ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK

Definicja

Śródmiąższowe zapalenie nerek jest to proces zapalny obejmujący tkankę śródmiąższową i cewki nerkowe, o etiologii nie zakaźnej albo spowodowany przez drobnoustroje. Może być procesem wtórnym do uszkodzenia kłębuszków nerkowych lub naczyń nerkowych.

Epidemiologia

Zachorowania występują w każdym wieku, ale częściej w podeszłym; Pierwotne ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jest w 15% przypadków przyczyną ostrej niewydolności nerek;

Pierwotne przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek w 5 - 10 % przypadków prowadzi do schyłkowej przewlekłej niewydolności nerek.

Klasyfikacja ŚZN

1) na podstawie przebiegu

a) ostre → pojawiające się nagle;

b) przewlekłe → utrzymujące się ≥ 3 miesiące.

2) na podstawie etiologii

Klasyfikacja ŚZN

I. pierwotne cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek

A. ostre cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek

1) ostre infekcyjne CŚZN lub towarzyszące uogólnionemu zakażeniu

a) bakteryjne - Legionella sp., Brucella sp.,Salmonella sp., Streptococcus sp.

b) wirusowe - EBV, CMV, wirus Hanta

c) inne - mykoplazmatyczne, pierwotniakoweM

2) ostre CŚZN wywołane przez leki

a) antybiotyki - np. ampicylina, metycylina, penicylina, wankomycyna, erytromycyna, cyprofloksacyna, tetracykliny, sulfonamidy;

b) NLPZ - fenylbutazon, ibuprofen, naproksen, indometacyna, piroksykam;

c) inne leki - diuretyki, cymetydyna,omeprazol, allopurynol, interferon, leki przeciwwirusowe

3) ostre idiopatyczne CŚZN - np. TINU

B. przewlekłe cewkowo - śródmiąższowe zapalenia nerek

1) przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek;

2) gruźlica nerek;

3) przewlekłe CŚZN wywołane przez leki - leki przeciwbólowe ( fenacetyna, paracetamol ), NLPZ, lit, cyklsporyna;

4) przewlekłe toksyczne CŚZN - ołów, kadm;

5) przewlekłe CŚZN spowodowane przez choroby metaboliczne - dna moczanowa, hiperkalcemia, hipokaliemia, szczawianica pierwotna, cystynoza

6) przewlekłe CŚZN spowodowane przez choroby immunologiczne - uczulenia, zespół Sjögrena, przewlekłe odrzucanie nerki przeszczepionej

7) przewlekłe CŚZN spowodowane przez choroby krwi - niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, choroba łańcuchów lekkich

II. wtórne cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek

A. CŚZN w przebiegu glomerulopatii

B. CŚZN w przebiegu chorób naczyń - nefropatia niedokrwienna

C. CŚZN spowodowane zaburzeniami budowy nerek

1) torbielowatość nerek

2) nefropatia zaporowa

3) nefropatia refluksowa

Ostre cewkowo - śródmiąższowe zapalenie nerek - obraz kliniczny

• tępy ból w okolicach lędźwiowych → 46%;

• skąpomocz < 500 ml/dobę → 25 - 41 %;

• nadciśnienie tętnicze → 20%;

• obrzęki → 15%;

• krwiomocz → 17 - 70 %;

• gorączka →46 - 85%;

• osutka plamisto - grudkowa → 25 - 46 %;

• ból stawów → 10 - 12 %;

• bolesność nerek na wstrząsanie lub bolesność

• nerek przy badaniu oburęcznym → 50 - 70 %

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

1. 1. Badanie ogólne moczu

● białkomocz - najczęściej niewielki (< 1g/d ) lub umiarkowany (~ 2g/d ), rzadko nerczycowy ( > 3.5 g/d)

● krwinkomocz - ( u 53 - 90 % chorych );

● leukocyturia - ( u 49 - 90 % chorych ) z eozynofilurią ( > 1% w osadzie moczu ) .

2. Badania krwi

● zwiększone stężenia w surowicy mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego;

● inne wskaźniki biochemiczne ONN - kwasica nieoddechowa, hiperkaliemia;

● eozynofilia w rozmazie krwi obwodowej u 39 - 80% chorych z ostrym polekowych CŚZN.

3. Badania obrazowe

● USG - nerki są powiększone lub prawidłowej wielkości, o zwiększonej echogeniczności warstwy korowej;

● Scyntygrafia - zwiększony wychwyt galu w tkance śródmiąższowej nerki.

4. Badanie morfologiczne

● W bioptacie nerki stwierdza się obrzęk i nacieki komórkowe, ogniskowe lub rozlane.

