki której Asdonk poznał Vodera. Pierwsza limfologiczna klinika powstała w St. Blasien w Schwardzwaldzie ( Feldberg Klinik Dr Asdonk) i fukcjonuje ona po dzień dzisiejszy.

Podstawy anatomiczno - fizjologiczne

Układ naczyń limfatycznych w przeciwieństwie do naczyń krwionośnych nie stanowi układu zamkniętego, brak mu pompy napędzającej jaką jest serce, no i ma specjalną część jaką są węzły limfatyczne. Najczęściej naczynia limfatyczne przebiegają w obszarze naczyń żylnych i podobnie jak one korzystają z fali pulsacyjnej tętnic, ujemnego ciśnienia podczas ruchów oddechowych klatki piersiowej( “zasysanie płynów”) podczas wydechu, funkcji mięśni szkieletowych działających jak pompa, elementów zewnętrznych uciskających powłoki ciała. W przeciwieństwie do układu żylnego układ limfatyczny zapoczątkowuje transport poprzez zdolności „samopompowania” Układ ten składa się z 4 podstawowych części:

Część I- początkowe naczynia limfatyczne zwane kapilarami limfatycznymi.

Stanowią one ogromną bezzastawkową sieć oplatającą całe nasze ciało o dużym wymiarze poprzecznym, przymocowując się do tkanek włóknami kratkowatymi. W swej budowie zawierają ułożone dachówkowato komórki śródbłonka , które w zależności od fazy wypełnienia lub opróżnienia mogą się otwierać lub zmykać. Główną ich funkcją jest resorbcja ( wchłanianie) płynów tkankowych i tworzenie limfy.

Część II - przedkolektory

Stanowią pewnego rodzaju połączenie pomiędzy kapilarami a głównymi naczyniami limfatycznymi , którymi są kolektory. Dlatego też , z jednej strony potrafią resorbować płyn , z drugiej transportować go dalej.

Część III- kolektory, będące właściwymi naczyniami limfatycznymi transpotrującymi limfę. które dzielą się na:

-powierzchowne, drenujące tkankę podskórną i skórę

- głębokie, położone śródpowięziowo drenujące stawy , więzadła i mięsnie

- trzewne, położone w obszarze narządów wewnętrzych, przebiegają w sąsiedztwie tętnic narządowych, drenując dany narząd wewnętrzny.

Kolektory posiadają zastawki zapewniajace jednokierukowy przepływ i trójwarstwową budowę ściany. Odstęp pomiędzy kolejnymi zastawkami nazywa się limfangionem. Przeciętnie limfangion może wahać się od od 0,5 cm do nawet 10 cm w przypadku przewodu piersiowego. Kolektory powierzchowne i głębokie połączone są ze sobą naczyniami poprzecznymi , jednak w przeciwieństwie do układu żylnego przepływ płynu skierowany jest od głębokich do powierzchownych , co stanowi ważną wskazówkę do masażu bowiem działając na układ powierzchowny działamy podciśniewowo na układ głęboki. Limfangion zwany jest też “serduszkiem limfatycznym” bowiem pracuje podobnie jak serce które wzmaga swoją pracę w zależności od zwiększonego powrotu żylnego oraz stopnia rozciągnięcia ściany mięśniówki. Im większy stopień rozciągnięcia i powrót żylny tym aktywniejsza praca limfangionu.Limfangion reaguje także na aktualne zapotrzebowania organizmu dostosowując swoją aktywność do zaistniałej sytuacji. Praca limfanginu jest wolna i wynosi około 2/3 ml na min, lub też ok. 6-12 skurczów na min. w spoczynku. W czasie aktywizacji układu limfatycznego ok. 1 skurcz na 1-1,5 sekundy. Ma to ogromne znaczenie w szybkości wykonywania chwytów drenażowych , które powinny być właśnie w takim tempie wykonywane. Należy również pamiętać , że poprzez układ autonomiczny dochodzi do stymulacji skurczowej limfangionu i takie sytuacje jak stres, ciepło, zimno itp, również wpływają na motorykę naczyń limfatycznych. Limangion ma tylko określoną zdolność pompowania , jego wydolność jest ograniczona.

