ZAŁĄCZNIK NR 1
............................................. ...........................
(Pieczęć Szkoły) (data)
Łódzkie Centrum Doskonalenia Nauczycieli
i Kształcenia Praktycznego, 90 - 142 Łódź,
ul. Kopcińskiego 2
WOJEWÓDZKA KOMISJA
KONKURSU PRZEDMIOTOWEGO
z HISTORII
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
W WOJEWÓDZKIM KONKURSIE PRZEDMIOTOWYM
z HISTORII
LP. |
IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA (wpisać drukowanymi literami) |
KLASA |
IMIĘ I NAZWISKO NAUCZYCIELA PROWADZĄCEGO |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
8. |
|
|
|
9. |
|
|
|
10 |
|
|
|
11. |
|
|
|
12. |
|
|
|
13. |
|
|
|
14 |
|
|
|
15. |
|
|
|
16 |
|
|
|
17. |
|
|
|
18 |
|
|
|
19. |
|
|
|
… |
|
|
|
NAZWA SZKOŁY: ..........................................................................................................................
ADRES SZKOŁY: ...........................................................................................................................
TELEFON SZKOŁY: .......................................................................................................................
POWIAT: ........................................................................................................................................
SKŁAD SZKOLNEJ KOMISJI KONKURSOWEJ:
PRZEWODNICZĄCY: .............................................................................................................................
CZŁONKOWIE:
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
AKCEPTACJA DYREKTORA SZKOŁY
(podpis i pieczęć Dyrektora Szkoły)