Poznań, dnia .......................

Imię i Nazwisko ...................................................

Wydział ……………………………

Kierunek ………………………….

Studia licencjackie

Tryb.............................................

Semestr.......................................

Numer albumu.............................

Numer telefonu.................................................

Dziekan

Wydziału …………………………..

………………………………………

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przedłużenie studiów do dnia ........................................................, w związku z nieoddaniem pracy dyplomowej do dziekanatu w wyznaczonym terminie.

Z poważaniem

.............................................................

Opinia Promotora

...............................................................................................

...............................................................................................

Odpowiedź od 7 do 14 dni w Dziekanacie.

Decyzja :

1. Wyrażam zgodę. Termin oddania pracy dyplomowej ustalam do dnia .......................................................

1. Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie:

...............................

^{data, podpis Dziekana}

Potwierdzam odbiór kopii podania............................, data........................................