Część IV- pnie limfatyczne , które są największymi naczyniami limfatycznymi, transportujące chłonkę z narządów wewnętrznych , kończyn i odpowiednich kwadrantów tułowia. Do najważniejszych pni zaliczamy:

• pień lędźwiowy prawy i lewy

• pień jelitowy

• przewód piersiowy wraz ze zbiornikiem mleczu ( największy pień)

• pień szyjny

• pień podobojczykowy

• pień oskrzelowo- śródpiersiowy

• te trzy ostatnie łącząc się tworzą pień końcowy zwany przewodem chłonnym prawym

Głównym zbiornikiem ujściowym dla układu chłonnego są kąty żylne czyli połączenia żył, szyjnej wewnętrznej i podobojczykowej. Do kąta żylnego lewego poprzez przewód piersiowy prowadzona jest chłonka z ciała poniżej przepony oraz lewej górnej ćwiartki , pozostała część ( klatka piersiowa, prawa połowa głowy i szyi, kgp) spływa przewodem chłonnym prawym do kąta żylnego prawego.

Bardzo istotną część układu chłonnego stanowią węzły limfatyczne . Ich charektyrystykę można przedstawić następująco:

• liczba waha się od 600 do 700 sztuk

• większość zdrowych węzłów nie jest wyczuwalna palpacyjnie

• posiadają własne unerwienie i ukrwienie

• mają kształt ziarnowaty

• posiadają drogi doprowadzające( jest ich znacznie więcej co tłumaczy blisko 100 razy większy opór węzła niż opór naczyniowy) i odprowadzające

• otrzymują limfę z określonego obszaru, regionu więc ich nazwa często podobna jest do nazwy narządu lub okolicy ciała

• większa liczba węzłów regionalnych odprowadza chłonkę do większego węzła zwanego zbiorczym

• węzły są stacjami filtrującymi i obronnymi wzbogacąc limfę w limfocyty, ich powiększenie zawsze może stanowić informację o procesie zapalnym lub innej patologii w obszarze narządu, który ujściowo one zaopatrują

• rozmieszczone są one w gromadach tworzących grupy i wraz z naczyniami tworzą określone obszary ujściowe. Pomiędzy tymi obszarami znajdują się miejsca , które ubogie są w kolektory i te miejsca nazywane są działami wodnymi lub liniami wodnymi w pewien sposób rozdzielającymi obszary ujściowe. Należy pamiętać , że ubogość naczyń nie stanowi jakiejś wielkiej bariery w przepływie chłonki,ponieważ jak na początku było wspomniane wszędzie znajdują się kapilary limfatyczne stanowiące swoiste mosty oraz pojawiają się także pewnego rodzaju anastomozy międzykloektorowe.

• są swoistymi zbornikami wyrównawczo-resorbcyjnymi

Aby zrozumieć funkcje układu limfatycznego należy uzmysłowić sobie kilka praw fizycznych rządzących wymianą płynów. Prawa te stanowią o właściwej wymianie , która zachodzi w obszarze tzw mikrokrążenia , a więc pomiędzy kapilarami żylnymi,tetniczymi i limfatycznymi.

Dyfuzja - kapilara żylna łatwo przepuszcza substancje małocząsteczkowe oraz wodę , dzięki temu następuje wymiana pomiędzy tkanką a naczyniem . Substancje wędrują wzdłuż spadku stężenia w jedną i drugą stronę . Ciśnienie wody jakie panuje w naczyniu nazwywamy ciśnieniem hydrostatycznym lub ściankowym i w obszarze kapilar żył wynosi 15 mmHg a w obszarze tętnic 35 mmHg.

Osmoza - rodzaj dyfuzji odbywający się tylko w jedną stronę , ciśnienie wywierane przez takie molekuły nazywa się ciśnieniem osmotycznym , a więc ciśnieniem określonej substancji w roztworze wodnym. Duże molekuły ( białka) wskutek ucieczki małocząsteczkowych substancji wywierają także ciśnienie, które nazywane jest ciśnieniem onkotycznym. Jest ono stałe i wynosi około -25 mmHg w kapilarach żylnych i tętniczych.

