PYTANIA Z ZALICZENIA Z CHIRURGII Z MINIONYCH LAT - podobno powtarzają się

1. Nadciśnienie wrotne

• Przyczyny

1. Blok przedwątrobowy- 90% u dzieci z powodu zakrzepicy ż.pępowinowej

2. Blok wątrobowy - głównie marskość, ale także inne zmiany miąższowe wątroby

Podział czynnościowy:

I. - przedzatokowy - (pasożyty),głównie kraje afrykańskie, włóknistość wątroby rzadko(wrodzona)

II. - pozazatokowy - tj. blok odpływu z zatoki ( w wyniku rozrostu guzków regeneracyjnych w marskości) wzrost ciśnienia w zatoce - przeciek płynu z zatoki wątrobowej do komórki i przestrzeni międzykomórkowej- przeciek płynu przez torebkę wątroby (Glissona) - wodobrzusze

3. Blok nadwątrobowy - pierwotne zakrzepy żył wątrobowych, najczęściej jednak guzy,np. hepatoma ( zespół Budda - Chiariego)

• Postępowanie w krwotoku z żylaków przełyku

1. Endoskopowa skleroterapia lub zakładanie gumowych podwiązek (EBL-endoscopic band ligation)

2. Sonda Sengstakena - Blackmoora (80% skuteczności), balon żołądkowy 250 ml, przełykowy max 40 mmHg, obciążenie 500 g.

3. Wazopresyna (Remestyp) obniża ciśnienie w układzie wrotnym, także propranolol.

4. Operacyjne metody zatrzymania krwawienia

• zespolenia odbarczające (doraźne zespolenia wrotno - systemowe)

• podkłucie przezprzełykowe żylaków

• przecięcie i zeszycie wpustu(operacja Tannera)

• operacja Siugury (przecięcie przełyku, odnaczynienie żołądka, usunięcie śledziony)

• TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) =wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe z dostępu przez żyłę szyjną .

Zasadą TIPS jest wytworzenie szynowanego stentem kanału o Ø 8 -12 mm łączącego żyłę wątrobową i wewnątrzwątrobowy odcinek żyły wrotnej. TIPS stanowi skuteczną (93 - 100%) metodę obniżenia ciśnienia wrotnego.

• Rodzaj zespoleń odbarczających

= operacje zapobiegające krwotokom = zespolenia żylne wrotno-systemowe - obniżają ciśnienie w układzie wrotnym ale prowadzą (w różnym stopniu) do encefalopatii!

1. zespolenie porto-cavalne - najskuteczniejsze, w 95% zapobiega krwotokom ale:

- pogłębia zaburzenia czynności wątroby,

- zwiększa podatność na encefalopatię (odwrócenie przepływu krwi jest prawie całkowite),

- śmiertelność operacyjna 5 - 10 %,

- lecznicze zespolenie wrotno - systemowe nieznacznie przedłuża czas przeżycia w porównaniu z chorymi leczonymi zachowawczo,

- zespolenia żylne zaleca się chorym < 60 r.ż. z dobrą czynnością wątroby, którzy wcześniej nie krwawili.

2. Najlepsze wydaje się zespolenie Warrena (obwodowe, ż.śledzionowa z nerkową - bez splenectomii)
   - drenuje obwód żyły wrotnej a nie główny pień,

- jest mniej efektywne hemodynamicznie, daje mniejsze odwrócenie przepływu wrotnego, stąd mniejszy odsetek encefalopatii.

3. zespolenie Lintona (centralne, ż.śledzionowa z nerkową + splenectomia)

4. v.mesenterica + v.cava (H) - wstawka sztuczna → stąd często ulega wykrzepnieniu - ”Drapanas”

2. Collitis Ulcerosa

• Objawy kliniczne

• kurczowy ból brzucha,

• bolesne parcie na stolec (tenesmus),

• biegunka wodnista, z domieszką krwi, ropy, śluzu,

• krwawienie odbytnicze,

• gorączka,

• spadek masy ciała,

• częste oddawanie moczu,

• objawy z poza przewodu pokarmowego:
  - jak w ch.Leśniowskiego-Crohna
  - stwardniejące zapalenie dróg żółciowych
  - zapalenie osierdzia

• Powikłania

• niedrożność jelit,

• przedziurawienie przewodu pokarmowego,

• zmiany chorobowe w okolicy odbytu: ropnie, przetoki, szczeliny,

• brak kurczliwości odcinka jelita.

• megacolon toxicum

• krwawienie masywne

• Wskazania do leczenia chirurgicznego

Wskazania nagłe do zabiegu w colitis ulcerosa:

• colitis fulminans

• megacolon toxicum

• masywne krwawienie

• perforacja

Wskazania do leczenia chirurgicznego w trybie planowym:

• możliwość rozwoju raka

• leczenie powikłań septycznych

• opóźnienie wzrostu u dzieci (powinno być operowane przed okresem zaniku płytki wzrostowej)

• zagrożenie kalectwem

2a. Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Objawy kliniczne

• ból o charakterze stałym lub przemijającym - u 90% chorych

• biegunki, rzadko z domieszką krwi - 80% chorych

• utrata masy ciała o 10 - 20% występuje u 65% chorych

• gorączka

• obrzęki

• hipoproteinemia, utrata albumin - 24 mg/kg m.c./dzień, co stanowi ponad 15 - krotne zwiększenie wydzielanie białek do światła jelita w stosunku do stanu zdrowia

• upośledzone wchłanianie węglowodanów, białek, tłuszczów, witaminy B 12, niedobór witamin A, D, E, K

• przyśpieszony pasaż jelitowy,

• macalny guz w brzuchu

• przetoki, krwawienia

• ostra niedrożność mechaniczna jelita

• objawy nie związane z przewodem pokarmowym:

• ZZSK, wędrujące zapalenie stawów

• rumień guzowaty (erythema nodosum)

• zgorzelinowe zapalenie skóry (pyodermia gangrenosum)

• zapalenie tęczówki

• Powikłania (jak w pyt. nr 2)

• zwężenia (na Białej chirurgii jedyne wskazanie do operacji typu ostrego ale to jest bzdura)

• Leczenie

Leczenie zachowawcze (z wyboru):

• głównym celem jest złagodzenie objawów choroby i jej powikłań

• farmakoterapia:
  - NSLPZ - sulfasalazyna, mesalazyna (Pentasa)
  (nowy lek w US - Colazal - mniejsze efekty uboczne)
  - sterydoterapia - prednizon,
  - leki immunosup. - azatiopryna, 6MP, metotrexat, CS, infiximab
  - antybiotyki: metronidazol, ciprofloxacina

Leczenie chirurgiczne:

• Tylko leczeniem powikłań: niedrożności, perforacji, masywnego krwotoku, przetok

• OGRANICZENIA: ryzyko nawrotu (50% w ciągu 5 lat)

• CEL: zachowanie jelita (plastyka zwężeń)

3. Cardiospasmus (achalazja wpustu, kurcz wpustu)- PODOBNO JEST ZAWSZE

• Obraz kliniczny

• najczęściej 30 - 60 r.ż, M>K

• dysfagia niestała, stała lub paradoksalna

• regurgitatio

• bóle lub uczucie ucisku za mostkiem

• ubytek masy ciała

• zachłystowe zapalenia płuc

• Diagnostyka

• typowy obraz rtg z kontrastem, manometria, nadwrażliwość na metacholinę (relaksacja wpustu), endoskopia, badanie mikroskopowe błony śluzowej

• różnicowanie:

• sclerodermia ( zwieracz dolny szeroko rozwarty, reflux, późno zbliznowacenie)

• rak przełyku

• Leczenie

1. Zachowawcze: I^o, krótki wywiad

• uregulowany tryb życia

• dieta

• leki uspakajające (relanium)

• spasmolityczne - nitraty (isosorbid), Cordafen (zmniejsza napięcie zwieracza dolnego przełyku)

• rozszerzanie zwężonego odcinka (gastrofiberoskop, rozszerzadła Starcka, balony) powikłaniem perforacja w 3%

2. Operacyjne: w II^o i III^o, gdy nieskuteczne leczenie zachowawcze:

• miotomia podwustowa Hellera + niekiedy dodatkowo zabieg antyrefluksowy (fundoplikacja Nissena); wyniki dobre w 80% , gorsze w zaawansowanych przypadkach

• wg Białej leczenie w każdym stadium dwuetapowe (zachowawcze, jak nieskuteczna to chirurgiczne)

4. Rak żołądka

• Definicja raka wczesnego

Rak wczesny (powierzchowny) żołądka to rak naciekający błonę śluzową i/lub podśluzową, niezależnie od stanu węzłów chłonnych i jest podzielony na dwa podtypy:

• śluzówkowy - dochodzi do blaszki właściwej błony śluzowej 0-4%,

• podśluzówkowy- nacieka błonę podśluzową 15-20%.

