URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

Opis

Urazy rdzenia kręgowego mogą mieć różny zakres, od naderwania więza­deł, przez małe złamania wyrostków, kolczystych do całkowitego przerwania rdzenia kręgowego. Większość urazów kręgosłupa jest skutkiem wypadków komunikacyjnych, upadków z wysokości i urazów sportowych. Urazy krę­gosłupa szyjnego stanowią ponad połowę wszystkich urazów kręgosłupa. U pacjentów z istniejącym urazem kręgosłupa występuje wysokie ryzyko kolejnych urazów. Należy pamiętać, że urazy kręgów mogą przebiegać bez objawów ze strony rdzenia kręgowego, a nieprawidłowe unieruchomienie, nieostrożne ruchy lub manipulacje mogą spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego lub pogorszenie rokowania.

Wywiad

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego są częstym elementem urazów wie­lonarządowych. W postępowaniu z pacjentem po urazie wielonarządowym lekarz musi uwzględniać możliwość urazu kręgosłupa. Bardzo istotne jest ustalenie stanu neurologicznego pacjenta przed urazem. W określeniu zakresu uszkodzenia kręgosłupa i innych narządów pomocny jest opis mechanizmu urazu. Pacjent z porażeniem, lecz przytom­ny, powinien umieć zlokalizować uszkodzenie, ponieważ zaburzenia czucia występują poniżej tego miejsca.

Badanie fizykalne

Uwaga: U wielu pacjentów uraz kręgosłupa jest tylko jednym z licznych obrażeń. Dlatego też badanie fizykalne rozpoczyna się razem z oceną wstęp­ną i stabilizacją czynności życiowych (ABC resuscytacji) (patrz podroz­dział 4.1). Jeśli pacjent jest właściwie unieruchomiony, diagnostyka niepra­widłowości w obrębie kręgosłupa może być odłożona do czasu zapewnienia odpowiedniego krążenia i wentylacji.

Stan ogólny. W urazie wielonarządowym, po zapewnieniu prawidłowego unieruchomienia szyi, kręgosłup szyjny należy utrzymywać w pozycji neutralnej aż do czasu radiologicznego wykluczenia uszkodzenia krę­gów. U pacjentów nieprzytomnych objawy fizykalne wskazujące na uraz rdzenia szyjnego to: wiotka arefleksja, bezdech (uszkodzenie na poziomie C2-C3), oddech przeponowy (uszkodzenie na poziomie C4­-C5 lub poniżej), możliwość zgięcia, ale nie wyprostowania ramienia w łokciu, reakcja na ból tylko powyżej obojczyka, priapizm, hipotensja i bradykardia przy wykluczeniu hipowolemii.

Kręgosłup. Należy zbadać cały kręgosłup (od potylicy do kości krzyżowej). Ostrożnie obrócić pacjenta na bok; jedna osoba utrzymuje głowę i szyję w osi ciała, druga podtrzymuje tułów, trzecia - nogi, czwarta kieruje akcją i ewentualnie wysuwa deskę stabilizującą. Należy ocenić tkli­wość, bolesność, deformacje (uskoki kręgów), obrzęki, wybroczyny i napięcie mięśni. Dodatkowo na przedniej stronie szyi bada się prze­sunięcie tchawicy, tkliwość i krwiaki.

Badanie neurologiczne. Niezbędne jest badanie szczegółowe. Obejmuje ono siłę mięśniową, ubytki czucia, zaburzenia odruchów, a także napię­cie zwieracza odbytu i odruch opuszkowo-jamisty (mogą być jedynymi objawami wskazującymi na nieuszkodzenie odcinka krzyżowego i po­prawiającymi rokowanie). Brak odchyleń w badaniu neurologicznym nie wyklucza urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Badania diagnostyczne

Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego. Jest obowiązkowe. Wszystkim pacjen­tom z podejrzeniem urazu odcinka szyjnego należy wykonać poprzecz­ne zdjęcie radiologiczne kręgosłupa szyjnego obejmujące 7 kręgów szyjnych i Th1. Zdjęcie wykonuje się natychmiast po ustabilizowaniu czynności życiowych. RTG boczne kręgosłupa ujawnia tylko 80-90% uszkodzeń. Jeśli nie udaje się dobrze uwidocznić dolnych kręgów krę­gosłupa szyjnego, wskazane jest wykonanie zdjęcia w pozycji pływaka lub zdjęcie dodatkowe (tomogramy, TK). Rutynowo wykonuje się serię trzech zdjęć: przez otwarte usta, przednio-tylne i boczne. Radiogramy powinny być oceniane przez doświadczonego lekarza. Sprawdza się w nich: ustawienie i nachylenie trzonów kręgów i wyrostków kolczystych, zarys i integralność kości i chrząstek, tkanek miękkich i przestrzeni między wyrostkami kolczystymi. U chorych z długo trwającym bólem karku wskazane są radiogramy przy zgięciu i wyproście szyi nawet przy braku odchyleń neurologicznych i zmian we wcześniej wykonanych zdjęciach. Badania te są jednak niebezpieczne i powinny być wykony­wane pod bezpośrednim nadzorem doświadczonego lekarza. Tabela przedstawia kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilny uraz kręgosłupa szyjnego. W ostatnim czasie prowadzone są badania mające na celu ustalenie kryteriów wysokiego ryzyka, które pozwolą na bardziej­ wybiórcze stosowanie rentgenogramów kręgosłupa szyjnego. Ba­danie RTG kręgosłupa wymagane jest u wszystkich pacjentów z urazem wielonarządowym, po urazach z cechami uszkodzenia szyi (ból karku, objawy neurologiczne) oraz w przypadku, gdy dodatkowe czynniki mogą utrudniać ocenę urazu (uraz głowy, działanie alkoholu i narkoty­ków, bolesny uraz rozciągający).