Ultrafiltracja - w momencie, w którym ciśnienie mechaniczne jest większe od ciśnienia onkotycznego następuje proces zwany ultrafitracją ,innymi słowy naciskając tłokiem na zbiornik z filtrem , w którym jest woda i białka możemy dokanać przesiąkania wody przez fitr. Wówczas ciśnienie mechaniczne jest większe od “ssania wiążącego” białka , nazywamy je efektywnym ciśnieniem filtracyjnym. W kapilarach tętniczych ma ono wartość dodatnią- 8mmHg, dlatego przeważa filtacja czyli przenikanie substancji na zewnątrz naczynia.

Reabsorbcja- jest zjawiskiem dokładnie odwrotnym do filtracji. Płyn jest transportowany z przestrzeni pozanaczyniowej do naczyń, a ciśnienie takie nazywamy efektywnym ciśnieniem resorpcyjnym( ecr). Tę rolę resorbcyjną odgrywają kapilary żylne , w których efektywne ciśnienie filtracyjne jest niższe od resobcyjnego wynosi - 12mmHg . Zawsze w obszarze mikrokrązenia przeważa ecf co powoduje ,że więcej płynu jest na zewnątrz naczynia( w przestrzeni zewnątrzkomórkowej) , który następnie jest odtransportowywany drogą limfatyczną . Dotakowo należy zaznaczyć, iż większe molekuły białkowe nie mogą być resorbowane przez kapilary żylne dlatego jest to główne zadanie kapilar limfatycznych. Stosunek ciśnień filtracyjnego i resorpcyjnego opisał Starling dlatego często używa się na opis tych zjawisk sforułowania teorii Starlinga.

Dyfuzja wymuszona lub aktywna- wystepuje w przypadku gdy dana subtancja( np: niektóre witaminy) wykorzystuje molekuły białkowe do przeniakania w miejsce o wyższym stężeniu.

Proces filtracji opisuje jescze jedno prawo zwane prawem Bernoullego, mówiące, że suma ciśnienia ściankowego i prędkości przepływu musi być wartością stałą.Mianowicie okazuje się, że gdy prędkość przepływu w naczyniu zwiększa się to maleje ciśnienie hydrostatyczne jakie wuwołuje ciecz a więc ciśnienie ściankowe i odwrotnie. Jeśli natomiast ciśnienie ściankowe wzrasta to wzrasta filtracja czyli przechodzenie płynu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej. To tłumaczy unikanie zwiększania przekrwienia u osób z obrzękami( np.: poprzez klasyczny masaż , naświetlania, ciepłe kapiele, borowinoterapię itp) bowiem zmniejsza się wówczas prędkość przepływu a co za tym idzie zwiększa się ciśnienie ściankowe i nastepuje większa filtracja.

Sieć mikrokrążenia jest gęstsza w miejscach ,gdzie występuje większe zapotrzebowanie na tlen, w więc w mózgu , mieśniach , wątrobie , nerkach. O wymianie nie decydują tylko wymienione prawa ale także stan czynnościowy naczyń przedwłośniczkowych. W systuacji, gdzie następuje skurcz przedwłośniczkowy uniemożliwiajcy doprowadzenie krwi organizm radzi sobie poprzez uruchomienie dodatkowych zespoleń tętniczo - żylnych zwanych anastomozami.

Posumowując:

W obszarze kapilar tętnicych =35( ciśnienie hydrostatyczne)-25(ciśnienie onkotyczne)-2( cisnieniemiędzykomórkowe) co daje =+8 a więc wystepuje filtracja

W obszarze kapilar żylnych=15-25-2 = - 12 a więc wystepuje resorpcja

Równowaga Starlinga w pewien sposób można powiedzieć , że nie jest zachowana ponieważ w obszarze krążenia żylno-tętniczego przeważa filtracja. Około 90% masy płynnej jaka ulega wymiane resorbuje układ żylny , pozostałe 10% przejmuje układ limfatyczny , który pomaga układowi żylnemu. Całosć wymiennego płynu określamy ultrafiltratem brutto a te 10% resorbowane przez układ limfatyczny ultrafiltratem netto.

