Zgłoszenie należy wypełnić czytelnie

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/ nazwisko i imię (drukowanymi literami) /

Dębica , dnia: ..................................

PESEL

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/ adres zamieszkania /

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/ adres przedsiębiorcy /

telefon:

Z G Ł O S Z E N I E

1. Nazwa firmy ...............................................................................................

2a Siedziba i adres zakładu głównego .............................................................................................

2b Adresy oddziałów lub innych miejsc wykonywania działalności gospodarczej

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3. Określenie przedmiotu działalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji Działalności PKD (Dz.U. nr 128 poz. 829 z 1997r.), dostępna również na stronie www.stat.gov.pl pod hasłem REGON

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4. Data rozpoczęcia działalności:

1. pierwotna: ..........................................................

b) po zmianach: .......................................................

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Podpis