Imię Nazwisko Lublin, dnia .................

Adres

Rok i kierunek studiów

Numer albumu

Szanowny Pan

Prof. dr hab. Władysław Januz

Dziekana ds. Studenckich i Dydaktyki

Wydziału Chemii UMCS

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na wpis warunkowy w semestrze zimowym/letnim roku akademickiego ......../........ z przedmiotu ......... (przedmiot) prowadzonego przez ...................

Jednocześnie pragnę nadmienić, iż pozostałe przedmioty zostały przeze mnie zaliczone w wyznaczonych terminach.

Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

Z poważaniem,

(imię i nazwisko)

(podpis wykładowcy)