Histeroskopia w ginekologii

Wykład 22.11.2006

Endoskopia w ginekologii:

1. laparoskopia: diagnostyczna lub operacyjna,

2. kolposkopia,

3. mikrokolpohisteroskopia,

4. histeroskopia: diagnostyczna lub operacyjna,

5. transwaginalna hydrolaparoskopia.

Endoskopia kanału szyjki i jamy macicy:

• mikrokolposkopia,

• cerwikoskopia,

• mikrokolpohisteroskopia (Hamou 1980): polega na szyjki i jej kanału lub jamy macicy nie tylko pod mniejszymi powiększeniami (20×), ale także pod powiększeniem 150× umożliwiającym uzyskanie in vivo mikroskopowego obrazu komórek nabłonka płaskiego i gruczołowego po ich odpowiednim wybarwieniu;

• histeroskopia diagnostyczna: umożliwia ocenę jamy macicy oraz kanału szyjki pod mniejszymi powiększeniami (obrazy panoramiczne) oraz przy zbliżeniach od powiększeniem maksymalnie 60×;

• histeroskopia kontaktowa,

• histeroskopia panoramiczna,

• mini-histeroskopia.

Histeroskopia diagnostyczna - rys historyczny:

• Desormeaux (1853): uwidocznienie wnętrza macicy endoskopem chirurgicznym,

• Pantaleoni (1869): pierwszy opis endoskopii macicy,

• Dawid (1907): konstrukcja endoskopu umożliwiającego punktowe oglądanie endometrium (histeroskopia kontaktowa),

• Rubin (1925): zastosowanie medium gazowego,

• Seymur (1927): zastosowanie medium płynnego,

• Schroeder (1934): sześciokątna optyka (obraz panoramiczny),

• Palmer (1942): miniaturyzacja optyki,

• Mohri (1970): endoskopia jajników,

• Lindemann (1971): przyssawka uszczelniająca i wprowadzenie histeroskopu powiększającego 50-100×.

Histeroskopia operacyjna - rys historyczny:

• Pantaleoni (1869): pierwsza histeroskopia diagnostyczna i operacyjna - kauteryzacja azotanem srebra polipa endometrium,

• Rubin (1925): koagulacja częściowa endometrium,

• Mikulicz-Radecki, Freund (1927): celowana biopsja endometrium,

• Schroeder (1934): sterylizacja przez kauteryzację ujścia macicznego jajowodu,

• Asherman (1950): sugestia przecinania zrostów wewnątrzmacicznych,

• Lindemann (1973): koagulacja ujścia domacicznego jajowodów,

• Hepp, Roll (1974): usunięcie IUD (wkładki wewnątrzmacicznej),

• Sugimori (1978): seria uwalniania zrostów w macicy,

• Neuwrith (1976): operacja mięśniaka podśluzówkowego - od tego momentu rozkwit histeroskopii operacyjnej,

• Cherwenak (1981): przecięcie przegrody macicy,

• Goldrath (1981): laser,

• De Cherney (1987): resekcja endometrium,

• Brundin (1987): ubezpłodnienie poprzez endoskopowe założenie korków do ujść macicznych jajowodów,

• Wurfel (1988): transwaginalny GIFT,

• Vancaille (1989): ablacja endometrium przy pomocy końcówki roll-ball (można stosować tylko wówczas, gdy nie ma atypii!),

• Kerin (1992): chirurgia jajowodu od wewnątrz - falloskopia i plastyka.

Pionierzy histeroskopii w Polsce: Stelmachów (1983), Pisarski (1992), ośrodek krakowski (1995).

Współcześnie histeroskopia zdominowana jest przez elektroresektoskopy o wysokiej częstotliwości, przy zastosowaniu mediów płynowych.

Elektroresekcja endometrium: gdy krwawienie z jamy macicy nie odpowiada na hormonoterapię lub są przeciwwskazania do hormonoterapii, także przy przeciwwskazaniach do rozległych operacji; warunek: brak atypii!

Tendencje współczesnej histeroskopii:

• ambulatoryjne wykonywanie procedur diagnostycznych oraz mniejszych zabiegów w znieczuleniu miejscowym lub nawet bez znieczulenia,

• histeroskopia operacyjna w ramach chirurgii ambulatoryjnej lub chirurgii jednego dnia,

• jednoczasowe łączenie procedur diagnostycznych i operacyjnych,

• redukcja możliwych powikłań:

• fluid overload syndome (zespół przewodnienia): stosowanie rozszerzających mediów fizjologicznych (0,9% NaCl) zmniejsza ryzyko lub niweluje to groźne powikłanie,

• krwawienie, krwotok: stosowanie metod bezkrwawych lub zmniejszających utratę krwi;

• nowe perspektywy zastosowań terapeutycznych i poszerzenie możliwości terapeutycznych, np. mięśniaki podśluzówkowe w II^o wg Wamsteckera lub w wybranych przypadkach śródścienne, rzadkie wady macicy, udrażnianie jajowodów.

Wskazania do histeroskopii diagnostycznej:

• wady macicy,

• poronienia nawykowe (tj. ≥ 3 poronień),

• niepłodność pierwotna i wtórna,

• resekcja mięśniaków podśluzówkowych (czasem także śródściennych),

• proste przerosty endometrium,

• udrażnianie jajowodów,

• usuwanie polipów endometrialnych,

• usuwanie ciał obcych,

• podejrzenie raka endometrium (sam rak jest przeciwwskazaniem!).

