……………………………….. Kraków, …………………

(nazwisko i imię)

………………………………..

(kierunek studiów)

Jestem seminarzystą u …………………………………………………………

W ramach seminarium dyplomowego realizuję blok nr ……………………….

(tytuł bloku) ……………………………………………………………………

I dokonuję wyboru drugiego bloku nr …………………

(tytuł bloku) ……………………………………………………………………

……………………………………………

(podpis)