TK lub MR. Stosuje się je, gdy urazu kręgosłupa nie da się wyklu­czyć zwykłym badaniem radiologicznym lub, gdy istnieje podejrzenie, że odłamek kości lub krążek międzykręgowy uciskają na rdzeń krę­gowy.

Kręgosłup piersiowo-lędźwiowy. Badanie radiologiczne przednio-tylne i boczne kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego jest uzasadnione przy po­dejrzeniu uszkodzenia tego odcinka (ból pleców, ubytki neurologiczne, rodzaj mechanizmu urazu). Liczba urazów ze złamaniami odcinka pier­siowego i lędźwiowego stale wzrasta. W przeciwieństwie do krwiaków odcinka szyjnego, w odcinku lędźwiowym krwiaki przykręgowe są dobrze widoczne na zdjęciu przednio-tylnym. Cały kręgosłup powinien być unieruchomiony aż do czasu zakończenia diagnostyki i ewentualne­go leczenia.

Kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilne złama­nie szyjnego odcinka kręgosłupa

Kompresja trzonu kręgu > 25%

Wytworzenie kata pomiędzy kręgami > 12%

Zachodzenie kręgu górnego na dolny > 25%

Łezkowate złamanie przednio-dolnego brzegu kręgu szyjnego przesunięcie części bocznych

C1 (złamanie Jeffersona) dwustronne złamanie łuków kręgowych

C2 (złamanie Hangmana) przestrzeń wypełniona tkanką łączna pomiędzy tylną częścią C2 a przednią zęba > 3 mm (złamanie zęba kręgu obrotowego)

Zespół całkowitego uszkodzenia rdzenia

W całkowitym uszkodzeniu rdzenia występuje utrata funkcji nerwowych poniżej poziomu uszkodzenia. Szansa na wyleczenie jest nieznaczna. Cał­kowite przerwanie rdzenia w odcinku piersiowym lub szyjnym powo­duje rozszerzenie naczyń, bradykardię i hipotensję (skutek przerwania ner­wów autonomicznych). Stan taki określa się jako wstrząs neurogenny lub rdzeniowy.

Niecałkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego

W przypadku niecałkowitego przerwania rdzenia kręgowego pacjent zacho­wuje niektóre funkcje neurologiczne. Badanie powinno być bardzo dokład­ne. Zachowanie funkcji motorycznych lub sensorycznych (funkcji odcinka krzyżowego) znacznie poprawia rokowanie. Poniżej przedstawiono przykła­dy niecałkowitego przerwania rdzenia:

• Zespół rdzenia środkowego, zwykle powodowany przez urazy wywołują­ce nadmierne wygięcie kręgosłupa; charakteryzuje się większym osłabie­niem motorycznym i utratą czucia w kończynach górnych niż w kończy­nach dolnych oraz dysfunkcją pęcherza moczowego.

• Zespół Browna-Sequarda spowodowany jest połowiczym uszkodzeniem rdzenia po urazie drążącym i objawia się porażeniem motorycznym oraz utratą czucia powierzchownego po stronie urazu a czucia bólu po stronie przeciwnej urazowi poniżej poziomu uszkodzenia.

• Zespół przedni rdzenia powodowany jest urazami zgięciowymi, kiedy odłamy kości lub krążek międzykręgowy uszkadzają rdzeń. Powoduje to całkowite porażenie motoryczne oraz utratę czucia bólu i temperatury poniżej poziomu uszkodzenia. Zachowane jest czucie dotyku i wibracji.

Leczenie

Szczególnie ważne jest zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylacji. U pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego może dojść do upośledzenia lub zatrzymania oddycha­nia. Do czasu wykluczenia złamania należy przyjąć, że złamanie występuje, jest niestabilne i grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Nakazuje to unie­ruchomienie kręgosłupa aż do przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej. Unieruchomienie to obowiązuje również w czasie transportu pacjenta do centrum urazowego. Do utrzymania prawidłowego ułożenia kręgosłupa może być konieczny wyciąg za czaszkę typu Gardnera-Wellsa. Zakłada go neurochirurg.

W niektórych tępych urazach rdzenia kręgowego skutki neurologicz­ne mogą być zmniejszone przez podanie glikokortykosteroidów. Obecnie zaleca się metyloprednizolon (Solu-medrol) w dawce 30 mg/kg m.c. w ciągu g godz. po urazie, a następnie ciągły wlew 5,4 mg/kg m.c./godz. przez 23 godz.

Przed decyzją o rozpoznaniu wstrząsu neurogennego (rdzeniowego) należy zawsze wykluczyć zagrażające życiu krwawienie jako przyczynę wstrząsu. W celu uzyskania ciśnienia skurczowego > 90 mmHg stosuje się terapię płynami. Jeśli pomimo wypełniania łożyska naczyniowego nie uzy­skuje się wzrostu ciśnienia tętniczego, można zastosować środki presyjne, takie jak dopamina. Zalecane jest także wczesne założenie sondy nosowo­-żołądkowej i cewnika Foleya, aby zapobiec rozstrzeni żołądka i pęcherza moczowego.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy pacjenci z urazem kręgosłupa i rdzenia kręgowego muszą być przy­jęci do szpitala w celu przeprowadzenia pełnej diagnostyki i leczenia. Jak najwcześniej powinni być objęci leczeniem specjalistycznym.

1

---