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.............................. ^data

pieczęć zakładu

Dotyczy Pani/Pana .................................................................................................................

ur. ............................................. zam. .................................................................................

Diagnoza: ...............................................................................................................................

Rodzaj i przebieg leczenia (stosowane leki) ..........................................................................

................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Czasowa niezdolność do pracy: od ..................... do ......................

Rokowanie: ......................................................................................

Uwagi: ..............................................................................................

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podpis i pieczątka

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pieczęć zakładu

Dotyczy Pani/Pana .................................................................................................................

ur. ............................................. zam. .................................................................................

Diagnoza: ...............................................................................................................................

Rodzaj i przebieg leczenia (stosowane leki) ..........................................................................

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Czasowa niezdolność do pracy: od ..................... do ......................

Rokowanie: ......................................................................................

Uwagi: ..............................................................................................

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podpis i pieczątka