● Naciek składa się z limfocytów pomocniczych CD4+, monocytów, makrofagów, plazmocytów i neutrofilów.

● Cewki nerkowe mają poszerzone światło.

● Obraz kłębuszków i naczyń jest prawidłowy.

Leczenie CŚZN

1. niezwłoczne usunięcie przyczyny;

2. leczenie ONN;

3. Leki: glikokortykosteroidy

- zmiany umiarkowane → prednizon 1 mg/ kg/ dobę p.o.

- zmiany nasilone → metyloprednizon 0.5 g /dobę i.v. przez 3 dni, następnie prednizon 1 mg/ kg/

dobę p.o.

● W przypadkach opornych na powyższe leczenie można podjąć próbę leczenia cyklofosfamidem lub

mykofenolanem mofetilu.

Rzadkie postacie ostrego CŚZN

1. Idiopatyczne ostre CŚZN - 90 %;manifestuje się jako ONN o nieznanej przyczynie.

2. Zespół ostrego ostrego CŚZN z zapaleniem błony naczyniowej oka. Zapalenie błony naczyniowej oka poprzedza ostre CŚZN lub występuje kilka tygodni po nim. Kobiety chorują 3 x częściej.

Przewlekłe CŚZN

● Charakteryzuje się pierwotnym uszkodzeniem tkanki cewkowo - śródmiąższowej wskutek niedokrwienia lub agregacji substancji toksycznych, co wywołuje przewlekły proces zapalny. Przejawia się on jako włóknienie tkanki śródmiąższowej z towarzyszącym naciekiem komórkowym złożonym głównie z limfocytów. Obserwuje się zanik cewek, spłaszczenie komórek nabłonka cewek, pogrubienie błony podstawnej. Wtórnie dochodzi do włóknienia okołokłębuszkowego aż do stwardnienia kłębuszka, w małych naczyniach występuje zaś włóknienie i pogrubienie ścian, bez cech zapalenia.

Obraz kliniczny przewlekłego CŚZN

● przebieg długo bezobjawowy;

● objawy często lekceważone;

● postępująca niewydolność nerek

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

1. 1. badanie ogólne moczu

● zmniejszony ciężar właściwy moczu <1.020;

● białkomocz 1 - 2 g/dobę;

● leukocyturia o różnym nasileniu;

● wałeczki leukocytarne;

● krwinkomocz;

● niewielka glukozuria.

2. 2. Badania krwi badania krwi

● zwiększenie stężenia w surowicy mocznika, kreatyniny oraz kwasu moczowego;

● kwasica nieoddechowa;

● niedokrwistość;

● zaburzenia elektrolitowe - hipokalcemia, hipomagnezemia;

● badania toksykologiczne i oznaczenie leków.

3. 3. Badania obrazowe badania obrazowe

● USG - nerki o zmniejszonych wymiarach i zwiększonej echogeniczności, nierówny pozaciągany obrys nerek, blizny.

● TK - uwidacznia zwapnienia brodawek nerkowych.

4. badanie morfologiczne

- biopsję nerki wykonuje się rzadko, tylko w przypadku wątpliwości, co do rozpoznania, gdy stężenie kreatyniny < 265 µmol/l, a wymiar podłużny nerki > 9.5 cm.

Leczenie przewlekłego CŚZN

1) Usunięcie przyczyny przewlekłego CŚZN

a) zaprzestanie przyjmowania leków uszkadzających tkankę śródmiąższową;

b) przerwanie narażenia na toksyny;

c) skuteczne leczenie dny moczanowej, hipokaliemii, hiperkalcemii oraz innych zaburzeń metabolicznych.

2) Hamowanie progresji upośledzenia czynności nerek.

Powikłania przewlekłego CŚZN

● zakażenia układu moczowego;

● schyłkowa PNN wymagająca leczenia nerkozastępczego;

● powikłania PNN;

● nowotwory układu moczowego - wzrost ryzyka w nefropatii analgetycznej, bałkańskiej i spowodowanej przyjmowaniem ziół chińskich.

Nefropatia bałkańska

● endemiczna w dorzeczu Dunaju;

● predyspozycja genetyczna;

● mykotoksyny w pożywieniu;

● narażenie na ołów i kadm;

● niedobór mikroelementów.

Nefropatia po stosowaniu ziół chińskich

● stosowanie preparatów odchudzających z ziołami chińskimi zawierającymi kwas arystocholowy;

● mierny białkomocz, glukozuria, bez zmian w osadzie moczu;

● szybki postęp upośledzenia czynności nerek;

● postęp choroby częściowo hamują GKS.