Szczecin, dnia…………...

Imię i Nazwisko studenta

………………………………………………..

Nr albumu

…………………………………………………...

Kierunek , tryb studiów

………………………………………………….

Rok studiów

………………………………………………….

Tel. kontaktowy

Sz. P. …………………………………………

Prodziekan ds. studentów Wydziału Nauk o Zdrowiu

PUM w Szczecinie

PODANIE

Uprzejmie, proszę o wyrażenie zgody na realizację praktyk zawodowych

…………………………………………………………………………………………………..

PRZEDMIOT

w miejscu zamieszkania. W/w praktykę pragnę realizować w……………………………..…..

……………………………………………………….…………………………….……………

Nazwa i adres placówki , tel.

….…………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

w terminie……………………………………., pod opieką mentora………………………..….

imię, nazwisko, telefon

…………………………………………………………………………………………………..

Dyrektorem Placówki jest……………………………………………………………………....

Praktykę pragnę odbywać w czasie roku akademickiego.

…………………………………………

Podpis studenta

Decyzja:

……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….

Szczecin, dnia…………………

Prodziekan WnoZ

Imię i Nazwisko studenta

………………………………………………..

Nr albumu

…………………………………………………...

Kierunek , tryb studiów

………………………………………………….

Rok studiów

………………………………………………….

Nazwa Placówki:

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Adres placówki, telefon kontaktowy

Dyrektor :

…………………………………………………………………………………………………

Tytuł naukowy, imię i nazwisko

…………………………………………………………………………………………………

Mentor:

…………………………………………………………………………………………………

Tytuł naukowy, imię i nazwisko, telefon kontaktowy

…………………………………………………………………………………………………

Termin realizacji praktyki:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pozostałe informacje:

…………………………………………………………………………………………………

Np.: Przedmiot, Nazwa oddziału, Dane oddziału , Kierownika Kliniki, telefon kontaktowy…….

…………………………………………………………………………………………………