Klasyfikacja endoskopowa (makroskopowa) raka wczesnego żołądka:

• Typ I - wyniosły

• Typ II - powierzchowny

• uniesiony

• płaski

• zapadnięty

• Typ III - drążący

• Diagnostyka

Wczesny rak żołądka nie daje żadnych objawów przedmiotowych!!!

• endoskopia i pobranie wycinków do badania hist-pat.,

• badanie żołądka techniką dwukontrastową,

• badanie stolca na obecność krwi utajonej,

• tomografia komputerowa ocena odległych przerzutów, naciekania otoczenia i przerzutów do węzłów chłonnych,

• endoskopowa USG z oceną miejscowego zaawansowania raka. EUS jest uważana za najdokładniejszą metodę obrazowania, pozwalającą ustalić głębokość naciekaniu nowotworowego, stan węzłów chłonnych i okolicznych narządów.

• Leczenie chirurgiczne

Jedyną skuteczną metodą leczenia raka żołądka jest leczenie operacyjne w jak najwcześniejszej fazie choroby.

Typy operacji z intencją wyleczenia (zabieg radykalny):

• prawie całkowite wycięcie górnej części żołądka

wskazania - rak wpustu, dna i górnej 1/3 trzonu żołądka,

• całkowite wycięcie żołądka

wskazania - rak trzonu żołądka

• prawie całkowite wycięcie dolnej części żołądka

wskazania - rak okolicy odźwiernikowej

• rozszerzone prawie całkowite lub całkowite wycięcie żołądka

wskazania - naciekanie sąsiednich struktur lub węzłów na poziomie pnia trzewnego

Wykonujemy następujące rodzaje zespolenia:

• po subtotalnym wycięciu żołądka zespoleniem sposobem Rydygiera lub Hoffmeister - Finsterer.

• po całkowitym wycięciu żołądka zespolenie sposobem Roux - en -Y lub wstawka jelitowa sposobem Henleya.

Śmiertelność pooperacyjna wynosi około 8%.

Elementami standardowej operacji radykalnej jest usunięcie w jednym bloku z żołądkiem sieci większej, sieci mniejszej i regionalnych węzłów chłonnych pierwszej i drugiej stacji - resekcja typu D2.

Druga stacja obejmuje węzły tętnicy wątrobowej wspólnej, pnia trzewnego, tętnicy żołądkowej lewej, wnęki śledziony, tętnicy śledzionowej, więzadła wątrobowo-dwunastniczego i żyły krezkowej górnej.

Operacyjne leczenie paliatywne:

• Zespolenie omijające ponad guzem :

• żołądkowo - jelitowe

• przełykowo - żołądkowe

• przełykowo - jelitowe

• Paliatywne wycięcie żołądka częściowe lub całkowite

• Intubacja endoskopowa

• Redukcja masy guza diatermią lub fotokoagulacja laserem Nd:YAG

5. Kamica żółciowa

• Etiologia

CZYNNIKI RYZYKA: kobiety, po czterdziestce, otyłe , po wielu ciążach, cukrzyca, choroby jelita krętego, chora które gwałtownie straciły na wadze, odżywianie pozajelitowe, estrogeny,

• Powikłania

• Cholecystitis calculosa (perforacja pęcherzyka z żółciowym zapaleniem otrzewnej, ropień pęcherzyka, wodniak pęcherzyka)

• Cholangitis calculosa

• Odleżyny → przetoki → wysoka niedrożność jelit (kamienie ewakuują się do 12-stnicy)

• Kamienie są najczęstsza przyczyną żółtaczki mechanicznej

• Ostre zapalenie trzustki

• Kamienie mogą być przyczyną krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego (hemobilia)

• Postępowanie chirurgiczne

1. CHOLECYSTEKTOMIA KLASYCZNA Z CHOLANGIOGRAFIĄ ŚRÓDOPERACYJNĄ

2. alternatywą jest CHOLECYSTEKTOMIA LAPAROSKOPOWA Z ERCP I EP

• W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zabieg operacyjny po przygotowaniu 12 - 24 godz

• Operować chorych z objawami

• Zabieg zapobiega powikłaniom kamicy

• Jeśli chory nie jest obarczony innymi chorobami to zalecamy leczenie operacyjne

• U chorych w podeszłym wieku, obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym - nie forsować leczenia operacyjnego

5a. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• Objawy

• BÓL:

• po posiłku lub budzi chorego ze snu,

• umiarkowany lub silny, początkowo zlokalizowany w nadbrzuszu,

• może promieniować do okolicy łopatkowej (rozszerzanie przez ciągłość procesu zapalenia na otrzewną),

• ból w prawym boku (podrażnienie przepony),

• ma charakter ciągły i może trwać przez parę dni (w kolce żółciowej ból przeważnie trwa od kilku min. do kilku godzin),

• nasila się przy ruchach, kaszlu lub kichaniu.

• BRAK APETYTU, NUDNOŚCI , WYMIOTY (w 60-70%) przynoszące ulgę

• Żółtaczka (czasami)

• bardzo wysokie gorączki (39 - 40ºC)

• Diagnostyka

Ustala się na podstawie obrazu klinicznego potwierdzonego badaniem ultrasonograficznym!

• Leczenie

• LECZENIE WSTĘPNE - w trakcie ostrych objawów chorobowych:

1. Dieta ścisła,

2. Płyny iv.

3. Leki p/bólowe i rozkurczające,

4. Antybiotykoterapia dożylna ( G+ i G- tlenowce i beztlenowce głównie E. coli, Klebsiella, Str. fecalic, Proteus , Enterobacter,

• CHOLECYSTEKTOMIA- leczenia definitywne ( wybór optymalnego momentu wykonania ???) Zabiegiem z wyboru w OZPŻ cholecystektomia klasyczna

6. Ostre niedokrwienie kończyn

• Przyczyny

• Zator 45%

• zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków)

• zawał mięśnia sercowego

• wady zastawkowe

• zapalenie wsierdzia

• tętniak naczyń obwodowych

• zmiany miażdżycowe

• zmiany nowotworowe

• Zakrzep 35%

• Uraz 17%

• Objawy

• nagły, silny ból kończyny

• zblednięcie i ochłodzenie kończyny

• brak tętna poniżej zatoru

• zaburzenia czucia powierzchniowego

• osłabienie mięśni - brak ruchów czynnych

• obrzęk kończyny - brak ruchów biernych

• zgorzel wilgotna lub sucha kończyny

• Postępowanie

Bezpośrednio po rozpoznaniu ostrego niedokrwienia kończyny należy podać dożylnie heparynę ok. 1,5 mg/kg mc.

I i II stopień niedokrwienia:

• embolektomia, jeżeli wynik zabiegu jest dobry to dalsze leczenie p/zakrzepowe

III stopień niedokrwienia:

• embolektomia + fasciotomia, jeżeli brak efektu to amputacja

IV stopień niedokrwienia:

- amputacja kończyny

7. Rak jelita grubego

• Epidemiologia

Zapadalność:

Mężczyźni:

• rak okrężnicy 14,9/100 000

• rak odbytnicy 9,7/100 000

Kobiety:

• rak okrężnicy 6,9/100 000

• rak odbytnicy 5,7/100 000

Względne 5-letnie przeżycie: (średnie: 30%)

Mężczyźni:

• rak okrężnicy 18

• rak odbytnicy 11,6

Kobiety:

• rak okrężnicy 19,6

• rak odbytnicy 24,5

• Objawy w zależności od lokalizacji

Rak prawej połowy okrężnicy

1. Smoliste stolce

2. Niedokrwistość z niedoboru żelaza

3. Guz po prawej stronie jamy brzusznej

4. Późne objawy niedrożności

Rak lewej połowy okrężnicy

1. Zmiana charakteru wypróżnień (dużo śluzu, mało treści kałowej)

2. Stolec ze świeżą krwią

3. Bóle brzucha o charakterze skurczowym

4. Ołówkowate stolce

5. Parcie na stolec z daremnymi wypróżnieniami

6. Ostra mechaniczna niedrożność jelit

7. Wzdęcia, gwałtowne odchodzenie gazów

• Diagnostyka

• Badanie brzucha

• Badanie odbytnicy

• Badanie per rectum

• Rektosigmoidoskopia

• Usg endorektalne

• Kolonoskopia

• Biopsja zmiany

• Kontrola pozostałej części jelita (10-20% niewykrywana, głównie prawa strona)