W związku z tym układ limfatyczny poddany jest dwojakiego rodzaju obciążeniom:

• fakultatywnemu , które oznacza, że odprowadzony jest ultrafitrat( małocząsteczkowe substancje), dzieje się to wspólnie z układem żylnym

• obligatoryjnemu, które oznacza , że odprowadzane są substancje wielkocząsteczkowe( białka, erytrocyty, pył, komórki nowotworowe), dzieje się to tylko poprzez układ limfatyczny.

Jak już wcześniej wspominiano białka są tymi substancjami , które stanowią znaczną część składu limfy bowiem tylko limfa może je odprowadzić. Limfa zwana chłonką jest płynem śródmiąższowym. Skład limfy jest nieco zróżnicowany w zależności od tkanek w obrębie których powstaje, oraz czy jest limfą przedwęzłową czyli doprowadzającą czy też zawęzłową , czyli odprowadzająca. Zawiera wodę , witaminy , białka , tłuscze, komórki obce np: pył, komórki nowotworowe w przypadku choroby, komórki żerne, erytrocyty. Limfa powstaje w wyniku ultrafiltracji i stanowi około 2 litrów z około 18 litrów płynów ulegających wchłanianiu zwrotnemu w układzie żylnym. Limfa w węzłach limfatycznych ulega swego rodzaju oczyszczeniu i wzbogaceniu w komórki odpornościowe. Limfa płynąca w naczyniach doprowadzających ma mniejszą liczbę limfocytów i zawiera komórki żerne , których nie ma już w limfie tzw odprowadzającej.

Przepływ limfy może wzrosnąć nawet 20 krotnie , jednak gdy ciśnienie sciankowe spadnie do 0mmHg wówczas następuje zaburzenie przepływu limfy. Zaburzenie w tempie odprowadzania płynu śródmiąższowego w stosunku do jego wytwarzania w obszarze mikrokrążenia powodujące jego pozostawanie w przestrzeni tkankowej objawia się obrzękiem. Wyróżniamy w skrócie kilka rodzajów obrzęków:

• obrzęk z niwielką zawartością białek zwany przesiękiem lub transudatem najczęściej powstający w wyniku powstania zwiększonej ilości ultrafiltratu (woda z małocząsteczkowymi substancjami) w stosunku do możliwości transporowych układu limfatycznego. Wówczas ciśnienie ściankowe wzrasta a ciśnienie onkotyczne białek maleje i pomimo nieuszkodzenia zarówno naczyń limfatycznych jak i krwionośnych następuje obrzęk. Przykładami chorób są w tym zakresie są: niewydolność żylna, niewydolność prawokomorowa, w przypadku wzrostu ciśnienia ściankowego oraz chroby nowotworowe, niewydolności jelitowe, wątrobowe, nerkowe, w których dochodzi do spadku stężenia białek w krwi. Transudat może również bardzo czesto powstawać przy nadmiernym naświetlaniu , nasłonecznianiu, wysiłku a nawet masażu klasycznym wykonanym w sposób zbyt intensywny ponieważ silne przekrwienie może znacznie zwiększyć ciśnienie hydrostatyczne( ściankowe). W tych przypadkach terapia składać się będzie z :

terapii ułożeniowej ( pozycja pozioma zwiększa reabsorbcję do filitracji),bandażowania ,terapii odechowej , kinezyterapii, terapii uciskowej tzw pończochy. Bandażowania nie wykonamy w sytuacji niewyrownanej prawokomorowej niewydolności serca, bowiem zastoina obowdowa stanowi “ zawór bezpieczeństwa “ dla serca. Nie wykonujemy wówczas drenażu!!!!

• obrzęk z dużą zawartością molekół białkowych zwany wysiękiem lub eksudatem powstający w wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych ale przy zachowaniu prawidłowej struktury naczyń limfatycznych. Przykładami chorób będą tu choroby zapalne bakteryjne i abakteryjne, urazy , alergie. Za wyjątkiem urazów gdzie moze być przerwana ciągłosć skóry oraz zapaleniem bakeryjnym w fazie ostrej ( np:róza) możemy już wykonywać manualny drenaż limfatyvczny.

