WNIOSKI POKONTROLNE INSPEKTORA PRACY - MANDAT

	MANDAT KARNY SERIA Aa NUMER 0000000				Odcine k C- dla osoby ukaranej
		Na podstawie art. 95 § 1 i art. 96 § 1 Ustawy z 24 sierpnia 2001 r. - Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia (DzU nr 106, poz. 1148) nałożono mandat karny w wysokości: 1500 zł (słownie: tysiąc pięćset złotych)				miejsce na pieczęć organu nakładającego mandat
		kredytowany / gotówkowy / zaoczny - zaznaczyć właściwy MARIA STĘPIŃSKA c. ANTONIEGO (imię, nazwisko, imię ojca lub dane wskazujące sprawcę wykroczenia - osobę ukaraną mandatem karnym zaocznym) nr PESEL /... /... /... /... /... /... /... /... /... /... /... /.................................................... (nazwa i numer dokumentu, na podstawie którego ustalono tożsamość) ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. (adres zamieszkania) pouczony o prawie odmowy przyjęcia mandatu karnego przyjmuję mandat i potwierdzam jego odbiór oraz zgadzam się uiścić grzywnę w wyznaczonym terminie za popełnienie wykroczenia: z art. 282 § 1 pkt 1 w związku z art. 85 § 1 i 2 oraz art. 94 pkt 5 Ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (DzU 1998 nr 21, poz. 94 ze zm.) (opis i kwalifikacja prawna wykroczenia)
		nr służbowy / identyfikacyjny / ... / ... / ... / ... / ... / ................................ (podpis funkcjonariusza)	……………………… (data) ............................................... (czytelny podpis osoby ukaranej)	stempel dzienny ............................................. (opłata) (podpis)

portalPRZEDSZKOLNY.pl