• Częstsze powikłania, wyższy koszt

• Wlew kontrastowy

• Rtg jamy brzusznej

• Zwężenie okrężne (apple core)

• Zmiany polipowate o kształcie grzybowatym

• Zagłębienie u podstawy polipa

• Nieregularne zarysy polipa

• Guzy z kraterowatym rozpadem i uniesionymi brzegami

• Zmiany o wyglądzie płytkowym

• Badania laboratoryjne

• Hematokryt, zawartość hemoglobiny

• Wskaźniki czerwonokrwinkowe

• Antygen karcynoembrionalny (CEA)

• Enzymy wątrobowe

• Tomografia komputerowa

• Kryteria zajęcia węzłów

a) jakikolwiek > 1cm

b) pakiet co najmniej 3 mniejszych niż 1cm

c) węzeł dowolnej wielkości w krezce

• Ocena

a) naciekania sąsiednich narządów i ścian miednicy

b) przerzutów

• Leczenie chirurgiczne

• Celem leczenia jest

• całkowita eliminacja procesu chorobowego, tj. wyleczenie (o ile to możliwe)

• usunięcie zmiany nowotworowej będącej przyczyną krwawienia lub niedrożności

• złagodzenie dolegliwości.

• W celu wykluczenia zmian synchronicznych (występujących u 12-62% chorych) konieczne jest wykonanie pełnej kolonoskopii przed zabiegiem lub co najmniej badania radiologicznego metodą podwójnego kontrastu i sigmoideoskopii.

• Wskazane jest także badanie USG (lub CT) jamy brzusznej (w celu stwierdzenia przerzutów do wątroby), rtg klatki piersiowej, oraz ocena układu sercowo-naczyniowego i inne badania rutynowo stosowane w kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

1. Guz umiejscowiony w kątnicy lub wstępnicy (prawostronna hemikolektomia)

• wycięcie prawej połowy okrężnicy, zabieg obejmuje podwiązanie tętnicy krętniczo-okrężniczej, okrężniczej prawej, prawej gałęzi tętnicy okrężniczej środkowej

• usunięcie prawej połowy okrężnicy wraz z odcinkiem końcowym jelita krętego (8 cm).

• ciągłość przewodu odtwarza się poprzez połączenie (koniec do końca lub koniec do boku) jelita krętego z poprzecznicą.

2. Guz zlokalizowanych w pobliżu zagięcia wątrobowego poprzecznicy

• tzw. poszerzona hemikolektomia prawostronna: usunięcie kątnicy, wstępnicy, poprzecznicy

• możliwość przerzutów do węzłów chłonnych położonych wzdłuż naczyń okrężniczych środkowych.

3. Guz umiejscowiony w środkowej części poprzecznicy

• wycięcie poprzecznicy

• podwiązanie tętnicy okrężniczej środkowej

• zespolenie wstępnicy ze zstępnicą (może być utrudnione)

• w przypadku guzów położonych w pobliżu zagięcia wątrobowego bezpieczniejsze jest wykonanie poszerzonej prawej hemikolektomii, dla guzów położonych w pobliżu zagięcia śledzionowego - poszerzonej lewej hemikolektomii

4. Guz zlokalizowany w zstępnicy

• Wycięcie lewej połowy okrężnicy

• zabieg polega na :

• podwiązaniu tętnicy okrężniczej lewej (i esiczych gałęzi tętnicy krezkowej dolnej)

• zespoleniu poprzecznicy z esicą, lub górnym odcinkiem odbytnicy (przy zachowanej tętnicy odbytniczej górnej).

• Guz zlokalizowany w obrębie esicy

• Wycięcie esicy

• zabieg polega na:

• podwiązaniu tętnicy krezkowej dolnej (i żyły krezkowej dolnej na dolnym brzegu trzustki)

• zstępnicę zespala się z górnym odcinkiem odbytnicy

• Niektórzy autorzy zalecają w tych wypadkach wykonanie lewostronnej hemikolektomii, szczególnie przy nowotworach położonych w górnym odcinku esicy.

6. Prawie całkowite wycięcie okrężnicy (subtotalna kolektomia) - stosuje się w przypadkach:

• synchronicznych nowotworów jelita grubego

• raków metachronicznych po uprzednim częściowym usunięciu okrężnicy

• niedrożności mechanicznej okrężnicy lub gdy doszło do perforacji jelita (np. kątnicy)

• w FAP

• u niektórych chorych z HNPCC

7. Multivisceralne zabiegi operacyjne w raku okrężnicy

• Poszerzone zabiegi operacyjne stosuje się w przypadkach wystąpienia miejscowo zaawansowanych postaci raka (ok. 5 %) naciekających sąsiednie narządy:

• jelito cienkie

• macicę

• jajniki

• pęcherz moczowy

• żołądek

• śledzionę

• trzustkę

• nadnercza, nerki i moczowód.

7a. Rak odbytnicy.

• Objawy

• Górna część: jak lewa okrężnica

• Bańka odbytnicy: parcie na stolec z daremnymi wypróżnieniami, małe ilości śluzowo-krwistych stolców

• Kanał odbytu: bolesne defekacje, nietrzymanie stolca

• Diagnostyka

• ocena stopnia miejscowego zaawansowania nowotworu

• charakterystyka histologiczna

• lokalizacja w stosunku do zwieraczy i narządów sąsiednich

• płeć i budowa anatomiczna miednicy

• wydolność funkcjonalna zwieraczy (stopień kontroli wydalania stolca).

• Leczenie

1. Przednia i przednia niska resekcja odbytnicy wraz z usunięciem węzłów chłonnych regionalnych i mesorectum (lymphangiectomy and Total Mesorectal Excision - Lymph+TME)

2. Miejscowe usuniecie zmiany

a. miejscowe wycięcie (Local Excision)

• z klasycznego dostępu przezodbytniczego Parksa

• z zastosowaniem proktoskopu operacyjnego - metodą TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery)

• z dostępu pozaodbytniczego (Kraske)

• z dostępu przezzwieraczowego (Yorka Mansona).

b. napromienianie endokawitarne (ECR)

3. Brzuszno-kroczowe wycięcie odbytnicy (operacja sposobem Milesa)

4. Przedoperacyjne napromienianie guza i miednicy (pozwala na downstaging guza i sterylizację miednicy z komórek neo co daje radykalność onkologiczną zabiegu i szansę na zaoszczędzenie zwieraczy); ewentualnie chemioterapia pooperacyjna (5FU+leukoworyna+kampton tj. inhibitor topoizomerazy)

Obecnie w wiodących ośrodkach koloproktologicznych zabiegi Milesa nie przekraczają 10%. 90-95% to zabiegi z zaoszczędzeniem zwieraczy (SSS - sphincter saving surgery, SSP - sphincter saving procedures).

8. Przewlekłe zap. Trzustki

• Etiologia

• prawie zawsze jest związana z nadużywaniem alkoholu

• niekiedy wady wrodzone, prowadzące do upośledzenia drożności przewodu i przewlekłe zmiany zapalne w trzustce

• Diagnostyka

• rtg przeglądowe - zwapnienia w obrębie przewodów trzustkowych oraz obszar zmian zapalnych w sąsiedztwie narządu

• Postępowanie

Leczenie zachowawcze:

• stosowanie leków p/bólowych,

• korekcja czynności wewnątrzwydzielniczej,

• podawanie preparatów wyrównujących niedobory enzymów trzustkowych mogą zahamować wydzielanie trzustkowe (ujemne sprzężenie zwrotne)

• unikanie alkoholu i wyrównywanie zaburzeń odżywiania.

Leczenie chirurgiczne - zależy od zmian w przewodach trzustkowych ocenianych na podstawie ERCP (według białej leczymy tak tylko powikłania PZT)

1. operacja Puestowa (wirsungojejunostomia) - na znacznej długości otwiera się poszerzony przewód trzustkowy oraz znajdujące się obok drobne przewodziki i zapewnia odpływ soku przez wykonanie zespolenia z jelitem. Wykonuje się zespolenie bok do boku lub wgłabia się dystalny odcinek trzustki do izolowanej pętli jelita.