• obrzęk limfatyczny jego przyczyną jest niwydolność układu limfatycznego a te przyczyny mogą być wtórne lub pierwotne. W tym obrzęku naczynia krwionośne nie są uszkodzone. Niestety często występują obrzęki skojarzone z komponetami żylno -limfatycznymi. Niewydolnośc ta może mieć charakter dynamiczny lub inaczej wysokoobjętościowy , kiedy zdrowy układ limfatyczny jest obiciążony zbyt dużą objetością ultrafiltratu i nie nadąża z odprowadzeniem oraz niewydolność niskoobjętościowa lub zwana mechaniczną ,gdzie układ naczyń jest uszkodzony i w ten sposób tworzy się obrzęk.

Do przyczyn pierwotnych zaliczamy( dziś rzadziej stosowany podział ):

-niedorozwój naczyń limfatycznych

- brak wrodzony okreslonych naczyń

- zbyt duży ich przekrój

- zwłóknienia węzłów

Do wtórnych zaliczamy( znaczna większość obrzeków ma ten charakter):

-operacyjne uszkodzenie naczyń i węzłów, ich celowe usunięcia

- radioterapia

- purazowe

- nowotwory

• 
  stany zapalne węzłów, naczyń,, żył( bakteryjne i abakteryjne) tu sczególna postać- róża-, w czasie której nie wolno robić drenażu.

Wskazania do MDL:

• obrzęki limfatyczne

• pourazowe

• żylne

• akinetyczne

• lipidowe

• zapalne niebakteryjne( kolagenozy, rzs)

Przeciwwskazania bezwzględnedo MDL

• ostre zakrzepice naczyniwe

• ostre zapalenia bakteryjne i wirusowe

• niewydolność prawokomorowa ale i lewokomorowa niewyrównana

• nawroty nowotworowe i nowotwory agresywne( tu niektórzy autorzy podają jako względne)

Do względnych( najczęściej tylko dana okolica ciała) przeciwwskazań zaliczymy

• syndrom zatoki tętnicy szyjnej, znaczna nadczynność tarczycy, poważne zaburzenia rytmu serca

• ciąża, choroby ,których nie rozumiemy

W MDL wg dr. Asdonka występują 4 podstawowe chwyty drenujące oraz wiele tzw. chwytów specyficznych, zwłaszcza stosowane na blizny i tzw.obrzęki białkowe.

Podstawową zasadą drenażu limfatycznego jest zasada metodyczności, w której wyróżnia się:

1drenaż obszaru ujściowego

2 drenaż obszaru przyobrzękowego

3 drenaż obszaru obrzękowego

Zawsze zaczynamy od opracowania głównego ujścia , a więc okollicy kątów żylnych i węzłów szyjnych.

Częstym błedem jest również pomijanie drenażu głębokiego powierzchni brzucha a więc głownej arterii - zbiornika mleczu.

Chwyty tzw. klasyczne drenujące są wykonywane jak najwiekszą powierzchnią dłoni w rytmie pracy limfangionu( wolno), łagodne w formie odkszatałcajaco-przepychajacej. Jednak należy pamiętać ,że drenaż limfatyczny to także chwyty bardzo uciskowe , zwłaszcza wykonywane w obszarze obrzęków białkowych lub tychże blizn.

Przykład masażu przy mastektomii prawostronnej z obrzękiem wtórnym kgp:

1opracownie obszaru ujściowego: kąty żylne,węzły szyjne,węzły pachowe strony lewej, ćwiartka górna klatki piersiowej strony zdrowej wraz z węzłami przymostkowymi

2opracowanie obszaru przyobrzekowego:przednia i tylna ćwiartka strony chorej tułowia w stronę zdrową

3 obszar obrzękowy :ramię poprzez tylna stronę stawu ramiennego do kata żylnego , węzły kolicy łokciowej, przedramię w stronę węzłów okolicy łokciowej, węzły nadgarstka , dłoń.