Kwalifikacja do histeroskopii diagnostycznej odbywa się na podstawie:

• wywiadu (nawykowe poronienia, nieprawidłowe krwawienia),

• odchyleń w badaniu usg (mięśniak podśluzówkowy, przerost endometrium),

• odchyleń w HSG (histerosalpingografii),

• podejrzenia patologii wewnątrzmacicznych podczas zabiegów wykonywanych na ślepo,

• procedur rutynowych (przed IVF, monitorowanie terapii tamoksyfenem, w przyszłości - monitorowanie HTZ).

Przerost endometrium:

• określenie używane tylko w ultrasonografii lub histeroskopii,

• dotyczy grubości i wyglądu makroskopowego endometrium,

• oparte o obiektywne i subiektywne kryteria oceny, które jednak nie zawsze znajdują swoje odzwierciedlenie w badaniu histologicznym.

Rozrost endometrium:

• określenie używane w nomenklaturze histologicznej,

• związane z układem i morfologią komórek nabłonka gruczołowego.

Podejrzenie rozrostu w usg przezpochwowym:

• okres premenopauzalny: grubość endometrium > 15 mm,

• okres pomenopauzalny: grubość endometrium > 5 mm.

Mięśniaki podśluzówkowe - klasyfikacja wg Wamstackera:

0^o	nie stwierdza się wpuklania mięśniaka w ścianę macicy (uszypułowany)
1^o	wpuklenie <50% objętości mięśniaka w ścianę macicy
2^o	wpuklenie >50% objętości mięśniaka w ścianę macicy

Zrosty wewnątrzmaciczne - zaawansowanie wg Wamstackera:

1^o	cienkie lub błoniaste, łatwo przesuwalne przez optykę, nie występują w okolicy ujść macicznych jajowodów
2^o	pojedynczy silny zrost w okolicy ujścia wewnętrznego szyjki macicy, niemożliwy do rozerwania przez histeroskop, nie występują w okolicy ujść macicznych jajowodów
3^o	liczne mocne zrosty z jednostronnym zamknięciem ujścia jajowodu
4^o	zlepienie ścian, oba ujścia jajowodu zajęte

Wskazania do histeroskopii operacyjnej:

• nieprawidłowe rozrosty endometrium, nie poddające się leczeniu hormonalnemu,

• mięśniaki podśluzówkowe (5-18,5% wszystkich mięśniaków),

• wady wrodzone macicy (przegrody),

• ciała obce w jamie macicy,

• zrosty wewnątrzmaciczne,

• plastyka ujść macicznych jajowodów i operacje plastyczne jajowodów,

• ubezpłodnienie (korki silikonowe do ujść macicznych jajowodów, koagulacja ujść macicznych),

• chorionoskopia (pobranie tkanki),

• histeroskopowy GIFT.

Przeciwwskazania do histeroskopii operacyjnej:

• bezwzględne: ostre stany zapalne w obrębie miednicy małej (endomyometritis, salpingitis, colpitis),

• względne: duże krwawienie, brak szyjki macicy.

Przeciwwskazania do histeroskopii diagnostycznej:

• objawowe infekcje narządu rodnego,

• ciąża,

• miesiączka,

• obfite krwawienia maciczne.

Przygotowanie pacjentki do zabiegu histeroskopii operacyjnej:

• badanie ginekologiczne,

• badania podstawowe (w tym OB i leukocytoza),

• biocenoza pochwy,

• kolposkopia i cytologia,

• ocena usg macicy,

• histeroskopia diagnostyczna,

• przygotowanie farmakologiczne (antyestrogeny, progestageny, analogi GnRH).

Przed przystąpieniem do operacji histeroskopowej należy ocenić:

• kanał szyjki,

• panoramicznie jamę macicy,

• dno macicy,

• ujścia jajowodów,

• ściany jamy macicy.

Histeroskopowe metody destrukcji endometrium:

• elektroresekcja,

• elektroablacja,

• ablacja laserem.

Zalety endometrektomii:

• wysoka skuteczność,

• niski koszt procedury,

• możliwość badania histopatologicznego endometrium (niekiedy atypowy przerost endometrium u kobiet z wcześniejszą negatywną biopsją).

Powikłania histeroskopii operacyjnej:

1. śródoperacyjne: przebicie macicy, rozdarcie szyjki, fluid overload syndome, perforacja narządów miednicy mniejszej, krwawienie / krwotok, oparzenie diatermią monopolarną, zator gazowy;

2. pooperacyjne wczesne: fluid overload syndrome, krwawienie, wstępująca infekcja,

3. pooperacyjne późne: zrosty wewnątrzmaciczne, niepłodność w następstwie wstępującej infekcji, hematometra po ablacji endometrium, ciąża po ablacji lub resekcji endometrium, pęknięcie macicy w trakcie ciąży, zaburzenia III okresu porodu (łożysko przyrośnięte, wrośnięte).

Objawy fluid overload syndrome:

• początkowo: spadek saturacji Hb, bradykardia, podwyższone RR,

• później: obrzęk płuc, spadek ciśnienia krwi, obrzęk mózgu, zapaść krążeniowa, zgon.

5

---