2. wycięcie obwodowej części trzustki - gdy niedrożne są obwodowe odcinki przewodu trzustkowego

3. operacja Duvala - w przypadku niedrożności przewodu trzustkowego w jego części proksymalnej wykonuje się resekcję ogona trzustki i wsteczny drenaż soku żołądkowego do izolowanej pętli jelita.

4. operacja Childa (pancreatodudenectomia) - wycięcie 95% trzustki; u chorych z bardzo nasilonymi bólami i zmianami włóknistymi w narządzie.

5. splanchnicectomia - wycięcie nerwów trzewnych w odcinku brzusznym lub piersiowym

6. operacja Whipple'a (pancreatoduodenectomia) - całkowite wycięcie trzustki i dwunastnicy z dystalną częścią żołądka i proksymalną częścią jelita czczego.

7. operacja Traverzo - wycięcie trzustki z dwunastnicą z zachowaniem odźwiernika

8. wirsungojejujostomia sposobem Cattela

9. pankreatocystogastrostomia Jurasza

10. pankreatocystojejunostomia Roux

8a. Ostre zapalenie trzustki

• Objawy

• W WYWIADZIE: obfity ciężkostrawny posiłek, nadużycie alkoholu, bóle kolkowe, żółtaczka mechaniczna

• BÓL BRZUCHA: ból w nadbrzuszu, często o dużym natężeniu, często promieniuje do pleców lub obu boków, (typowo najsilniejszy w nadbrzuszu), we wstępnym okresie choroby natężenie bólu szybko rośnie, lekki ból daje się częściowo złagodzić poprzez przyjęcie pozycji siedzącej lub w ułożeniu zwiniętym na boku.

• NUDNOŚCI I WYMIOTY: prawie w każdym przypadku, zwykle nie są obfite, zawierają głównie treść żołądkową lub XII-czą (nie kałową), zwykle nie przynoszą ulgi!!!

• DYSPROPORCJA MIĘDZY MIERNIE NASILONYMI OBJAWAMI MIEJSCOWYMI A CIĘŻKIM STANEM OGÓLNYM!!!

• Rozpoznanie

• Typowy obraz kliniczny

• Badania biochemiczne, podwyższona aktywność enzymów trzustkowych w surowicy

• Badania obrazowe, lub podczas laparotomii- typowe zmiany morfologiczne

• Leczenie

Postępowanie nieoperacyjne:

• Dieta ścisła,

• Odbarczenie żołądka - sonda nosowo-żołądkowa, H2-blokery, środki zobojętniające w celu profilaktyki ostrych owrzodzeń i krwawienia z żołądka lub XII-cy

• Postępowanie przeciwwstrząsowe: (nieszczelność mikrokrążenia, przesiękanie płynu do przestrzeni śródmiąższowej i tkanki podskórnej, spada przepływ przez trzustkę. We wczesnym etapie konieczne INTENSYWNE NAWODNIENIE),

• płyny iv. ( krystaloidy, Dextran), w ciągu pierwszych dni utrzymać dodatni bilans płynowy

• kontrola diurezy (godzinowej),

• kontrola ciśnienia tętniczego i tętna (co 1 h),

• kontrola OCŻ,

• lód (okład wysychający) na nadbrzusze,

• środki rozkurczowe (Spasmalgon, Buskolysin ),

• leczenie żywieniowe (TPN - Total Parenteral Nutrition - całkowite odżywianie pozajelitowe.

• TLENOTERAPIA I WENTYLACJA MECHANICZNA (ciężki zaburzenia oddechowe - ograniczenie podatności płuc - płyn w jamach opłucnowych, niedrożność jelit, wzdęcie brzucha, ból z odruchowym unieruchomieniem przepony, toczący się pod nią proces zapalny, - INTUBACJE I WENTYLACJA MECHANICZNA( PO2<60 mmHg, lub jeżeli częstość oddechów przekracza 30/min)

• PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA: przeciwdziałanie zakażeniu trzustki i konieczności operowania we wczesnym początku, Możliwość zakażenia tk. martwiczych u chorego z objawami zespołu ostrego brzucha jeżeli:

• gorączkuje dłużej niż tydzień od pierwszych objawów OZT,

• stwierdza się leukocytozę, trombocytopenię, kwasicę metaboliczną ,

• objawy niewydolności wielonarządowej,

• ERCP/ES (endoskopowa sfinkterotomia): stosować w celu pilnego odbarczenia zatkanego przewodu żółciowego wspólnego (ostre żółciopochodne zapalenie trzustki)(do 24 h)

Leczenie operacyjne:

• MARTWICA JAŁOWA: nie zaleca się wczesnej operacji tzn. przed upływem 4-go tygodnia,

• MARTWICA ZAKAŻONA: usunięcie tkanek martwiczych, w razie potwierdzenia zakażenia (obraz kliniczny, biopsja aspiracyjna zakażonej treści), po usunięciu tk. martwiczych należy zastosować:

1. laparostomia (technika „otwartego brzucha „) lub

2. zamknięty drenaż przepływowy

• ZBIORNIKI PŁYNOWE I PRZETOKI TRZUSTKOWE: w przeciwieństwie do torbieli rzekomej pozbawione ściany zbudowanej z tkanki ziarninowej lub włóknistej, powstają w następstwie pęknięcia przewodu trzustkowego lub jego dopływów. Czynnikiem predysponującym jest niedrożność bliższej części przewodu trzustkowego

• TORBIEL RZEKOMA: operuje się dojrzałe torbiele, może dojść do wytworzenia tętniaków rzekomych naczyń trzewnych - t. śledzionowa, t. żołądkowo-dwunastnicza.

• Powikłania (torbiele trzustki, podział, diagnostyka i leczenie)

• ZBIORNIKI OSTREJ FAZY:

• w pobliżu lub obrębie trzustki, zawierają enzymy trzustkowe

• często wchłaniają się samoistnie,

• może rozwinąć się torbiel rzekoma trzustki

• TORBIEL RZEKOMA TRZUSTKI:

• zbiornik płynu trzustkowego zostaje otoczony ścianą z tkanki ziarnisto-włóknistej;

• objawy - ból brzucha, guz w nadbrzuszu, objawy niedrożności p. pokarmowego lub dróg żółciowych (wymioty , żółtaczka), utrzymujące się duże stężenie amylazy lub objawy OZT,

• rozpoznanie: CT, USG

• leczenie: jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów to drenaż pod kontrolą USG lub CT, lub wycięcie

• ROPIEŃ TRZUSTKI :

1. Zakażona torbiel trzustki,

2. Zakażona martwica trzustki

Diagnostyka: przezskórna biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG lub CT ( badanie bakteriologiczne)

• PRZETOKA TRZUSTKOWA: przerwanie ciągłości p. trzustkowego,

• może być ograniczona przez torebkę trzustki

• może przebijać torebkę trzustki z gromadzeniem soku trzustkowego w przestrzeni zaotrzewnowej lub w jamie otrzewnej: może powstać wysięk opłucnowy pochodzenia trzustkowego

9. Krwawienia do światła p. pok.

• Objawy

• Ogólne:

• związane z hipowolemią

• Miejscowe:

• hematemesis

• melanemesis

• melaena

Górny odcinek:

• do wysokości więzadła Treitza

• duża dynamika objawów

• wymagają szybkiej interwencji

Dolny odcinek:

• poniżej więzadła Treitza

• mniejsza dynamika objawów

• krwawienie przez odbyt samą krwią - krwią pokrywającą powierzchnię stolca lub krwią zmieszaną ze stolcem

• wymioty nie występują

• Przyczyny

Przyczyny krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego:

1. choroba wrzodowa 50 - 75 %

2. nieżyt krwotoczny 10-20%

3. żylaki przełyku 3 - 10 %

4. zapalenie przełyku 5 - 8 %

5. zesp.Mallory-Weissa 3- 7%

6. rak żołądka 2 - 5 %

7. inne O - 2 %

Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego:

1. Żylaki odbytu 45-60%

2. Rak 10-15%

3. Proctocolitis 8-15%

4. Polipy 5-10%

5. Uchyłki 5%

6. Urazy 2%

7. Inne 2-5%

• Postępowanie

Wstępne postępowanie

1).Wywiad:

objawy ostrego krwawienia, objawy choroby, przyjmowane leki, choroby współistniejące, obecność objawów brzusznych