Oceniając efekt terapii obrzęków możemy posłużyć się kilkoma obiektywnymi metodami. Najprostszą z nich i jednocześnie zapewniającą możliwość zastosowania także w gabinecie masażu będzie fotografowanie z przyłożeniem miary krawieckiej. Im więcej punktów topograficznych wybierzemy tym dokładniejszy pomiar wykonamy.Kolejną jest metoda wypornościowa , działająca w oparciu o prawo Archimedesa, którą nie zawsze możemy zastosować( rany), a także jest ona po prostu kosztowna. Tomografia komputerowa jest najdokładniejszym sposobem oceny efektów terapii, jednak z oczywistych względów ma ona zastosowanie jedynie kliniczne i to najczęściej w przypadkach programowych badań naukowych. Metoda pomiarów obwodów wg profesora Kuhnke opracowana i udowodniona poprzez badania tomograficzne została opracowana w Feldberg Klinik. Dzieli się na metodę relatywną , w której procentowo porównuje się objętości kończyn z obrzękiem w stosunku do kończyn bez obrzęku

Obrzęk = (część chora²/część zdrowa² - 1)x 100%

oraz metodę absolutną zwaną krązkową , do której używa się przyrządu opracowanego przez prof. Kuhnke. Ma ona zastosowanie w badaniach naukowych.

Niezmiernie ważnym elementem terapii obrzeków jest zastosowanie bandażowania, które pozwala utrzymać efekt drenażu oraz stanowi element drenażu uciskowego sczególnie efektywnego gdy wykonywane są ćwiczenia. Pamietać należy o spadku ciśnienia kompresji z kierunku dalszego do bliższego oraz o założeniach, że siła kompresji uzależniona jest od promienia obwodu uciskanej części i szerokości uciskającego elementu. Należy dożyć do tego aby kompresja dokonywana była na powierzchni zbliżonej do okrągłej oraz szerokimi bandażami, wówczas zapewniamy optymalne warunki równomiernego rozłożenia ciśnienia.Bandaż musi zapewniać możliwość funkcji danej części ciała. Kolejnym etapem jest zastosowanie materiałów kompresyjnych. Są one stosowane zarównow celach utrzymania efektu poleczniczego obrzeków ale i także jako szeroko rozumiana profilaktyka schorzeń układu żylno-limfatycznego. Na polskim rynku obserwujemy w ostatnich latach rozwój nowoczesnych form kompresji, a zastosowanie specjalistycznych materiałów dziś zapenia już duży komfort pacjentom ze względu na ich jakość. Na każdą częsć ciała możemy uzyskać materiał uciskowy o różnej klasie ucisku i różej metodzie tkania.Są produkty na miarę szyte i te są najbardziej polecane w przypadku poważniejszych zaburzeń oraz statandartowe produkty stosowane w nieznacznych niewydolnościach układu żylno-limfatycznego. Dokonując zakupu materiałów szytych na miarę należy dokonać dokładnego pomiaru danej części ciała wg określonej metodyki podawanej przez producenta. Są to bardzo dokładne pomiary.

Kolejność bandażowania

1 ponczocha

2 bandaż wąski do bandażowania paliczków

3 wata ( nie zawsze)

4 guma piankowa o różnym kształcie dla mobilizacji blizn oraz prawidłowego kszatłtowania powierzchni tak aby były one jak najbardzej owalne

5 bandaż nieelastyczny na brzuśce mięśni zakładany w naprzemiennych kierunkach

6 bandaż elastyczny na okolice ubogie w tkankę mięśniową oraz zawsze jako ostatnia warstwa przy obrzękach z dużą zawarością ultrafiltratu

Poniżej przykład bandażowania kd

Ilustracja 49: chwyt czerpakowy, kciuki pracują w tych samych kierunkach

Ilustracja 1: Feldberg Klinik .Pierwsza klinika limfologiczna w St. Blasien w Niemczech

Ilustracja 2: Układ limfatyczny.Atlas anatomii człowieka - Yokochi i inni

Ilustracja 47: Chwyt okrężnego głaskania. Zawsze występuje faza rozciągnięcia tkanek w kierunku przeciwnym do przepływu i faza przepchnięcia w kierunku przepływu limfy

Ilustracja 46: chwyt poprzeczny

Ilustracja 3: objaw stemera( ocena fałdu międzypaliczkowego) w niewydolności pierwotnej układu limfatycznego za Urlichem Herpertz

H Herpertzem

Ilustracja 48: chwyt spiralny, kciuki pracują w przeciwnych kierunkach

---