2). Natychmiastowe czynności

• zabiegi ABC

• monitorowanie CTK i tętna

• pobranie krwi do badań, do oznaczenia grupy krwi

• dostęp do żyły obwodowej i przetaczanie płynów

• ponowne badanie fizykalne

Krwawienia z gopp - leczenie zachowawcze polega na:

• natychmiastowej hospitalizacji,

• resuscytacji wodno-elektrolitowej,

• monitorowaniu RR i tętna co 1 godzinę,

• monitorowanie diurezy godzinowej

• ocena krążenia i oddychania

• ocenie gazometrycznej,

• oznaczeniu grupy krwi, morfologii i czasu protrombinowego

• przetaczaniu KKCz i FFP,

• podawaniu H2 blokerów i inhibitorów pompy protonowej,

• podawaniu preparatów zobojętniających i osłaniających błonę śluzową

• założeniu zgłębnika żołądkowego i chłodzeniu miejscowym,

• eradykacji Helicobacter pylori

Krwawienia z gopp - leczenie endoskopowe

• techniki injekcyjne;

• ostrzykiwanie lekami zwężającymi (adrenalina), uciskającymi (sól fizjologiczna) lub zarastającymi naczynia (polidokanol, alkohol),

• techniki kontaktowe;

• elektrokoagulacja i koagulacja cieplna,

• opaski gumowe i klipsy hemostatyczne, pętle endoskopowe, kleje tkankowe,

• techniki niekontaktowe;

• lasery (laser Nd-Yag, Argon),

• spryskiwanie miejscowe trombiną lub strumieniem plazmy argonowej,

Typowe zlecenia w l dobie :

• dieta O do czasu badania kontrolnego

• monitorowanie CTK i tętna co 1 godz.

• monitorowanie diurezy co 8 godz.

• sonda do żołądka w razie nudności

• kontrola morfologii przed upływem 24 godz.

• dobowa podaż płynów zgodnie z zapotrzebowaniem

• gdy wymagane - uzupełnienie krwi

• H2 blokery - 100-150mg 4xdziennie i.v. lub inhibitory pompy protonowej (Omeprazol 2 x 20mg iv)

• alkalia - początkowo 6 x 15ml p.o.

• gdy po badaniu kontrolnym stwierdzono infekcję Helicobacter pylori w teście ureazowym - eradykacja

Leczenie operacyjne

• wrzód dwunastnicy

- wagotomia pniowa (lub HSV) z pyloroplastyką i podkłuciem wrzodu, resekcja żołądka sposobem Bliroth II (duże wrzody, lub po wcześniejszych zabiegach)

• wrzód żołądka

- resekcja częściowa żołądka

- wycięcie lub podkłucie wrzodu + wagotomia pniowa z pyloroplastyką

• nieżyt krwotoczny

- całkowita resekcja żołądka

• nowotwór

- w miarę możliwości radykalna resekcja

10. Proktologia

• Fissura ani (szczelina odbytu) - postępowanie i leczenie

LECZENIE ZACHOWAWCZE - około 50% skuteczności:

• Zalecenia dietetyczne

• Nasiadówki

• Farmakologia (Duphalac, Menthoparafina)

• Leki p-zapalne

• Leki obniżające napięcie mm.zwieraczy - blokery kanału wapniowego(diltiazem), NTG, Botulinum Toxin,

LECZENIE CHIRURGICZNE

Dotyczy głównie szczelin przewlekłych i nawrotowych

Polega na wycięciu szczeliny i wykonani sphincterotomii (wewnętrznej w dnie rany wg Brodiego lub bocznej wg Eisenchamera)

• Fistula perianalis (przetoki okołoodbytnicze) - jw.

• Znalezienie i wycięcie otworu wewnętrznego przetoki

• Dokładne wycięcie kanału przetoki wraz z wszystkimi odgałęzieniami

• Określenie typu przetoki wg Parksa, co jest podstawą techniki operacyjnej: rozcięcie przetoki, wycięcie przetoki, wycięcie wraz z fragmentem zwieracza z następowym jego zeszyciem, metoda Hipokratesa, przesunięcia płatów (sliding flap repair, advencement flap)

• Zamknięcie rany operacyjnej ?

Klasyfikacja przetok okołoodbytniczych wg Parksa:

• Typ I - międzyzwieraczowe - między mięśniami wewnętrznym i zewnętrznym zwieraczem odbytu -- 45%

• Typ II - przezzwieraczowe - przetoka przechodzi przez zwieracze - 30%

• Typ III - nadzwieraczowe - kanał przetoki obejmuje zwieracz zewnętrzny przechodząc ponad nim - 20%

• Typ IV - pozazwieraczowe - zmierzają przez przestrzeń kulszowoodbytniczą do odbytnicy -5%.

• Varices haemorrhoidales (choroba hemoroidalna) - jw.

• Leczenie zachowawcze - I stopień GK

• dieta, likwidacja zaparć, czopki, maści, aktywność fizyczna, zmiana przyzwyczajeń higienicznych

• Leczenie instrumentalne - niechirurgiczne - II i III stopień GK, I stopień, gdy nieskuteczne leczenie zachowawcze

• fotokoagulacja, obliteracja injekcyjna - skleroterapia, metoda Barrona, cryochirurgia, DGHAL, Hemoron

• Leczenie chirurgiczne (wg Hancocka dotyczy 5% chorych) - IV st. GK - wycięcie guzków krwawniczych:

• metodą Milligan Morgan

• Fergussona

• Witeheada

• Liga Sure, Harmonic Scalpel

Klasyfikacja hemoroidów wewnętrznych:

• I stopień - guzki krwawnicze występują jedynie w kanale odbytu. Widoczne we wzierniku.

• II stopień - hemoroidy uwypuklają się na zewnątrz podczas parcia, samoistnie się chowają.

• III stopień - uwypuklają się podczas parcia i wymagają odprowadzenia ręcznego

• IV stopień - hemoroidy trwale wypadnięte, nieodprowadzalne.

11. Wrzód żołądka i XII-cy

• Etiopatogeneza

Czynniki ryzyka:

• zaburzenie równowagi między czynnikami agresji (leukotrieny, cytokiny, wolne rodniki tlenowe, enzymy lizosomalne, czynnik aktywujący płytki, gastryna, histamina, pobudzenie układu cholinergicznego) a czynnikami protekcji (bariera śluzówkowa, prawidłowe ukrwienie błony śluzowej, antyoksydanty, niektóre hormony przewodu pokarmowego),

• zakażenie Helicobacter pylori,

• niesterydowe leki przeciwzapalne - NLPZ,

• stres,

• palenie tytoniu,

• obciążenia rodzinne

• Powikłania

• przedziurawienia wrzodu ( ulcus ruptum, perforatio ulceris),

• krwotoki z wrzodu (ulcus sanguinans) nie dające się opanować zachowawczo,

• zwężenie odźwiernika ( stenosis pylori),

• penetracja wrzodu do trzustki (ulcus ad pancreas penetrans),

• niegojące się w ciągu 2-4miesiecy, rozległe wrzody żołądka

• owrzodzenia podejrzane o raka.

Są wskazaniami do leczenia chirurgicznego choroby wrzodowej!

• Wskazania do operacji (patrz wyżej!)

• Leczenie

Przygotowanie do zabiegu:

• Zgłębnik do żołądka,

• Przetaczanie płynów wieloelektrolitowych,

• Monitorowanie diurezy, cewnik do pęcherza moczowego,

• Podanie antybiotyków,

• Stosowania H2 blokerów lub inhibitorów pompy protonowej,

Leczenie operacyjne w przedziurawionym wrzodzie żołądka:

• częściową dolną resekcję żołądka z wagotomią pniową i zespoleniem Rydygiera;

• częściową górna resekcje żołądka zespolenie Rydygiera lub Billroth II;

• rzadko klinową resekcję żołądka;

• wyjątkowo proste zeszycie wrzodu z pokryciem tego miejsca płatem sieci.

Leczenie operacyjne w przedziurawionym wrzodzie dwunastnicy:

• Wykonanie pyloroplastyki z okrojeniem wrzodu i wagotomii pniowej,

• Wykonanie prostego zeszycia wrzodu i pokrycia go płatem sieci gdy chory jest we wstrząsie lub ma inne poważne obciążęnia (świeży zawał m. sercowego i in.)

12. Niedrożność niska

• Przyczyny

• niedrożność mechaniczna w dystalnym odcinku jelita grubego - neo, skręt esicy, uchyłki

• Objawy

• szybkie zatrzymanie wiatrów i stolca, mogą być wypróżnienia krwią (rak, wgłobienie), wzdęcie brzucha szybciej niż pojawią się nudności i wymioty treścią kałową (te zazwyczaj po 2 - 3 dobach)

• Diagnostyka

• per rectum - badalny rak

• ciśnienie tętnicze ↓

• tętno ↑

• RTG przeglądowe - rozdęcie pętli jelita dystalnie od przeszkody i jeden poziom płynów, niedrożność typu zamkniętej pętli (poziomy płynu i gazu w wyizolowanej pętli jelita cienkiego przy skręcie esicy)

• TK

• PRZECIWWSKAZANY KONTRAST DO JELITA!

13. Ca żołądka

• Epidemiologia

Zachorowalność na raka żołądka ma tendencję spadkową, związaną ze zmianami w technologii, przygotowywania i przechowywania żywności oraz zwiększeniu spożycia i dostępności przez cały rok świeżych owoców i warzyw.

Zachorowalność w Polsce w 1994 r. wynosiła:

• u mężczyzn na 35,1/100 000 - 8,8% nowotworów złośliwych

• u kobiet na 14,6/100 000 - 5,6% nowotworów złośliwych

Szczyt zachorowalności przypada około 60 r.ż

Umieralność wynosiła w 1994 r.:

• u mężczyzn 19,7/100 000 czyli 9,8% zgonów z powodu nowotworów złośliwych ( 2 przyczyna zgonów z powodu nowotworów złośliwych)

• u kobiet 7,0/100 000 czyli 7,2% zgonów z powodu nowotworów złośliwych (3 przyczyna zgonów z powodu nowotworów złośliwych)

• Etiopatogeneza

• czynniki genetyczne

• czynniki dietetyczne - duża zawartość nitrozoamin w pożywieniu.

• zakażenie Helicobacter pylori

• spożywanie stężonego alkoholu i palenie tytoniu

• zanikowe zapalnie żołądka z ogniskami metaplazji i dysplazji jelitowej

• polipy żołądka

• owrzodzenia w poresekcyjnym kikucie żołądka.

• Objawy

Objawy kliniczne występują w zaawansowanym raku żołądka!

• Ból brzucha o charakterze gniecenia, uczucia pełności lub ciężkości po jedzeniu

• U 1/3 utrata łaknienia i spadek masy ciała, niedobiałczenie

• U 1/3 wymioty, nudności zaburzenia wodno-elektrolitowe

• U1/4 krwawienia, rzadko masywne, anemia

• Macalny guz w nadbrzuszu

• Czas występowania objawów subiektywnych znacznie wyprzedza ustalenie ostatecznego rozpoznania (6-12miesiecy)

14. Objaw Courvisiera - definicja

= powiększony, niebolesny pęcherzyk u chorego z żółtaczką - objaw raka dróg żółciowych dystalnie od ujścia przewodu pęcherzykowego, raka brodawki Vatera, raka głowy trzustki.

15. Kamica żółciowa przewodowa

• Etiopatogeneza

Przyczyną najczęściej jest kamień a do zakażenia dochodzi najprawdopodobniej wtórnie wskutek zastoju (warunkiem jest przeszkoda w drogach żółciowych)

- na drodze krwionośnej

- na drodze wstępującej

W efekcie mogą powstać liczne ropnie wątroby → sepsa

• Objawy

• W wywiadzie często objawy kamicy

• Typowe objawy: triada Charcota (tylko w ostrym zapaleniu dróg żółciowych)

• kolka

• gorączka z dreszczami

• żółtaczka

• Przy burzliwych objawach (wstrząs septyczny) wskazanie do nagłego zabiegu operacyjnego → ES lub choledochotomia +choledochostomia (sposobem Kehra - dren „T”)

• Metody operacyjne

Od czasu wprowadzenia laparoskopii - opracowano laparoskopowe techniki kontroli przewodu żółciowego wspólnego - stąd obecnie istnieje możliwość jednoetapowego leczenia kamicy przewodowej metodą laparoskopową.

Sposoby postępowania przy podejrzeniu kamicy przewodowej

1.Cholecystectomia laparoskopowa z laparoskopową kontrolą dróg żółciowych

2.przedoperacyjne ERCP z ES a następnie:

• cholecystectomia laparoskopowa lub - cholecystektomia klasyczna z cholangiografią śródoperacyjną i kontrolą dróg żółciowych (PŻW)

• u chorych nie kwalifikujących się do zabiegu: ERCP + ES bez następowej cholecystectomii

Endoskopowa sfinkterotomia (ES) z usunięciem kamieni

• Jako leczenie I rzutu w objawowej kamicy przewodowej

• Skuteczność 95%

• Badanie trudne technicznie i p/wskazane gdy > niż 4 kamienie o Ø 1.5 cm

• Powikłania: OZT, krwawienie, perforacja

16. Przepukliny

• Rodzaje

PRZEPUKLINA = nieprawidłowe przemieszczenie się tkanek poza ich miejsce anatomicznego występowania przez wrota naturalne lub ubytek w powłokach (przepukliny brzuszne, przeponowe; kanału kręgowego).

• wrodzona : zazwyczaj do 1 rż. (brak zamknięcia wyrostka pochwowego otrzewnej - cechą jest obecność jądra w worku przepuklinowym)

• nabyta ( zazwyczaj wzrost ciśnienia w jamie brzusznej)

• pourazowa

• zewnętrzna i wewnętrzna

• ześlizgowa (zazwyczaj kątnica i pęcherz moczowy - jedna ze ścian jest j. grube lub ściana pęcherza)

• odprowadzalna i nieodprowadzalna

• uwięźnięta (niedrożność obturacyjna) i zadzierżgnięta (niedrożność striangulacyjna)

• Littre - Richter ( tzw. ścienna)

• „en W”

• Objaw uwięźnięcia

• Leczenie

17. Przepuklina rozworu przełykowego

• Definicja i rodzaje

• Objawy

1. Przepuklina wślizgowa 90%

• nasila się przy skłonach, w trakcie snu; przy ułożeniu na plecach

• dominują następujące objawy : zgaga; dyspepsja; bóle piekące za mostkiem; wymioty.

• Powikłania : zwrotne zaplenia przełyku, pozapalne zwężenia przełyku, przełyk Barreta

2. Przepuklina okoołoprzełykowa 10%

• Powikłania: krwawienia, uwięźnięcie, niedrożność

• Leczenie

Operacje naprawcze

• gastropexia anterior modo Boerema (umocowanie krzywizny mniejszej do tylnej powierzchni m.prostego brzucha)

• fundoplikacja Nissena (otoczenie przełyku żołądkiem w zakresie 360 st.)

• operacja Hilla (tzw. tylna gastropeksia - użycie więzadło łukowatego do fiksacji dystalnej części przełyku)

• operacja Belsey-Mark (otoczenie dolnego przełyku dnem żołądka w zakresie 270 st. przez lewostronną torakotomię))

18. Uchyłki przełyku

• Miejsce

• 70% uchyłek Zenkera - rzekomy
  (M:K 3:1, po 60 rż., nad m.pierścienno-gardłowym, na szyi częściej po stronie lewej)

• 21,5% uchyłki cz.środkowej przełyku (z pociągana, prawdziwe) najczęściej zmiany w węzłach (tbc, pylica), większość bezobjawowa

• 8,5% dolne nadprzeponowe (z wypychania, rzekome)

• Objawy

• zaburzenia połykania (dysfagia)

• uczucie ucisku

• bulgocące szmery na szyi

• zwracanie niestrawionych, cuchnących pokarmów (regurgitatio)

• bolesna uwypuklająca się masa na szyi podczas posiłku, ból i masa zanikają po uciśnięciu (uchyłek Zenkera)

• fetor ex ore

• nawracające zachłystowe zapalenie płuc

• Rozpoznanie

• Rtg przełyku z kontrastem

• ezofagoskopia

19. Perforacja wrzodu XII-cy

• Objawy

I okres nagłych ostrych objawów - 2 godz. - chemiczne podrażnienie otrzewnej sokiem żołądkowym

• nagły bardzo silny, przeszywajacy (kindżałowy) ból w nadbrzuszu, często promieniujący do lewego barku (objaw Khera),

• słabo nasilone nudności i wymioty,

• płytki oddech i chybkie, słabo wypełnione tętno,

• twarz szara lub sina, spocona, zimne kończyny,

• zniesienie stłumienia wątrobowego.

II okres czasowej pozornej poprawy - ok. 2-12 godzin

• zmniejszenie dolegliwości bólowych, które nasilają się tylko przy ruchach,

• ustąpienie wymiotów przy utrzymujących się nudnościach,

• płytki oddech, normalizacja tętna,

• deskowate napięcie powłok brzucha.

III okres postępującego zapalenia otrzewnej - po 12 godz.

• silny ból brzucha, najbardziej w nadbrzuszu,

• rozlane wzdęcie brzucha, bolesność uciskowa, wzmożone napięcie powłok i dodatni objaw Blumberga,

• nasilające się uporczywe wymioty,

• postępujące odwodnienie prowadzące do niewydolności krążenia i rozwoju wstrząsu hipowolemicznego, tętno jest przyspieszone,

• twarz Hipokratesa - blado-sina, ściągnięta z zapadniętymi policzkami, oczy zapadnięte, podkrążone.

• w badaniu przez odbytnicę obniżony i bolesny zachyłek miedniczny otrzewnej.

• Rozpoznanie

• typowy wywiad wrzodowy - w 10-15% przypadków to pierwszy objaw choroby wrzodowej,

• badanie przedmiotowe m.in. zniesienie stłumienia wątrobowego.

• przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej wykazuje obecność sierpu powietrza pod kopułami przepony. W przypadkach wątpliwych powtórzenie badania po 2godz.

• wzrost leukocytozy.

• Uwaga: w diagnostyce nie wolno wykonywać badania endoskopowego!

• Leczenie

Przygotowanie do zabiegu:

• Zgłębnik do żołądka,

• Przetaczanie płynów wieloelektrolitowych,

• Monitorowanie diurezy, cewnik do pęcherza moczowego,

• Podanie antybiotyków,

• Stosowania H2 blokerów lub inhibitorów pompy protonowej,

Leczenie operacyjne:

• Wykonanie pyloroplastyki z okrojeniem wrzodu i wagotomii pniowej,

• Wykonanie prostego zeszycia wrzodu i pokrycia go płatem sieci gdy chory jest we wstrząsie lub ma inne poważne obciążenia (świeży zawał m. sercowego i in.)

20. Polipy jelita grubego

• Objawy

• krwawienia z DOPP, ból brzucha, parcie na stolec z daremnymi wypróżnieniami ( polip w bańce odbytnicy),wypadanie polipa podczas defekacji

• Diagnostyka

• per rectum, RTG z kontrastem, rektosigmoideoskopia, kolonoskopia, hist-pat dla wykluczenia raka

• Leczenie

• endoskopowe usunięcie polipa, chirurgiczne usunięcie zmiany (resekcje miejscowa, gdy liczne lub podejrzane o neo to resekcja odcinkowa lub totalna okrężnicy i odbytnicy), można też usuwać przez rozszerzony odbyt chirurgicznie

21. Żylaki odbytu

• Objawy

• Bezbolesne krwawienia w trakcie i po defekacji

• Obrzęki i stany zapalne

• Świąd i pieczenie

• Ból zwykle towarzyszy uwięźnięciu guzków krwawniczych

• Diagnostyka

• Badanie kliniczne - podmiotowe i przedmiotowe

• Badanie proktologiczne (prawidłowo przeprowadzone)

• Kolonoskopia lub wlew w niektórych przypadkach (wątpliwości onkologiczne)

• Badania czynnościowe (manometria)

• Leczenie - patrz pyt. nr 10!

22. Ca głowy trzustki

• Objawy

• wczesne nie są charakterystyczne:

• bóle w nadbrzuszu,

• utrata masy ciała,

• bóle w okolicy pleców,

• stany depresyjne

• pierwszym objawem choroby może być pojawienie się zakrzepowego zapalenia żył (charakter wędrujący)

• często pierwszym objawem jest żółtaczka (bezbólowa)

• Diagnostyka

• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą USG lub CT. Pozwala na uzyskanie materiału do badania cytologicznego, bez ryzyka powikłań

• ERCP - pozwala na uwidocznienie małego nowotworu trzustki i uzyskanie zawartości przewodu trzustkowego do badania cytologicznego.

• Przezskórna przezwątrobowa cholangiografia - do oceny chorych z żółtaczką mechaniczną

• Oznaczanie markerów nowotworowych: CEA, CA19.9

• Leczenie

Decyzja o zabiegu operacyjnym podejmowana jest w oparciu o klasyfikację TNM:

• istotne jest czy nie nacieka pień trzewny, aortę, ż.główną (jeżeli nacieka - tylko leczenie paliatywne)

• przy żółtaczce - ominięcie przeszkody - pod kontrolą USG do przewodów wewnątrzwątroowych wkłada się dren i odprowadza żółć na zewnątrz.

Rak trzustki jest praktycznie niewrażliwy na chemio- i radioterapię!

Rodzaje operacji:

1. wycięcie trzustki i dwunastnicy - pankreatoduodenectomia (operacja Whipple'a - wycięcie głowy trzustki, dwunastnicy, obwodowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego, pęcherzyka żółciowego i dystalnej części żołądka. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się wykonując zespolenie żołądkowo-jelitowe oraz przewodowo-jelitowe i trzustkowo-jelitowe) stanowi standardowy zabieg operacyjny w leczeniu raka głowy trzustki, jeżeli zmiana nadaje się do resekcji.

2. wycięcie obwodowej części trzustki, zwykle z jednoczesnym wycięciem śledziony i usunięciem węzłów chłonnych wykonuje się w przypadku, gdy nowotwór jest zlokalizowany w środkowej części trzustki lub w ogonie narządu.

3. całkowite wycięcie trzustki - zabieg często wykonywany, gdyż guz często ma charakter wieloogniskowy - unika się możliwości wystąpienia przeciekania soku trzustkowego przez nieszczelne zespolenie.

4. zabiegi paliatywne (wykonywane najczęściej, gdyż najczęściej proces nowotworowy jest zbyt zaawansowany) - przywrócenie drożności dróg żółciowych, wykorzystując pęcherzyk żółciowy lub przewód żółciowy wspólny do zespolenia z przewodem pokarmowym

23. Zakrzepowe zapalenie żył głębokich

• Objawy

• Leczenie

• Odległe skutki

24. Stany przedrakowe przełyku.

1. leukoplakia

2. zespół Plummer-Wilsona (Peterson-Kelly) - zanik błony śluzowej jamy ustnej, gardła i żołądka z niedokrwistością niedobarwliwą i z dysfagią

3. blizna po oparzeniu chemicznym przełyku

4. przełyk Baretta

5. achalazja

25. Rak przełyku

• Objawy

• dysfagia (to najczęstsza przyczyna)

• odynophagia ( bóle za mostkiem)

• regurgitatio (zwracanie pokarmów)

• ślinotok

• osłabienie

• niedokrwistość

• spadek masy ciała

• chrypka

• krztuszenie się

• krwioplucie

• anemizacja

• Diagnostyka

• endoskopia z biopsją

• Rtg z kontrastem

• biopsja węzłów śródpiersia

• mediastinoskopia

• bronchoskopia

• tomografia komputerowa

• USG wątroby

• wywiad, badanie fizykalne, RTG z kontrastem, endoskopia z wycinkiem, ocena zaawansowania ( USG przezprzełykoew i TK w/w badania też), badanie markerów neo ( SCC - Ag, CEA)

• Leczenie

1. chirurgiczne

a/ radykalne (zasadnicza metoda leczenia w adenocarcinoma)

• wycięcie przełyku przez torakophrenolaparotomię wieloetapowe (wycięcie przełyku + gastrostomia+ przetoka ślinowa, później zabiegi odtwórcze przełyku z wykorzystaniem np. jelita grubego, rzadziej cienkiego) lub jednoetapowe z jednoczasowym odtworzeniem ciągłości przełyku (najpierw ocena nadbrzusza - meta, żołądek),

• splenectomia (gdy zajęte dno żołądka),

• pyloroplastyka

• zespolenie na szyi, (zespolenie powyżej 5 cm od guza)

b/ paliatywne (ewaporacja laserowa, intubacja przełyku (operacyjna i endoskopowa),

protezowanie)

2. radioterapia (1/3 górna i środkowa)

3. chemioterapia

4. inne metody paliatywne ( rurka Gurewicza, stenty samorozprężające, fotokoagulacja, krioterapia, gastrostomia odżywcza)26. Stany przedrakowe żołądka (blizna po resekcji żołądka, zanikowe zapalenie śluzówki żołądka, przewlekły wrzód

żołądka, polipy żołądka)

• dla typu rozlanego nie są dobrze poznane i tylko niektórzy odnoszą je do gniazd niskodojrzałych komórek kubkowych.

• dla typu jelitowego to:

• z dojrzałym fenotypem komórkowym:

• przewlekłe zapalenie

• hyperplazja regeneracyjna

• zanik błony śluzowej

• metaplazja jelitowa

• z niedojrzałym fenotypem komórkowym - dysplazja

• .gruczolakowa typ I

• .hyperplastyczna typ II

27. Rak pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.

• późno rozpoznawany - gdy już nieoperacyjny, bardzo źle rokuje

• pęcherzyk porcelanowy = większe ryzyko wystąpienia raka

• najczęściej rozpoznawany po usunięciu pęcherzyka żółciowego z innych przyczyn niż rak pęcherzyka oraz rozpoznawany śródoperacyjnie (gdy zmiana wydaje się być podejrzana).

• objawy raka pęcherzyka : ból stały w prawym podżebrzu, guz, anemia, chudnięcie,

• objawy raka dróg żółciowych : żółtaczka zaporowa, objaw Courvoisiera tylko gdy rak poniżej ujścia przewodu pęcherzykowego

• leczenie zazwyczaj po rozpoznaniu tylko paliatywne

28. Dysfagia i jej przyczyny.

Dysfagia - zaburzenia połykania obejmujące przełyk i wpust:

• zaburzenia czynnościowe przełyku (achalazja, kurcz wpustu),

• zmiany organiczne: blizny pooparzeniowe, nowotwory łagodne np.: mięśniak gładkokomórkowy - rzadko; rak przełyku - często.
  
  W raku przełyku - traktowana jako wczesny objaw, przy jego znacznym (co najmnjej ½ obwodu przełyku) miejscowym zaawansowaniu:

• skala dysfagii : 1 - okresowe zaburzenia pasażu terści stałej 2 - nie przechodzi pokarm staly 3 - nie przechodzi pokarm półpłynny 4 - nie przechodzi pokarm płynny i ślina

• dysfagia niestała - okresowe zatrzymanie pokarmu stałego, ustępuje po wypiciu dużej ilosci płynów

• dysfagia stała - stałe zatrzymanie pokarmów stałych

• dysfagia paradoksalna - łatwiej przechodzą pokarmy stałe niż płynne
  

29. Oparzenia przełyku i jego następstwa. Postępowanie i leczenie.

• Kwasy - zmiany najczęściej w żołądku (martwica koagulacyjna)

• Ługi - w przełyku (martwica rozpływna) Występuje martwica ściany z procesem zakrzepowym w naczyniach przełyku, zakażenie, przedziurawienie z zapaleniem śródpiersia.

• Objawy zależą od stopnia uszkodzenia:

• objawy toksyczne (wysoka gorączka, wstrząs)

• zaburzenia oddechowe (obrzęk języka, gardła)

• bolesne połykanie

• Wczesne postępowanie:

• Płukanie przełyku do 24 godzin od oparzenia

• Ocena endoskopowa już w 1-ej dobie

• Podział na 3 stopnie:

• I⁰ i II⁰ - leczenie zachowawcze

• Sonda, antybiotyk, żywienie pozajelitowe i przez sondę, ew. gastrostomia odżywcza gdy (utrudnione karmienie przez sondę), po 3 tyg. rtg z kontrastem obok sondy (gdy przechodzi - sonda do usunięcia)

• III⁰ - leczenie operacyjne

• wczesne usuniecie przełyku z przetoką ślinową i gastrostomią

30. Zespół Zollingera-Ellisona (gastrinoma) - objawy, badania pracowniane.

• gastrinoma jest rzadko występującym guzem z komórek APUD produkującym gastrynę (komórki D).

• często ma charakter złośliwy ale wolno wzrasta, guzy mogą być mnogie.

• lokalizacja:

• 75% w wyspach trzustkowch Langerhansa

• 15% żołądek, dwunastnica, jelito cienkie

Objawy:

Nadmierne wydzielanie kwasu żołądkowego:

• mnogie owrzodzenia dwunastnicy i jelita cienkiego,

• biegunka tłuszczowa (inaktywacja lipazy trzustkowej, precypitacja soli żółciowych, uszkodzenie śluzówki jelita cienkiego, przyspieszenie motoryki jelitowej),

• choroba refluksowa przełyku,

• krwawienia i perforacje wrzodów trawiennych,

• nawroty wrzodów po leczeniu zachowawczym lub chirurgicznym.

Diagnostyka:

• wysokie stężenie gastryny w surowicy (>1000pg/ml, prawidłowo 100pg/ml)

• dodatni test z sekretyną (wzrost stężenia gastryny >200pg/ml)

• wzrost BAO >15mmol/h (prawidłowo<5mmol/h)

• endoskopia wykazuje czynne owrzodzenie i pogrubienie fałdów żołądkowych z zalegającą treścią

• wzrost stężenia wapnia w surowicy - zespól MEA typ I

31. Rozpoznawanie i leczenie choroby wrzodowej dwunastnicy powikłanej zwężeniem odźwiernika.

Stanowi powikłanie ok. 5% przypadków wrzodów trawiennych kanału odźwiernika i dwunastnicy. Następstwem zwężenia jest utrudnienie opróżniania i zaleganie żołądkowe.

Objawy:

• obfite wymioty,

• wzdęcia brzucha,

• “stawianie się żołądka” wywołane falą perystaltyczną jego skurczy

• odgłos pluskania i przelewania się w nadbrzuszu,

• nasilające się odwodnienie, wyniszczenie i utratę masy ciała

Rozpoznanie:

• Znaczna ilość treści w żołądku po wprowadzeniu zgłębnika.

• Określenie stopnia zalegania żołądkowego w próbie obciążenia solą fizjologiczna - podanie przez zgłębnik żołądkowy 700ml soli fizjologicznej a następnie zamknąć zgłębnik. Po 30 min. odessanie zawartości żołądka. Uzyskanie objętości większej niż 350ml wskazuje na zwężenie odźwiernika

• Badanie endoskopowe - niemożność przejścia do dwunastnicy,

• Badanie radiologiczne z kontrastem.

Leczenie zachowawcze:

• Odbarczenie żołądka zgłębnikiem, odsysanie przez 2-5 dni,

• Uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych.

• Żywienie pozajelitowe

• Brak poprawy w zmniejszeniu zalegania na czczo i w próbie obciążenia z solą fizjologiczną świadczy o nieodwracalności choroby i jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego.

Leczenie chirurgiczne:

• Pyloroplastyka z wagotomią pniową,

• Częściowa resekcja żołądka z wagotomią pniową,

• Zespolenie żołądkowo-jelitowe.

32. Żółtaczka mechaniczna

• Przyczyny

• kamica przewodowa,

• rak głowy trzustki,

• rak brodawki Vatera,

• rak przewodów żółciowych,

• ucisk z zewnątrz,

• zmiany bliznowate zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,

• Objawy

• KAMICA: napady kolki żółciowej, świąd skóry, zmienne nasilenie objawów, gorączka i dreszcze, hepatomegalia, mocz ciemny, stolec jasny,

• RAK: osłabienie, niestrawność, chudnięcie, bezbólowa lub bóle tępe, głębokie, świąd skóry, nasilenie żółtaczki stale wzrasta, gorączka i dreszcze, objaw Courvoisiera, stolec jasny, mocz ciemny

• Rozpoznanie

• Wywiad (żółtaczka neopl. narasta bezbólowo)

• Badanie kliniczne (objaw Courvoisiera)

• Badanie laboratoryjne (bilirubina, AP, AlaT, AspaT, HBs, antyHCV)

• Ustalenie miejsca przeszkody:

• USG

• ERCP

• CT

• NMR

• przezskórna przezwątrobowa cholangiografia biopsja (proces zapalny? npl?)

• Leczenie.




2

---